国医大师干祖望从 “金实不鸣” “金破不鸣” 虚实辨治急喉瘖经验*

文/陈鹤，李珊，史军，陈小宁

急性喉炎是一种以声门区为主的急性弥漫性卡他性炎症，其特点为发病急骤，起病迅速，病情重，如不及时治疗易导致声音嘶哑和窒息。常见的症状包括声音嘶哑或突然失声，喉部感到不适、干燥、灼热和痒痛，同时可能伴随着咳嗽和咳痰，严重时还可能出现呼吸急促和困难。喉部黏膜呈现广泛的充血和肿胀，声带充血，声门无法完全闭合，而声门区则可见黏稠的分泌物黏附。该疾病属于中医学中的 “急喉瘖” 范畴，也被称为 “暴瘖” ，对于3 岁以下的儿童而言，可能存在窒息的危险。临床上分为 “金实不鸣” 和 “金破不鸣” 两种类型。 “金实不鸣” 指的是因肺气实而导致声音嘶哑的疾病，其中 “金实” 指的是肺气实所带来的影响； “不鸣” 指声音嘶哑。由于本病发病急、变化快、病情重，所以在临床上常常出现误诊误治情况。在长期的临床实践中，干老遵循 “金实不鸣” 的治疗原则，对实证急性喉炎进行了深入研究，形成了独特的治疗认识，并在此分享其宝贵的经验。

1 “金实不鸣” 和 “金破不鸣” 源流

“金实不鸣” 及 “金破不鸣” 是对肺病而见声音嘶哑的高度概括。 “金” 一字有两层含义：一是从字面上来理解，它是指金属乐器，《左传·疏》中提到 “金奏，击金以为奏乐之节。金谓钟及鎛也。” 二是在中医学理论体系中，肺五行属金。此处之 “金” 所指即为肺，其目的在于凸显肺与发音之间的密切联系。而 “破” 与 “实” 所代表的是喉瘖病因病机的虚实两个方面。

发音为喉的重要功能之一，《灵枢·忧恚无言》曰： “喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，音声之户也。” 声音的有无及强弱与肺的功能密切相关，宋代杨士瀛在《仁斋直指方》中提道： “肺为声音之门。” 肺经与喉相连， “手太阴之正（即手太阴肺经之经别），别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠，上出缺盆，循喉咙。” （《灵枢·经别》）肺主呼吸，而喉部则是呼吸之气的通道，又为发音之要。因此，为了实现喉部的发音功能，必须依靠肺津的滋润和肺气的鼓动。正如《重楼玉钥》所说： “喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺系，乃肺气之通道也。”

肺的呼吸和滋润功能对喉的通气及发音功能非常关键。若风寒或风热之邪侵袭肺部，肺气失宣，肺窍壅塞，可出现声音嘶哑或失声、喉痒疼痛等症状，称为 “金实不鸣” ，正如《景岳全书》所言： “音哑之病，当知虚实。实者病在标，因窍闭而喑也。” 《千金方》亦云： “风寒之气客于中，滞而不能发，故喑不能言。” 若如果肺阴不足，或者肺燥津伤、咽喉失养，最终也可导致声音嘶哑的结果，即所谓 “金破不鸣” 。故此《临证指南医案·失声》曰： “金实则无声，金破亦无声。”

2 急性喉炎的西医病因认识

急性喉炎的常见致病因素有：（1）感染因素。常因感冒而所致，通常表现为鼻腔、鼻咽和口咽的急性卡他性炎症。它最初是由病毒感染引起的，之后可继发细菌感染。当感染向下蔓延时，喉部黏膜可能会发生一种急性的、卡他性的炎症反应。（2）过度用嗓。过度使用嗓音可能导致急性喉炎的发生，例如过度言语、高声呼喊、剧烈咳嗽等，常见于一些职业疾病，例如教育工作者、演员和销售员等。（3）吸入诸如氯气、氨气等有害气体，以及粉尘或过度饮酒所带来的刺激性因素。（4）喉部黏膜可能会受到异物或器械的伤害，从而导致喉部受损。（5）部分患者食用了具有过敏性的食品，导致喉部水肿，从而引发急性喉炎。

本病初期病理表现多为喉黏膜的急性弥漫性充血，伴随着多形核白细胞和淋巴细胞的浸润，以及组织内渗出液的积聚和水肿的形成。在炎症无法得到有效控制的情况下，渗出液可能会转变为脓液或形成伪膜附着。故成人治疗本病时，主要采用抗炎消肿和抗感染药物，而在小儿急性喉炎中，解除喉梗阻、保持呼吸道通畅是至关重要的治疗措施。对于重度喉梗阻患儿或经过药物治疗后喉梗阻症状无改善的患者，应及时进行气管切开。

3 干老从 “金实” 和 “金破” 认识急喉瘖病因病机

干老认为喉瘖发病与五脏的功能密切相关，尤其特别重视肝脏和脾脏的作用。干祖望教授在《黄帝内经》的指导下，根据喉部解剖及生理功能特点，提出喉之 “五属” 、音声理论等观点： “声带属肝，室带属脾，会厌、披裂属于阳明，环杓关节隶乎肝肾” ， “无形之气者，心为音声之主，肺为音声之门，脾为音声之本，肾为音声之根” ， “肝刚、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢” ， “音调属肝、音量属肺、音域属脾、音色属肾” 。干老运用这些理论为嗓音疾病的治疗提供了有效的指导，并获得了显著的治疗效果。据干老所述，声带具有形态色白而坚韧的特征，隶属于筋膜，肝主筋；声带因震动而发声，肝主疏泄调达，促进气机运动，声带属性与肝的功能高度契合，因此，在此基础上，干老提出 “音调属足厥阴，以高低以衡肝之刚怯” 。干老法宗东恒，《脾胃论》曾言： “饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也” ，因为脾胃为后天之本，气血生化之源，喉属空清之窍，脾主升清，脾旺则清气得升，故干祖望教授遣方用药常以顾护脾胃为本。

4 干老以 “金实不鸣” 和 “金破不鸣” 指导急喉瘖的虚实辨证

如《类证治裁》所言 “失声一症，亦如金实则瘖，金碎则哑，必辨其虚实，而后治法可详。” 干老之经验，喉瘖之证，新病和急症的发生，往往是由于风寒、风热邪气侵入肺部所致，属于 “金实不鸣” 的范畴；往往是由于内脏器官的虚损所致，即归类为 “金破不鸣” 。急喉瘖证属风寒束肺者，患者表现出寒象，声带及其周围无充血表现，治疗应以祛寒宣肺为主，可予三拗汤加减；证属风热上扰者，症状表现为热象，检查可见声带及其周围充血，治疗宜疏风清热，方选桑菊饮进行加减。此外，干老善于在药方中灵活运用多种喉科药物，如射干、蝉蜕、木蝴蝶等，以达到利喉开音的效果。在治疗咳嗽痰多时，将瓜蒌、前胡、芦根等药材加入方中，以达到清化痰湿等的效果，这不仅彰显了干老用药的灵活多变，也体现了其治法拟方的精妙之处。

干老主张一切喉病开始，应以解表法为先导，以清除病邪为目标。对于急喉瘖或慢喉瘖急性发作等感受外感六淫邪气困表，应先进行辨证分析，施以相应的解表药物。在临床实践中，干祖望教授善于运用三拗汤、荆防败毒散、喉科六味汤等方剂进行加减治疗，以达到宣肺通窍、祛邪外出的目的，从而达到治疗疾病的目的。

干老遣方、用药清轻而善用引经药。吴鞠通在《温病条辨》中指出 “治上焦如羽，非轻不举” ，干老所拟处方的药味数宜轻，中药味数通常不超过10 种，药量也较轻，单味药量通常不超过10g。喉为清窍，位于上焦，风热、痰瘀结于声门者，干老用药常取胜味辛、甘，轻宣上浮之品，亦为用药清轻体现。辛能行、能散，具有开窍、发散、行气活血、化湿等功效；甘味具有补益、调和、舒缓的作用，可发挥补益虚弱、调和机体阴阳的功效。干老灵活选用虫药僵蚕、蝉蜕等轻灵宣散之品，以达到祛风通络，化痰消肿开音的效果。此外，干老善于运用喉科引经药，以期达到载药上行的效果，从而直接到达病所。桔梗为喉科常用的引经药，有升提、宣利肺气，祛痰利咽的功效，同时也可引药上浮入肺部。射干功效在喉，既能祛痰利喉，又可消肿散结，是治疗咽喉肿痛要药。

5 干老治疗喉瘖医案一则

王某某，男，25 岁，1978 年11 月9 日初诊。该患者1 月前曾遭受感冒之苦，出现了鼻塞、咳嗽，吐脓痰等症状，随后转咽痛，言语时疼痛加剧，声音嘶哑，咽部有不适感。尽管尝试了多种中药治疗，但病情并未得到改善。刻下：自感声音嘶哑较前加重。详询其过往病史，发现其所用过的方药均为喉科常用的滋阴药，如生地、麦冬、沙参、木蝴蝶等。查见咽部呈黏膜弥漫性充血状态，毛细血管扩张，间接喉镜下见双侧声带轻度充血肿胀，声带活动良好，闭合欠密。舌苔薄白，脉有涩意。

四诊合参，该病人证属外邪袭表，困于肺经。治以疏邪宣肺，清音利咽为主要治疗方向，采用三拗汤化裁以先祛在表之风寒。处方：麻黄3g，杏仁10g，甘草3g，马勃3g，射干5g。4 剂，水煎服，日1 剂，分2 次温服。

11 月13 日复诊，患者无咳嗽咳痰，发音有所好转，但感咽痛口干。考虑此时为外邪欲解，而立热之象得以显现，故用银花、连翘之品以取银翘散之辛凉解表，清热解毒之意，在原方基础上去麻黄、射干，加金银花、连翘、蒲公英、大青叶各10g，桔梗5 克，薄荷6g，芦根30 克。再服4 剂。

11 月17 日该患者三诊，发声趋于正常，咽痛减轻，无声音嘶哑，口干时作。查咽部黏膜稍红，声带虽轻度充血肿胀，但声门闭合良好。舌苔薄白，脉平有力。

干老在医案中论述道：邪热久羁，当有耗气伤阴之象。此症是由于久困之邪才告清肃，耗阴的症状得以显露，此时治疗应转变为滋水制火之法，方用生地黄12g，玄参10g，金银花12g，麦冬10g，玉竹10g，天花粉10g，芦根30g，马勃3g，墨旱莲10g，大青叶10g。又服5 剂。

11 月24 日四诊，药后诸症趋向好转，唯感虚怯不振，发音基本正常，但咽喉仍有疼痛及异物感。查声带发白水肿，闭合稍差，苔薄白，脉平。此系表邪得解，但禀质不足，故病情有所波动，仍取原方化裁。处方：党参10g，茯苓10g，甘草3g，熟地20g，石斛10g，玄参10g，沙参10g，麦冬10g，马勃3g，女贞子10g，墨旱莲10g。

12 月5 日五诊，药后余邪得清，咽喉得润，诸症痊愈，发音完全正常，音量色俱佳，口干尚有，取原方加减巩固治疗。

按语：据干老所述，麦冬和五味子的联合使用早在生脉散的方剂中就已经出现了，其主要特点在于药物具有的收敛特性[1-3]。在本医案中，患者所感受的外邪尚未消散，若在疾病初期使用此类收敛药物，肺经将更容易被外邪所困，从而导致声音嘶哑加剧[4-6]。鉴于本案例为外感病邪所致，当先施以宣肺之品，使其外解，而其人误用了滋补敛肺之品，致使邪气郁积于内，困滞于肺经，难以疏散。此证乃由外感风寒所致，因风邪束缚于肺，导致肺气失宣，声门开阖不畅，从而引发疾病，即所谓的 “金实不鸣” 。治法当首先以疏风散邪、宣肺清音为要，唯有如此，才能邪祛声出，查其舌脉，故取三拗汤之意以先散其外邪。后续治疗考虑到外邪郁久化热，易导致阴液耗损，因此在后续治疗中，应选用清里热、滋养肾阴之品以善后。干老对此约一个半月久治不愈的病人仍坚持其为外感所致，这充分证明了其辨治思路之清晰、临证经验之丰富。

6 小结

急性喉炎多由外感或内伤病因所致。临症必须对病情的长短进行详尽的辨别，以明确其虚实情况。若无法准确辨证，药与证候不符，甚至可能导致疾病加重。干老深入剖析了 “金实不鸣” 和 “金破不鸣” 的根本原因，并得出结论：咽喉类疾病的急性症状通常是由风和热的侵袭引起的。在治疗急性喉炎时，强调治疗急性喉炎多从 “金实不鸣” 的角度出发，主要采用宣肺的方法进行治疗。干老用药师古而不拘泥于古，能够根据具体病情需要，适当化裁古方，故而治病能一矢中的、药到病除[7-10]。