少腹逐瘀汤加减治疗不同子宫体积寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床观察※

鲍蔓蔓,李晓伟,杨美霞

（安徽省阜阳市妇女儿童医院,安徽 阜阳 236000）

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是育龄期女性常见且治疗效果欠佳的妇科疾病之一,发病率为7%～23%[1]。进行性痛经加重、经量增多及子宫体积增大是AM 的主要临床表现,多数患者存在痛经症状,同时还可伴有排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等。相关研究表明,AM 患者的子宫体积与其痛经程度密切相关[2-5]。中医中并无“子宫腺肌病”病名,依照AM 症状可将其归于“妇人腹痛”“痛经”“癥瘕”等范畴。“瘀血”是本病形成的主要因素,少腹逐瘀汤是治疗寒凝血瘀型AM 的常用方剂,但有关该方治疗不同子宫体积寒凝血瘀型AM 患者痛经疗效的报道甚少。本研究探讨少腹逐瘀汤加减治疗不同子宫体积寒凝血瘀型AM 痛经患者的临床疗效,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月于阜阳市妇女儿童医院中医妇科就诊的寒凝血瘀型AM痛经患者,均行经阴道彩超,测定子宫三维径线,计算子宫体积,子宫体积=长×宽×厚×π/6[5]。研究显示,正常未孕女性的子宫体积为15～56 cm3,平均为35 cm3,而妊娠6、8 周的平均子宫体积约为90、130 cm3,以此确定本研究的分组依据[6]。根据子宫体积大小将患者分为A、B、C 3 组。A 组54 例,年龄20～49岁,平均(44.24±7.38)岁;病程8～63个月,平均(35.08±6.37)个月;子宫体积56～＜90 cm3,中位数74.25(65.32,82.97)cm3。B组43例,年龄21～51岁,平均(45.75±5.02)岁;病程7～76个月,平均(37.04±7.35)个月;子宫体积90～＜130 cm3,中位数111.78(98.20±125.28)cm3。C 组33 例,年龄21～52岁,平均(46.07±5.36)岁;病程12～83个月,平均(38.67±5.98)个月;子宫体积≥130 cm3,中位数144.56(138.61,160.27)cm3。3组患者年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中的相关伦理要求[7]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 需满足以下2项或2项以上超声特征,即可诊断为AM:子宫肌层不对称增厚;子宫呈球形,子宫肌层回声不均,呈线状或点状;子宫肌层囊性灶,子宫肌壁可见边界不清晰、形态不规则的中低回声结节等[8]。

(2)中医诊断标准 参照《中医妇科学》中有关寒凝血瘀型痛经的诊断标准制定:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减;或月经推后,量少,经色黯,有瘀块;面色青白,肢冷畏寒;舌黯,苔白,脉沉紧[9]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准和辨证标准;年龄20～52岁;经期小腹疼痛,或伴肛门排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等直肠刺激症状,非经期亦可出现上述痛感,且呈渐进性加重;患者对本研究知情同意,签署知情同意书;入组前未经相关诊治。

1.4 排除标准 恶性肿瘤者;合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔感染等妇科疾病者;肝肾功能不全者;近期计划妊娠者;妊娠及哺乳期女性;血红蛋白＜90 g/L者;对本研究所用中药过敏者。

2 治疗方法

所有患者均采用少腹逐瘀汤加减内服治疗。主方如下:当归15 g,川芎12 g,肉桂8 g,延胡索18 g,干姜6 g,醋没药10 g,赤芍10 g,蒲黄12 g(包煎),五灵脂12 g(包煎),小茴香6 g。随症加减:畏寒甚者,加乌药9 g,炮姜6 g,吴茱萸6 g;血块甚者,加炒桃仁9 g,水蛭6 g,醋三棱9 g,醋莪术9 g;气郁甚者,加醋香附12 g,川楝子6 g,木香6 g,姜黄9 g。每日1剂,由本院中药煎剂室统一煎制,月经干净时开始服用,早晚饭后1 h温服,连服14 d,治疗3个月经周期。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评分对痛经、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等疼痛程度进行评估。0分表示无痛,10分表示最剧烈的疼痛,评分愈高表示疼痛愈剧烈。

3.2 疗效评定标准 痊愈:疗效指数≥90.00%;显效:66.67%≤疗效指数＜90.00%;有效:33.33%≤疗效指数＜66.67%;无效:疗效指数＜33.33%。疗效指数=(治疗前VAS 总评分-治疗后VAS 总评分)/治疗前VAS总评分×100%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/各组总例数×100%。

3.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和检验。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分比较 治疗后,A、B组患者痛经、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05);C组患者痛经、排便痛、深部性交痛VAS 评分与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05),慢性盆腔痛VAS 评分较治疗前明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经患者治疗前后各项疼痛视觉模拟评分法评分比较[分,M(Q1,Q3)]

(2)临床疗效比较 治疗3个月经周期后,A 组痊愈4例,显效27例,有效20例,无效3例,总有效率为94.44%;B组痊愈2例,显效22例,有效17例,无效2例,总有效率为95.35%;C组痊愈0例,显效5例,有效17例,无效11例,总有效率为66.67%。C组总有效率低于A、B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

AM 是一种子宫内膜腺体及间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长的良性疾病,具有恶性肿瘤的浸润、增殖、转移特性,严重影响患者的身心健康[10]。由于本病的具体发病机制至今尚不明确,治疗较为棘手。痛经是本病最普遍、最主要的临床症状,严重者可伴有恶心呕吐,甚至发生昏厥。目前,现代医学通常采用手术、药物或联合治疗以缓解疼痛症状,但该类方法长期使用有抑制排卵、并发围绝经期症状等风险,且停药后易复发。

AM 属于中医“痛经”“癥瘕”“妇人腹痛”等疾病范畴。AM 患者在激素的作用下发生出血,此属“离经之血”,“离经之血”瘀滞日久,则成癥瘕,瘀滞不畅则为痛,可见血瘀是本病痛经的核心病机。少腹逐瘀汤出自《医林改错》,是治疗寒凝血瘀型痛经的经典方剂,由小茴香、肉桂、干姜、蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、当归、赤芍、川芎共10味药物组成。方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热,可温通血脉、通达下焦。蒲黄、五灵脂、延胡索、没药可活血祛瘀、散结止痛,其中蒲黄生用,重在活血祛瘀,五灵脂炒用,重在止痛而不损胃气。当归、川芎、赤芍可活血调经、养营补血、行气解郁,其中当归、川芎乃阴中之阳物,血中之气药,配合赤芍以活血行气、化瘀调经。诸药联用,共奏活血祛瘀、温经止痛之效。少腹逐瘀汤治疗痛经的作用机制可能与其有效成分通过多靶点、多通路调节前列腺素E2(PGE2)、环氧化酶2(COX-2)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)等炎症因子水平,调节血管生成因子,修复血管内皮细胞损伤,抑制细胞增生与侵袭,调节雌孕激素分泌等有关[11-16]。本研究结果显示,采用少腹逐瘀汤加减治疗3个月经周期后,A、B、C组的总有效率分别是94.44%、95.35%、66.67%,C组总有效率低于A、B 两组;治疗后A、B 组痛经、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS评分均低于治疗前,但C组仅慢性盆腔痛VAS评分较治疗前明显降低。以上研究结果表明,少腹逐瘀汤加减能有效缓解寒凝血瘀型AM 患者的痛经症状,但当AM 患者的子宫体积过大,尤其是≥130 cm3时,减轻疼痛效果不佳。

子宫体积是AM 患者超声常规检查指标,因检查操作简单,且无创伤,对患者临床诊疗方案具有指导意义。彭超等[2]研究显示,子宫体积与痛经程度呈正相关,且可能与月经过多及不孕相关。GAO H 等[17]研究也显示,子宫体积过大或过小均会降低体外受精及卵胞质内单精子注射助孕的活产率。袁静等[4]分析促性腺激素释放激素激动剂(Gn RH-a)联合左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)对不同子宫体积AM 患者疗效的影响,结果显示,LNG-IUS脱落/下移与增大的子宫体积相关,子宫体积＞97.33 cm3的患者LNG-IUS脱落或下移率显著高于小子宫体积患者。

综上所述,少腹逐瘀汤加减能有效缓解子宫体积56～＜130 cm3的寒凝血瘀型AM 患者的痛经症状,但当患者的子宫体积≥130 cm3时,缓解疼痛疗效不佳,提示临床上采用保守方法缓解寒凝血瘀型AM 患者的痛经症状时,需要结合患者的子宫体积大小。