风郁汤治疗感染后咳嗽*

田洪义 张 红 王欣英 闫云霞 王翠峰

咳嗽是感冒最常见的症状之一,绝大多数的感冒患者伴有咳嗽症状。在临床中一部分感冒患者在急性期症状消失后,往往遗留有咳嗽症状反复难愈,且大部分患者的肺部影像学检查无明显器质性改变。临床上称之为感冒后咳嗽。该疾病在临床中多能自愈,但部分严重者咳嗽时间能持续8周左右,为患者带来严重的身心损害以及经济损失。引起感冒后咳嗽的常见呼吸道病毒主要包括鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等[1],其他原因导致的呼吸道感染,亦可导致此类咳嗽,目前统称感染后咳嗽[2],回顾性研究表明:成人感染后咳嗽的患病率差别很大,占慢性咳嗽病因的6%～10%,在流行病发生季节,如肺炎支原体与百日咳感染等,发生感染后咳嗽的几率甚至可以高达25%～50%[2]。尽管感染后咳嗽是临床常见病,但其发病机制、病原学等尚未达到明确的认识,对于感染后咳嗽的发病机制,相关研究资料也不是很详尽。目前临床治疗多予止咳、解痉平喘、抗组胺、抗炎等治疗,效果一般。从中医分析,目前对于感冒后咳嗽病因病机主要从六淫外邪侵袭,使肺失宣降,肺气上逆,常以风邪为先导,并兼夹寒、热、燥、湿、痰等;或因表邪入里伤肺之气阴,肝、脾、肾等脏腑失于常度,少阳枢机不利, 均可影响肺之宣肃;亦或素体本虚,邪气留恋不解,内外合邪,亦久咳不愈。笔者在临床诊治过程中,发现感染后咳嗽临床症状常表现有阵发性干咳或咳少量白色黏液痰、咽痒欲咳、甚呈挛急性咳嗽等,且无明显恶寒、体痛、头疼、四肢酸痛等明显外感表证,仅仅以肺宣发肃降出现了问题为主,结合以上理论,笔者提出感染后咳嗽以郁热在肺、肺气郁闭、肺失宣肃为主要表现,肺气郁闭为感染后咳嗽症结所在,结合肺主宣发肃降的生理特点,笔者提出了感染后咳嗽从郁论治的治疗思路,恢复肺的宣发肃降功能,从而达到治愈,应用风郁汤治疗感染后咳嗽,取得了满意疗效,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月—2020年6月青岛市黄岛区中医医院肺病科门诊收治的感染后咳嗽患者60例,随机数字表法分成治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男17例,女13例;年龄27～68岁,平均(41.52±9.21)岁;病程 14～24 d,平均(18.12±8.49)d。对照组中男 17例,女13例;年龄24～63岁,平均(41.45±9.18)岁;病程14～24 d,平均(19.01±6.21)d。2组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①符合西医《咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)》[4]诊断标准;②符合感染后咳嗽中医辨证属风邪犯肺者[5]:咳嗽气粗,咳痰黏白或黄,咽痛或咳声嘶哑,或有发热,微恶风寒,口微渴。舌尖红,苔薄白或黄,脉浮数。排除标准:①可引起咳嗽的其他疾病,如:肿瘤、支气管哮喘、胃食管反流、后鼻漏综合征等;②合并有严重心、脑、肝、肾系统疾病者;③哺乳期或妊娠期妇女;④长期吸烟者或戒烟未达1个月以上。

1.3 治疗方法治疗组应用自拟风郁汤:桔梗10 g,苦杏仁10 g,前胡10 g,枳壳10 g,橘红15 g,紫苏梗10 g,栀子10 g,淡豆豉15 g,薄荷3 g,荆芥6 g,蝉蜕12 g。水煎温服,每日1剂,分3次服,餐后半小时服用,疗程为2周。对照组:复方甲氧那明2粒,口服 每日3次,疗程为2周。治疗期间禁食辛辣、油腻、寒凉、刺激性食物,避免刺激性气味,忌烟酒。禁止使用其他影响本方案治疗的中西药。

1.4 观察指标及疗效判定标准咳嗽程度评价积分:采用中医症状记分法,根据《中医病证诊断疗效标准》[5]和《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》[6]进行评定:重度记为3分,咳嗽频繁剧烈不能平卧者,严重影响睡眠和工作;中度记为2分,阵发性咳嗽,对睡眠和工作影响较轻;轻度记为1分,咳嗽间歇发作,不影响睡眠和工作;无咳嗽记为0分。咽痒程度评价积分:重度记为3分,咽痒明显,一痒即咳。中度记为2分,咽痒一般,忍不住咳嗽;轻度记为1分,咽痒轻微,不引起咳嗽; 无咽痒记为0分。咳痰程度评价积分:重度记为3分,痰量较多、质黏;中度记为2 分,痰量稍多,较易咳出;轻度记为1分;痰少,尚易咳出;无痰记为0分。咳嗽生活质量测评:莱斯特咳嗽问卷(LCQ) 评分[7],包含咳嗽对生理、心理及社会影响3个方面的 19 个项目,应答有7个依次变化的等级,LCQ评分与咳嗽症状积分有很好的相关性,与咳嗽敏感性也有较好的相关性,对治疗的检测反应性良好,2组患者在治疗前及治疗后分别进行LCQ评分。临床疗效评价:根据尼莫地平积分法判定,临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:临床症状、体征明显改善、证候积分减少≥70%且<95%;有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%且<70%;无效:临床症状、体征无明显改善,证候积分减少不足30%。证候积分减少=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。总有效率= (临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。 不良反应评价:若出现不良反应,应详细记录不良反应的临床表现、异常检测指标、严重程度、清除方法及时间等,为客观地评价药物安全性提供依据。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组总有效率显著高于对照组,差异具有统计学意义,P<0.05。见表1。

2.2 中医证候评分治疗后,2组患者症状均改善,P<0.05,且治疗组改善程度明显优于对照组,P<0.05,见表2。

表2 2组患者各项中医证候评分比较 (分,

2.3 不良反应对照组有4例嗜睡,2例胸闷,不良反应发生率为20.0%;治疗组有1例恶心,1例头晕,不良反应发生率为 6.7%。2组对比差异无统计学意义 (χ2=2.308,P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较 (例,%)

3 讨论

感染后咳嗽是临床十分常见的一类疾病,常指呼吸道感染的情况控制以后,咳嗽仍迁延不愈、反复发作的疾病,患者多以咽痒、刺激性干咳为主要表现,痰不易咳出或咳少许白黏痰,血常规、肺CT等胸部检查均无异常。感染后咳嗽一般可持续3～8周,甚至更长时间。目前,对于感染后咳嗽,致病机制尚不明确,西医治疗疗效并不理想,不良反应较多,即使治愈也易复发[8]。目前中医研究对于感冒后咳嗽病因病机主要是从六淫外邪侵袭,使肺失宣降,肺气上逆,常以风邪为先导,并兼夹寒、热、燥、湿、痰等;或因表邪入里伤肺之气阴,肝、脾、肾等脏腑失于常度,少阳枢机不利, 均可影响肺之宣肃;亦或素体本虚,邪气留恋,内外合邪,亦久咳不愈。多归属外感咳嗽“久咳、风咳”范畴,临床症状常表现有阵发性干咳或咳少量白色黏液痰,咽痒欲咳,甚呈挛急性咳嗽等。早在《诸病源候论》[9]记:“一曰风咳,欲语因咳,言不得意”的论述,根据风性轻扬,风盛则挛急、风盛则痒理论,笔者在临床诊治过程中,发现感染后咳嗽主要表现为咳嗽、咽痒等,且无明显恶寒、体痛、头疼、四肢酸痛等明显外感寒热等表证,仅仅以肺的宣发肃降出现问题为主,结合以上理论,笔者提出感染后咳嗽以风邪恋肺,气道挛急,肺气不利为最关键的病理基础。郁热在肺、肺失宣肃为主要表现,“肺气郁闭”为感染后咳嗽症结所在。

对咽痒论述,《医碥》[10]称之为干咳,指出木火刑金而导致肺叶干皱产生咽痒,咽痒则发生咳嗽,此不必有痰,故名干咳。有学者在慢性咽炎、咽部不适的诱因时曾指出:“其所以干燥,由于津液不能濡养咽喉,津不润喉,喉咙干生燥,燥生风,风生痒,痒则酿成此病”[11]。《素问·五运行大论》载: “南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾。其在天为热,在地为火,在体为脉,在气为息,在脏为心”。心在五方中属南,五行中属火,其化热。故此“心”可指代为火热之邪。诸痛疮痒,皆属心火,干生燥,燥生火,火生痒,这是另一个由火热津枯而造成痒的途径。朱士纯[11]指出,风盛则痒、诸虚为痒,其只能说明痒症病因之一, 而“痒则不通” 阐明了痒症病理的症结所在。结合肺主皮毛,朝百脉。肺与皮毛均属上焦。感冒后咳嗽主要表现为咳嗽、咽痒等,无明显恶寒、体痛、头疼、四肢酸痛等外感表证表现,仅仅以肺自身的宣发肃降出现了问题,所以笔者认为感染后咳嗽以郁热在肺,肺气郁闭为主要表现。

从就诊患者比例来说,60例患者中,47例在就诊前已服用各类止咳药物,且多为清热解毒之品。对这些患者来说,无明显发热、恶寒等外感表证表现,或经治疗后目前已无明显外感表证表现,多表现为咽红痛、咳嗽、咽痒等。这时不需要大剂量的解表、清里药物,根据“治上焦如羽”的原则,只需少量疏卫开郁之轻剂,恢复肺气的宣发肃将即可。但往往患者自己购用大量清热解毒药物,自认需要“清热、消炎”,一味寒凉,导致该类疾病更是迁延难愈。对于该类疾病,温病大家赵绍琴先生[12]指出,早用寒凉郁遏其邪,寒性收引,津液遇寒则凝滞而不流,三焦气机不畅,从而影响肺气宣发肃降,邪无出路反致病不能除。类似于在冰屋里生火,外面寒冷,里面火热,温之不行,清之亦无效。即《素问·玄机原病式》所说:“人近火气者,热微则痒,热甚则痛,附近则灼而为伤,皆火之用也”。该类感染性咳嗽患者无论服温热或寒凉药,初服一、二之均有效,之后再无效果,类似前面所述冰屋生火一样,服温药外面寒冰融化,但会加重里面火热;服寒凉药减轻里面火热,但会加重冰屋之寒凉,这也是郁热在肺,肺气郁闭的表现,也是感染后咳嗽久治不愈的原因之一。

综上所述,感染后咳嗽以郁热在肺,肺气郁闭为主要病机,治疗当以宣郁为主、佐以清热,旨在恢复肺气正常的宣发肃降功能。对于该类疾病,温病大家赵绍琴先生[12]指出,当以舒解卫气为主,宣阳开郁,佐以清热,旨在恢复肺气自身的宣发肃降。宣郁清热,芳化湿遏,火郁则发之,切不可以过用辛温发汗解表,否则轻则伤津损液不利于病,重则导致疾病传变。治疗当以宣郁清热,以恢复肺的宣发肃降功能为主,如冰屋生火,此时清热、辛温解表都非所宜,在“门不能开”的情况下,可以稍微“开开窗、透透气”,使里面之气微微透发,邪去则卫阳之气达于体表,营卫通畅则汗出而愈。目前很多患者在疾病初期徒用寒凉药物,气机闭塞,热不得外越而必内逼,病反加重,从而导致感染后咳嗽的产生以及病久不愈。本着治疗当以宣郁中佐以清热的原则,治疗中应用质轻透之性的药物,“开窗透气”,避免大剂量解表药物“推墙倒屋”,从而保持气机通畅,以利于邪气外达。笔者在临床中创立的风郁汤治疗感染后咳嗽,取得满意疗效。自拟风郁汤来源于《临证指南医案·咳嗽》记载:“风郁咳不止,薄荷、前胡、杏仁、桔梗、橘红、桑白皮、连翘、枳壳”。在叶天士先生治疗该类咳嗽基础之上,结合感染后咳嗽的特点以及患者情况,风郁汤去恋邪之桑皮,加用紫苏梗理气宣肺畅中,荆芥、蝉蜕疏风宣肺利咽,方中以桔梗、苦杏仁为君药,起到疏风宣肺,止咳平喘;前胡、枳壳为臣,可以收敛肺气,桔梗、杏仁、前胡、枳壳有宣有降,恢复肺的宣发肃降,方中橘红、紫苏梗止咳化痰;佐以荆芥、薄荷既可增强君药疏风之力,与臣药合用使宣中寓敛,宣降并调;蝉蜕利咽止咳化痰,郁久则生热,栀子豉汤宣郁清热。该方水煎温服,每日1剂,分3次服,餐后半小时服用,并建议患者在耐受的情况下,如品茶般慢慢下咽,濡润咽喉部,类似于局部应用,解决津液不能濡养咽喉,津不润喉,喉咙化燥生风,风生则痒的病机。大部分患者能明显感受到咽部豁然而解的感觉,在临床中收到意想不到之效。服药期间禁食寒凉、油腻、辛辣等刺激性食物,忌烟酒,远离刺激性气味,避免咽喉部刺激,并嘱患者在停药2周之内也要严格忌口,防止疾病复发。该临床观察显示,治疗组总有效率明显优于对照组,差异具有统计学意义。

综上所述,风郁汤治疗感染后咳嗽疗效确切,且优于复方甲氧那明胶囊,为感染后咳嗽从风郁论治提出了新的治疗思路,为中医、中西医结合治疗感冒后咳嗽提供新的方法,值得临床推广。