3周卧床休息对腰椎间盘突出症患者临床症状及骨代谢生化的影响※

杜诚恳,吴铅谈,翁文水

（福建省泉州市正骨医院,福建 泉州 362000）

腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、损伤,纤维环破裂,髓核突出,刺激、压迫神经根或马尾神经而出现的一系列以腰腿痛和根性神经损伤为特征的综合征[1]。该病可引发剧烈疼痛,患者多难以忍受,严重影响其工作及生活,并带来巨大的经济和社会负担,已引起各级卫生部门和医疗单位的高度关注和重视。腰椎间盘突出症的病因复杂,可能与椎间盘退变及损伤、性别、年龄、职业、体质量、怀孕、抽烟、遗传等有关[2]。目前腰椎间盘突出症的治疗以手术与非手术疗法为主,其中,非手术治疗被认为是腰椎间盘突出症的首选治疗方法[3]。研究显示,80%～90%的患者可通过非手术治疗痊愈或好转[4]。因此,患者多首选非手术治疗。卧床休息对行保守治疗的腰椎间盘突出症患者的影响较大,可减轻腰椎功能障碍,缓解疼痛,提高康复疗效[5]。本研究分析3周卧床休息对腰椎间盘突出症患者临床症状及骨代谢生化的影响,以期为该病康复措施的优化提供参考,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年3月至2020年3月在福建中医药大学附属泉州市正骨医院推拿二科治疗的60例腰椎间盘突出症患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男14例,女16例;年龄26～59 周岁,平均(47.17±14.24)周岁;病程2～6年,平均(3.87±1.08)年。观察组男18 例,女12例;年龄19～63周岁,平均(48.13±15.41)周岁;病程2～6年,平均(4.01±1.33)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过(审批号:泉丰证伦〔2019〕4号)。

1.2 诊断标准 参照《骨科疾病诊断标准》制定[6]。①有明确的腰部外伤、劳损或受寒史;②有腰痛症状或坐骨神经痛、下肢麻木症状;③棘突间或椎体旁有压痛,腰部活动受限;④受累神经分布区感觉异常或肌力下降或反射异常;⑤直腿抬高试验或加强试验阳性;⑥CT或MRI显示相应节段腰椎间盘突出;第⑥项加①～⑤项中任意2项即可诊断[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～80岁;进行标准的腰椎立位正侧位检查,X 线检查显示腰椎曲度改变或出现代偿性侧弯,椎间隙狭窄,腰椎间盘CT 或MRI检查显示椎间盘突出的大小、形态、位置和对硬膜囊及神经根的压迫程度;患者同意参加本研究,并配合资料的录入和治疗后随访,签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并椎体或椎管内肿瘤、结核、骨髓炎及未明确诊断的急性脊柱损伤者;合并严重的心、脑、肺、肝、肾系统疾病和血液疾病者;马尾神经受压而致二便失禁者;有腰椎手术史或合并腰椎先天性严重畸形、腰椎管狭窄症、腰椎椎弓根断裂者;怀孕或哺乳期女性;有沟通障碍者;正在接受腰椎间盘突出症相关治疗者。

2 治疗方法

两组患者均采用综合治疗。①西药治疗。注射用七叶皂苷钠(福建省闽东力捷迅药业股份有限公司,国药准字H20056590)10 mg+葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H51020633)250 mL 静脉滴注,每日1次,滴注7 d;甲钴胺片(江西青峰药业有限公司,国药准字H20051440)饭后口服,每次0.5 g,每日3次,连服21 d;塞来昔布胶囊(江苏正大清江制药有限公司,国药准字H20193414)饭后口服,每次0.2 g,每日1 次。②针刺治疗。选穴方案参照《针灸治疗学》,取肾俞(双)、大肠俞(双)、腰阳关、华佗夹脊穴、委中(双)、阿是穴[7]。针具选用华佗牌0.30 mm×50 mm 一次性无菌针灸针。操作过程:嘱患者取俯卧位,用75%酒精棉球于选取穴位局部行常规消毒,于大肠俞、肾俞直刺5～10 mm,于腰阳关直刺5～12 mm,于华佗夹脊穴直刺5～8 mm,于委中直刺10～15 mm,于阿是穴直刺5～10 mm,采用平补平泻手法,得气后留针30 min。每日治疗1次,每周治疗6次。③推拿治疗。嘱患者取俯卧位,术者在患者脊柱两侧膀胱经和臀部、下肢后外侧,以腰部为重点,按揉3～5 min;术者以双掌交叠用力按揉腰臀部,沿脊椎由上至下反复2～3次;接着以肘尖或拇指点按腰阳关、肾俞、环跳、承扶、委中等穴,以患者局部酸胀为度,约3 min左右,并以拇指弹拨以上腧穴10下;嘱患者取仰卧位,术者用力向上抬起患者伸直的下肢,重复5次;嘱患者取侧卧位,给予腰椎斜扳法,患者患侧在上,患侧髋、膝关节屈曲,健侧髋、膝关节伸直,术者站于患者背侧,一手扳肩,一手推臀,两肘相对用力,使患者上身旋后、骨盆旋前,令患者放松腰部,活动至最大范围时,用力做推扳动作;嘱患者取俯卧位,擦热其腰骶骨,结束治疗。每日治疗1次,每周治疗6次。在此基础上,对照组有下床活动的起居,观察组在治疗期间卧床休息(除排二便外,不下床进行日常生活活动)。两组患者均治疗3周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度;采用视觉模拟评分法(VAS)评定,患者根据疼痛程度用标尺上的数值1～10分进行打分,0端表示无痛,10端代表最痛,研究者准确记录数据。②腰椎功能:采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA 评分)评定。该量表从自觉症状(包括腰痛、下肢痛/麻木、走路能力3项,每项0～3分)、临床检查(包括直腿抬高试验、肌肉力量和感觉3项,每项0～2分)、生活起居活动(包括弯腰、卧倒、久坐、起立、提重物、步行、洗脸7项,每项0～2分)、膀胱功能(负向计分,根据正常、轻度小便困难、重度小便困难、尿闭分别计0、-3、-6、-9分)4个维度进行评定,满分29分,分值越低患者越痛苦。③骨代谢生化指标:所有患者按照静脉穿刺通用注意事项采集静脉血,行血清检查。骨生化指标包括血清钙、血清磷、碱性磷酸酶,骨代谢指标包括β-胶原特殊序列、骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基酸延长肽。

3.2 统计学方法 应用SPSS 28.0进行统计学分析。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。计量资料服从正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不服从正态分布时,以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)疼痛程度、腰椎功能比较 治疗前,两组患者VAS、JOA 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分低于治疗前(P＜0.05),JOA 评分高于治疗前(P＜0.05),且观察组JOA 评分高于对照组(P＜0.05),但两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后疼痛程度、腰椎功能比较(分,±s)

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后疼痛程度、腰椎功能比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间视觉模拟评分法评分日本骨科协会评估治疗分数观察组 30 治疗前6.07±1.20 9.37±1.73治疗后2.80±0.66△24.13±1.46△▲对照组 30 治疗前6.03±1.45 9.77±2.13治疗后2.77±0.65△22.17±2.31△

(2)骨生化水平比较 治疗前,两组患者血清钙、血清磷、碱性磷酸酶水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者血清磷水平与治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者血清碱性磷酸酶水平高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组血清钙与治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05),对照组血清钙低于治疗前水平,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者组间血清钙、血清磷、碱性磷酸酶水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后骨生化水平比较(±s)

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后骨生化水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 时间血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)碱性磷酸酶(U/L)观察组30 治疗前2.49±0.13 1.23±0.18 74.77±22.65治疗后2.45±0.16 1.23±0.14 83.17±20.29△对照组30 治疗前2.54±0.14 1.26±0.22 68.43±20.71治疗后2.45±0.17△1.24±0.11 78.27±17.86△

(3)骨代谢水平比较 治疗前,两组患者β-胶原特殊序列、骨钙素和总Ⅰ型胶原氨基酸延长肽水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者β-胶原特殊序列、骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基酸延长肽水平均低于对照组(P＜0.05),且观察组总Ⅰ型胶原氨基酸延长肽水平低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后骨代谢水平比较[ng/mL,M(Q1,Q3)]

4 讨论

腰椎间盘突出症的发病基础是外伤引起的腰椎间盘退行性变。青壮年椎间盘髓核充盈大量水分,具有极好的弹性和韧性,以及极强的抗压能力。髓核含水量减少,则椎间盘弹性和抗负荷能力下降。椎间盘在日常生活中反复承受挤压、屈曲、扭转等负荷,易产生裂隙。随着应力的蓄积,裂隙逐渐增大,若遇较大的创伤或多次反复的轻度创伤,则使髓核自纤维环薄弱处或破裂处突出,刺激或压迫神经根产生下肢放射痛,或压迫马尾神经产生大小便功能障碍[8]。腰椎间盘突出引起临床症状的机制较多,不仅涉及突出物对神经根的机械性压迫或刺激,还包括生物化学刺激、自身免疫反应等,但由于其发生机制的复杂性,临床还未形成明确统一的认识[8]。当前公认的腰椎间盘突出症形成理论有机械应力理论、酵素理论、免疫炎症学说、基因控制学说[9-12]。

根据腰椎间盘突出症的发病原因、症状表现等,可将其归于中医“痹证”“腰腿痛”“腰痛”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于本病的记载,如《灵枢·经脉》载:“脊痛,腰似折,髀不可以曲,腘如结。”《素问·刺腰痛论》记载了本病加重的原因:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆。”“肉里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急。”《诸病源候论》指出腰痛的5种病因,即少阴、风痹、肾虚、坠堕伤腰、卧湿地。《杂病源流犀烛》提出肾虚乃腰痛之本。综上,以腰椎间盘退变为基础的腰椎间盘突出症是由体质虚弱、过度劳累等因素导致肾精不足、筋骨失养,引起椎间盘的退化所致。

腰椎间盘突出症的治疗分为非手术和手术两种,手术治疗包括传统手术、微创手术、腰椎间盘置换术等,有创伤大、恢复慢、费用高、并发症多等缺点。近年微创手术发展迅速,经皮椎间孔镜技术逐渐取代显微内窥镜技术成为脊柱内窥镜技术的主流术式,使治疗成功率进一步提高,但同时也存在症状残留、突出物残留、复发等问题[13-14]。腰椎间盘突出症的一线治疗以非手术治疗为主。既往研究认为,腰椎间盘突出症的非手术综合治疗中卧床休息是一种重要手段,且卧床时间不短于3周可有效提高治疗效果[14]。卧位时,腰椎间盘产生的重压较轻;制动可使椎间盘在负荷减轻的状态下,减轻肌肉收缩力,降低椎间诸韧带的紧张度;同时有利于椎间盘的营养供应,可在一定程度上减轻纤维环的损伤,使髓核回纳,椎间盘恢复;还利于椎间盘周围静脉回流,加速水肿的消除、炎症的消退;此外,制动还可避免腰骶神经对神经根产生刺激作用[15]。

本研究结果显示,治疗后两组患者VAS 评分比较差异无统计学意义,说明卧床休息在改善疼痛方面并无优势。当前研究并不支持严格的卧床休息[16]。严格的卧床休息不仅对腰痛的恢复没有积极的效果,运动不足本身也会使疼痛产生或加剧。研究显示,与卧床7 d效果无明显差异的情况下,卧床4 d后突出的椎间盘就可以恢复稳定的状态[17]。本研究结果亦显示,治疗后观察组JOA评分高于对照组。因此,不推荐将卧床休息作为腰椎间盘突出症的长期治疗及主要治疗方法。

骨代谢和骨转换是机体破骨和成骨系统的重要平衡因素,当二者平衡被打破时直接引起骨量变化,并易导致骨质疏松。骨转换率是影响骨量的重要因素,异常偏高或偏低均会造成骨量减少,长期卧床患者新骨形成的速度明显低于生理自然性破骨清除速度,破骨-新骨平衡失调,则引起骨量丢失[18]。总Ⅰ型胶原氨基端延长肽反映骨基质中Ⅰ型胶原的沉积情况,骨钙素是骨形成过程中成骨细胞特异性合成的物质,二者通常作为骨形成标志物,反映骨合成代谢水平。β-胶原特殊序列是骨基质中Ⅰ型胶原降解时产生的特异性产物,通常作为骨吸收标志物,反映骨吸收水平。本研究结果显示,治疗后观察组总Ⅰ型胶原氨基端延长肽低于对照组,表明观察组患者骨合成代谢低于对照组。

人体骨骼主要承载的是压缩载荷。骨对于压缩、拉伸及其他复杂载荷的力学反应依赖于骨骼的复杂结构。骨强度在很大程度上依赖于矿物质和胶原纤维的密度,且与饮食习惯、运动密切相关。运动时骨的载荷使成骨细胞具有更大的活性,从而促进骨的形成,而不运动则会导致骨密度、刚度和机械强度下降。综上所述,本研究认为,不推荐将卧床休息作为腰椎间盘突出的长期治疗及主要治疗方法,以免影响患者功能恢复和骨代谢。