雷火灸热敏穴治疗奥沙利铂化疗所致周围神经病变的临床观察※

何燕燕,陈毓雯,管慧芸,高娟,孙志岭

（1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学,江苏 南京 210023）

化疗所致周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是肿瘤化疗患者常见的剂量限制性毒性反应之一,与之相关的药物包括铂类、紫杉醇类、长春花生物碱类及沙利度胺等,其中奥沙利铂引起周围神经病变的发生率较高[1]。研究显示,约90%的患者在输注奥沙利铂数小时内出现急性神经病变,可持续数天,并在随后连续用药时复发[2];慢性CIPN 的发生率高达70%,严重者可持续数年[3-4]。目前临床常用甲钴胺等营养神经药物缓解患者症状,但尚无明确的药物用于预防及治疗CIPN[5]。

雷火灸由雷火神针发展而来,是将经络理论与现代医学结合起来,通过艾灸燃烧产生的物理因子和化学因子发挥作用的一种中医特色疗法,具有药力峻、火力猛、灸疗面广、渗透力强等特点[6]。研究显示,雷火灸燃烧时产生的生物传热及红外热辐射效应可扩张血管,改善微循环,具有温经通络、活血化瘀的作用[7]。热敏穴是由经验穴发展而来,雷火灸热敏穴可激发经气,将灸疗效果最大化。本研究探讨雷火灸热敏穴对奥沙利铂化疗所致周围神经病变的疗效,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年9月在南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)肿瘤科使用注射用奥沙利铂(艾恒)(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20000337,100 mg/支)进行化疗并发生周围神经病变的肠癌患者70例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组35 例。对照组男19 例,女16例;平均年龄(59.74±8.30)岁;化疗周期中位数为4.00(2.00,6.00)次;化疗方案:奥沙利铂+卡培他滨(XELOX)方案11例,5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂(FOLFOX)方案24 例;周围神经炎分级:1 级11例,2级22例,3级2例,4级0例。观察组男17例,女18例;平均年龄(61.97±8.42)岁;化疗周期中位数为5.00(2.00,6.00)次;化疗方案:XELOX 方案13例,FOLFOX方案22例;周围神经炎分级:1级9例,2 级25例,3级1例,4级0例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理要求[8]。

1.2 诊断标准 ①恶性肿瘤诊断标准:参照《中国临床肿瘤学会(CSCO)常见恶性肿瘤诊疗指南2021》,经病理学诊断为结直肠恶性肿瘤[9]。②CIPN 诊断标准:参照《神经病学:神经系统中毒及代谢性疾病》中化疗药物引起周围神经病变的诊断标准,表现为肢端感觉异常、刺痛、麻木、无力、腱反射减退、神经传导速度减慢等症状[10]。③中医诊断标准:参照《中医诊断学》中气虚血瘀证的诊断标准,主症:神疲乏力,手足刺痛,痛处固定不移;次症:手足麻木,肌肤甲错,局部感觉异常,自汗,气短懒言;舌苔脉象:舌淡黯或淡紫,有瘀点或瘀斑,脉涩[11]。符合主症并满足次症2项以上,结合舌苔脉象即可确诊。

1.3 纳入标准 经病理学明确诊断为结直肠癌并于化疗后发生周围神经病变者;年龄18～75岁;使用奥沙利铂方案化疗至少1个周期;观察前至少1个月未使用钙离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、膜稳定药物等药者;患者自愿加入研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 患有其他易引起周围神经病变的疾病者,如糖尿病、帕金森病等;具有严重心脑血管疾病或肝肾功能异常者;骨髓抑制及凝血功能异常者;患有精神或心理疾病,不能配合治疗者;施灸部位皮肤破溃者;实热证或阴虚火旺等灸法禁忌者;对雷火灸烟雾或药物过敏者。

2 治疗方法

两组患者均采用常规护理及健康教育干预。常规护理包括生活起居、情志护理、饮食指导等内容。健康教育包括注意保暖,戴棉质手套,穿袜子,避免冷刺激及接触金属制品,末梢感觉减退时注意防烫伤及防跌仆等。

2.1 对照组 给予甲钴胺片(弥可保)(卫材药业有限公司,国药准字H20030812,0.5 mg/片)口服治疗,每次0.5 mg,每日3次,共治疗2周。

2.2 观察组 给予雷火灸热敏穴治疗(重庆市赵氏雷火灸传统医药研究所,标准号:YZB/渝0056-2009,25 g/支)。操作方法:患者取平卧位,施灸者单手持2根点燃的灸条,另一手探查患者皮肤温度,采取先上后下、先阳后阴的原则,先在四肢局部行回旋灸或循经往返灸以探查热敏穴,根据经验对上肢合谷、十宣,下肢涌泉、三阴交、足三里等穴位进行反复探查,确定2～3个灸感较强的热敏穴。在探查出的热敏穴上方2～5 cm处先施以2 min的回旋灸,使局部气血温热,再施以雀啄灸以加强敏化,每穴2 min,最后施以温和灸直至患者灸感消失。每日1次,共治疗2周。雷火灸治疗由经过系统培训及考核的中医专业治疗护士进行操作。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①世界卫生组织(WHO)化疗毒副反应分级。采用WHO 化疗毒副反应分级标准对患者周围神经病变进行分级。0级:无;1级:感觉异常或腱反射减退;2级:严重感觉异常或轻度无力;3级:不能忍受的感觉异常或显著运动障碍;4级:瘫痪[12]。②数字评分法(NRS)评分。分别于治疗前后对两组患者的周围神经病变程度进行评估,共11个数字,0分为无症状,10分为能想象的最严重的症状,患者根据自己的情况选择相应的得分。③生活质量评分。于治疗后对患者的生活质量进行评分,选取整体生活质量中的躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能5 个维度进行分析,得分越低表明生活质量越差。④安全性评价。分别于治疗前后对患者的体温、血压、心率、血常规及肝肾功能进行监测,并记录患者有无不良反应发生。

3.2 疗效评定标准 治愈:WHO 化疗毒副反应分级0级;显效:WHO 化疗毒副反应分级下降2个等级;有效:WHO化疗毒副反应分级下降1个等级;无效:治疗后患者症状无明显好转,或虽稍有改善,但治疗前后WHO化疗毒副反应分级仍处于同一级别。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时,用均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t检验;不符合正态分布时,以中位数及四分位间距表示,采用秩和检验。计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 对照组总有效率为68.57%(24/35),观察组总有效率为88.57%(31/35),观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组奥沙利铂化疗所致周围神经病变患者临床疗效比较

(2)NRS评分比较 治疗前,两组患者NRS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者NRS评分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组奥沙利铂化疗所致周围神经病变患者治疗前后数字评分法评分比较[分,M(P25,P75)]

(3)生活质量评分比较 治疗后,观察组生活质量评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组奥沙利铂化疗所致周围神经病变患者生活质量评分比较(分,±s)

表3 两组奥沙利铂化疗所致周围神经病变患者生活质量评分比较(分,±s)

注:与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 躯体功能评分角色功能评分情绪功能评分认知功能评分社会功能评分观察组 35 60.11±5.21▲59.66±3.68▲65.63±5.10▲65.91±3.78▲66.14±3.85▲对照组 35 54.74±4.97 55.26±3.94 52.40±3.57 52.80±2.63 55.74±5.34

(4)安全性评价 两组患者在治疗期间均未发生不良反应。

4 讨论

奥沙利铂为第3代铂类抗肿瘤药物,广泛应用于结直肠癌、胃癌患者的治疗中,CIPN 为较突出的不良反应。奥沙利铂引起周围神经病变的机制尚不明确,其发生可能与线粒体功能障碍和氧化应激、细胞因子和趋化因子等炎症刺激、细胞内信号转导、离子通道的激活及轴突变性等相关[13]。目前药物治疗包括度洛西汀、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及甲钴胺等,用于缓解临床症状,但循证依据不足,疗效尚存争议。

CIPN 属于中医“血痹”“药毒”等范畴。陈婷等[14]研究显示CIPN 的病位在脾,病性多为气虚、血瘀。铂类药物多具有寒湿之性,易损伤患者脾胃之气,导致气血生化乏源,不能濡养四肢。另外,化疗药物所产生的药毒损伤脉络,导致气血阻滞,脉络不通,产生四肢末梢麻木或感觉异常、乏力等症状。雷火灸是由雷火神针发展而来,是以现代解剖学为基础,以腧穴为辅的施灸新法。研究显示,雷火灸燃烧时产生的热效应可渗透至肌肉层,起到扩张血管、改善局部微循环的作用[15]。此外,通过增强热辐射的渗透,雷火灸可以使灸疗部位皮肤透热感的持续时间增加,达到缓解疼痛的目的[16]。因此,雷火灸既可对局部产生热辐射,灸疗相关腧穴,又有温经散寒、益气活血的作用,从而达到温通温补的双重功效。

本研究结果显示,观察组总有效率及生活质量评分均高于对照组,NRS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),表明雷火灸热敏穴对奥沙利铂引起的周围神经病变疗效优于单纯药物治疗,且可有效提高患者的生活质量,减轻CIPN 的严重程度。目前,关于雷火灸干预CIPN 的相关文献较少,且尚无雷火灸热敏穴对CIPN 疗效的相关报道。刘丽[17]及许夏楠等[18]观察雷火灸预防奥沙利铂神经毒性的疗效,均选取双侧涌泉穴,结果显示雷火灸可降低患者神经毒性的发生率。贺菊芳等[19]观察艾灸干预奥沙利铂所致末梢神经炎的疗效,选取曲池、内关、外关、合谷穴,结果显示艾灸可明显减轻奥沙利铂所致外周神经毒性的分级。以上研究或足部取穴,或手部取穴,选穴较为局限。奥沙利铂化疗引起的周围神经毒性反应主要出现在四肢末梢,故本研究选取患者上下肢热敏穴进行雷火灸。热敏穴由陈日新教授提出,灸疗热敏穴可使患者产生透热、扩热、传热、表面不热深部热、局部不热远部热等经络传感现象,使腧穴热敏化,提高灸疗效果。相较于传统艾灸,雷火灸燃烧时最高温度可达240 ℃,其产生的温热刺激可促进局部血液循环,热敏穴为灸疗的最佳取穴,对热敏穴进行施灸可快速激发经气,患者灸感更为强烈,具有较好的体验感[20]。奥沙利铂在铂类药物中具有特殊性,其使用期间应避免冷刺激,雷火灸热敏穴产生的热力作用可开放皮肤腠理,将热力与药物作用于穴位及局部组织,达到温经散寒、疏通经络的功效,从而有效改善患者CIPN 症状,减轻其痛苦。此外,在研究过程中,患者无不良反应发生,安全性较高。

综上所述,雷火灸热敏穴可有效改善奥沙利铂化疗患者的周围神经病变症状,提高患者的生活质量,且雷火灸相对于药物疗法,不良反应小,安全性较高。今后,应进一步研究雷火灸治疗CIPN 的作用机制,以获得客观的证据,促进中医特色疗法传承创新发展。