前路桡骨头切开复位联合后路尺骨截骨矫形治疗儿童BadoⅠ型陈旧性孟氏骨折的临床疗效观察

李长周 河南省周口市第二人民医院骨科 466000

BadoⅠ型孟氏骨折(Monteggia’s fracture,MF)是一种桡骨头向前脱位并伴有尺骨近端骨折的骨伤类型,多发于儿童,若及时接受有效治疗大多预后良好,但目前仍有相当数量的患儿会转变为陈旧性MF[1]。目前临床治疗Bado Ⅰ型陈旧性MF以后外侧入路下桡骨头切开复位、尺骨截骨矫形为主,但该术式存在手术视野不清晰、神经损伤风险高等缺陷[2]。随着解剖学不断发展,手术入路方式对手术安全性、手术效果的影响受到越来越多临床人员的关注,前后联合入路开始尝试用于Bado Ⅰ型陈旧性MF患儿的治疗,并取得了理想的临床效果[3]。本研究以在我院就诊的84例BadoⅠ型陈旧性MF患儿为研究对象,探讨前后联合入路治疗的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年6月—2022年6月在我院就诊的84例Bado Ⅰ型陈旧性MF患儿纳入研究,使用随机数表法将其分为对照组(n=42)和观察组(n=42)。对照组男23例,女19例;年龄4～14岁,平均年龄(9.52±3.08)岁;骨折部位:左侧20例,右侧22例;受伤至手术时间6～18个月,平均时间(12.27±4.62)个月。观察组男22例,女20例;年龄3～14岁,平均年龄(9.47±3.12)岁;骨折部位:左侧19例,右侧23例;受伤至手术时间5～20个月,平均时间(12.33±4.70)个月。两组基本资料对比无统计学差异(P>0.05)。本研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①符合《外科学》(第9版)[4]中关于Bado Ⅰ型陈旧性MF的临床诊断标准,且经影像学检查确诊;②年龄≤14岁;③其他临床资料完整;④单侧骨折;⑤具有手术适应证;⑥家属签署知情同意书。(2)排除标准:①严重感染;②伴有桡神经损伤;③重要脏器功能不全;④恶性肿瘤;⑤精神障碍;⑥免疫功能障碍;⑦凝血功能异常;⑧治疗依从性差;⑨伴有其他肘关节系统疾病。

1.3 手术方法 对照组行常规后外侧入路手术,全身麻醉,消毒、铺巾后于上臂中段使用止血带止血,自肱骨外上髁后方至鹰嘴下方向做斜切口,由尺侧腕伸肌与肘肌间进入,打开关节囊,暴露尺骨近端、肱桡关节、桡骨头。尺骨近端横行截骨后清理关节腔,延长截断尺骨以恢复尺骨长度,之后经后成角复原尺骨弓,采用牵拉或撬拨复位桡骨头。观察组行前后联合入路手术,以脱位的桡骨头为中心做Henry弧形切口,显露浅筋膜及肌肉组织。向内侧牵拉肱二头肌腱、肱肌,向外侧牵拉肱桡肌,显露肌间隙深部,对于存在桡神经深支损伤的患儿给予神经外膜松解减压。纵向切开肱桡关节囊,清除增生的瘢痕组织。沿尺骨嵴做纵向肘内切口显露尺骨近端,在尺骨鹰嘴下4～5cm处横行截骨然后清理肱桡关节腔,截骨段反向成角并延长截断尺骨以恢复尺骨长度。旋转前臂,通过肘前切口观察复位情况。两组术后均确认桡骨头松紧程度,采用钢板内固定或支架外固定。屈肘90°石膏外固定,术后4周开始康复锻炼。

1.4 观察指标 (1)手术情况:比较两组手术时间、切口长度、出血量及骨折愈合时间;(2)肘关节活动度:使用医用量角器测量两组术前、术后6个月的肘关节屈伸、旋前、旋后角度;(3)肘关节功能:使用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)评估两组术前、术后6个月的肘关节功能,该评分包括疼痛、运动、稳定性及日常活动4个维度,总分100分,评分与患儿肘关节功能成正比;(4)成骨相关因子:取两组术后1d、术后7d的空腹静脉血,使用酶联免疫法检测骨形态发生蛋白-7(BMP-7)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)水平;(5)统计术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、切口长度、出血量及骨折愈合时间均短(少)于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组肘关节活动度比较 术后6个月,两组肘关节屈伸、旋前、旋后角度均大于术前,且观察组肘关节屈伸、旋前、旋后角度均大于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组肘关节活动度比较

2.3 两组肘关节功能比较 术后6个月,两组MEPS评分均高于术前,且观察组MEPS评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组MEPS评分比较分)

2.4 两组成骨相关因子水平比较 术后7d,两组BMP-7、VEGF水平均高于术后1d,且观察组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组成骨相关因子水平比较

2.5 两组术后并发症情况比较 两组术后并发症总发生率对比无统计学差异(χ2=0.000,P=1.000),见表5。

表5 两组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

由于Bado Ⅰ型陈旧性MF存在畸形愈合、骨间膜挛缩及大量瘢痕组织,常规闭合复位已无法彻底解决局部结构异常,因此外科手术是目前治疗该骨折类型的首选方案。而桡骨头复位、尺骨截骨矫形是无可争议的首选术式,其可有效恢复尺骨形态,促进桡骨头复位,对恢复肘关节功能有积极作用,但关于入路方式目前并无明确定论[5]。

后外侧入路是一种临床常用的入路方式,该术式虽然在一个切口下即可完成所有手术操作,但对肘关节后外侧组织剥离较大,会在一定程度上影响患儿术后肘关节功能恢复[6]。而单纯前外侧入路手术亦存在不利于患儿术后尽早进行康复锻炼的缺点[7]。本研究采用了前后联合入路的方式完成手术,结果显示观察组手术相关指标均优于对照组,表明该术式具有操作方便、术后损伤小、更有利于患儿术后康复的优点。分析其原因,该术式在进行桡骨头复位时通过肘前触诊明确桡骨头关节脱位位置,并直接在该位置做切口,可充分暴露手术部位,并且手术医师可在直视下完成关节复位,大大提高手术效率。不仅如此,该术式在手术过程中无须延长手术切口,通过肌间隙即可到达手术部位,不仅减小了手术切口,还有效减少了对骨折部位组织的广泛剥离,对骨膜损伤程度较小,患儿术后局部血供、循环恢复较快,更有利于患儿术后骨折快速愈合[8]。本文结果显示,前后联合入路对促进患儿肘关节功能恢复亦有良好作用,观察组术后6个月的肘关节屈伸、旋前、旋后角度及MEPS评分均高(大)于对照组。分析其原因,前后联合入路下手术医师复位操作更加简单、准确,复位效果更佳;尺骨截骨操作亦更加方便,手术医师可精准调节尺骨的长度及弧度,提高了矫形精准度。不仅如此,手术医师在恢复局部解剖结构后还可通过紧密缝合前方切开的关节囊以提高肘关节稳定性,最终达到提高肘关节活动角度及肘关节功能的目的。本文结果显示,观察组术后7d的BMP-7、VEGF水平高于对照组,这亦证实该术式对促进患儿术后康复有积极作用。BMP-7、VEGF是临床常见的成骨相关因子,其中BMP-7可诱导间充质细胞分化,修复、重建软骨缺损;VEGF可通过促进新生血管生成提高软骨细胞存活率,使骨组织重建,两者水平与骨折患者康复速度、预后效果密切相关[9-10]。由于前后联合入路手术创伤较小,对骨折周围组织细胞损害较轻,故患儿术后BMP-7、VEGF水平可快速恢复,进而提高其骨折端愈合速度。且本文结果显示,两种术式均较为安全、成熟,前后联合入路不会增加手术风险,该术式具有临床应用可行性。

综上所述,前后联合入路治疗儿童Bado Ⅰ型陈旧性MF临床疗效较好,手术创伤小、患者术后恢复快且肘关节功能恢复较好。