机械性血栓抽吸联合导管接触性溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓的疗效观察

吴立飞

（北京市房山区第一医院胸心血管外科，北京 102400）

深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种常见的、严重的全身性血栓性并发症，其临床表现包括下肢疼痛、肿胀、静脉充血和周围循环障碍等[1]。DVT包括不同的类型，其中急性混合型DVT 在形成机制上比较复杂，常常涉及血管壁以及血管腔内的血栓形成，可引起局部血流动力学的改变、血管内皮损伤以及血液高凝状态等，且患者容易发生肺栓塞等严重并发症，因此，该类疾病需要及时诊断并进行合理治疗[2]。现阶段，针对DVT 主要是应用抗凝、机械溶栓及介入手术等治疗方式。导管接触性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）是目前治疗DVT 的常用方法，其主要操作为在血栓抽取过程中通过植入的导管向血栓所在部位注入溶栓药物，以此起到溶解血栓及恢复血管通畅的目的[3]。然而采取CDT 治疗存在一定局限，因为这一方式溶栓较慢且部分患者溶栓后仍旧持续进展，所以整体治疗效果欠佳[4]。近年来，机械性血栓抽吸也被应用到DVT 的治疗中，该方式主要是通过介入手术在深静脉中植入专用的机械性抽吸器，利用负压吸引的方式将血栓吸出，恢复血管通畅[5]。机械性血栓抽吸联合CDT 技术结合了机械取栓和药物溶栓的优势，可有效降低血栓负荷、恢复静脉通畅、改善血流动力学，同时减少溶栓药物在全身循环中的副作用和出血风险。本次研究纳入92 例急性混合型DVT 患者为研究对象，探讨采取机械性血栓抽吸联合CDT 方式的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年8 月—2023 年7 月北京市房山区第一医院收治的92 例急性混合型DVT 患者为研究对象。纳入标准：均符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[6]中的诊断标准，且属于急性混合型，主要是兼具中央型与周围型；发病时间在2 周以内，年龄在18 周岁以上；本人及家属知情同意且签署同意书，依从性好。排除标准：合并严重心、肝、肾等器质性疾病的患者；恶性肿瘤疾病或者血液疾病患者；抗凝药物或者溶栓治疗禁忌者；妊娠期或者哺乳期女性。对纳入的研究对象采取随机数字表法，分成观察组、对照组各46 例。观察组患者男性20 例，女性26 例；年龄26 ～71 岁，平均（48.05±2.48）岁；病变部位为左下肢30 例，右下肢16 例；病程1 ～13 d，平均（7.12±1.22）d。对照组患者男性21 例，女性25 例；年龄25 ～71 岁，平均（47.88±2.52）岁；病变部位为左下肢29例，右下肢17例；病程2～14 d，平均（7.08±1.19）d。对比两组的性别、年龄及病变部位，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采取CDT 治疗，方法如下：患者进手术室取仰卧位，进行下肢局麻，经超声引导穿刺腘静脉并插入6F 血管鞘，进行深静脉造影检查。溶栓导管经由侧端口进入到血栓病灶内部并且经由导管应用注射用尿激酶（沈阳光大制药有限公司，国药准字D21022207，100 万单位），注射速度4000 U/min，尿激酶持续泵入，每日总量约80万单位，血栓清除满意或D-二聚体及纤维蛋白原降解产物明显下降时停止溶栓。

观察组在对照组的基础上联合机械性血栓抽吸处理：穿刺健侧的股静脉并且放置下腔静脉滤过器，插管方式同CDT 一致，球囊扩张导管、导丝紧密相连，扩张腘/股静脉预防栓子脱落，导丝同导管相连经腘静脉、股静脉予以碎栓。从近到远处理血栓并逆时针旋转，机械血栓抽吸使用AngioJet 血栓抽吸系统，血栓抽吸后使用导管接触性溶栓，依据溶栓状况调整导管的位置，血管造影证实血栓消失后将导管取出并对创口进行压迫处理。

1.3 观察指标

（1）血栓清除效果。对血栓清除情况进行分级，分级标准：清除率在50%以内为Ⅰ级；清除率在50%～95%为Ⅱ级；清除率超过95%为Ⅲ级。血栓清除率=（Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。

（2）患健侧周径差。两组患者均于术前、术后7 d借助软尺测定患侧与健侧大腿周径、患侧与健侧小腿周径，以健侧与患侧测定的周径差值作为观察项目，得出手术前后的周径差变化。

（3）细胞黏附分子。两组患者均在术前、术后7 d，采集患者外周静脉血液4 mL，置入离心机以3000 r/min的速度、10 cm 离心半径持续离心10 min 分离血清，采取酶联免疫吸附法（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA）检测血管细胞黏附分子-1（Vascular Cell Adhesion Molecule-1，VCAM-1）与血小板内皮细胞黏附分子-1（Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule-1，PECAM-1）水平。具体操作如下：针对获得的血清样本，使用专门的ELISA 板（通常为96 孔微孔板），每个孔内涂覆有针对VCAM-1 或PECAM-1的捕获抗体。加牛血清白蛋白BSA 封闭，稀释的样本加入到各个孔中，并孵育一段时间，让VCAM-1 和PECAM-1 与捕获抗体结合。丢弃孔中的样品，使用缓冲液对孔进行洗涤，各孔加入对VCAM-1 或PECAM-1有特异性的二抗。移除未结合的二抗，并用缓冲液彻底清洗孔内，加入底物溶液。使用酶标仪测量每个孔中的光学密度（OD 值），吸光度与样本中VCAM-1 或PECAM-1 的浓度成正比。比较样本的OD 值与已知浓度的标准曲线，计算出样本中VCAM-1 和PECAM-1的浓度。

（4）并发症。记录两组相关并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血栓清除效果

观察组血栓清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血栓清除效果比较[n（%）]

2.2 患健侧周径差

观察组术后7 d 患健侧周径差较术前降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后患肢周径差比较（cm，±s）

表2 两组手术前后患肢周径差比较（cm，±s）

注：与术前比较，★P ＜0.05。

患健侧大腿周径差患健侧小腿周径差组别例数术前术后7 d术前术后7 d观察组465.41±0.751.45±0.23★4.77±0.651.56±0.31★对照组465.43±0.771.92±0.45★4.79±0.662.12±0.38★t 值0.1767.0830.2059.995 P 值0.860＜0.0010.837＜0.001

2.3 细胞黏附分子

两组术后血清VCAM-1、PECAM-1 水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后血清细胞黏附分子比较（±s）

表3 两组手术前后血清细胞黏附分子比较（±s）

注：与术前比较，★P ＜0.05。

VCAM-1（μg/L）PECAM-1（ng/L）组别例数术前术后7 d术前术后7 d观察组46164.45±17.7876.65±8.85★108.85±12.5262.25±7.12★对照组46162.88±18.01107.75±12.41★107.79±12.4880.14±8.86★t 值0.59116.9960.57613.694 P 值0.555＜0.0010.566＜0.001

2.4 并发症发生情况

术后，对照组患者发生1 例血尿、1 例轻度肝功能异常，并发症总发生率为4.35%；观察组患者发生1 例血尿、2 例轻度肝功能异常、1 例皮肤黏膜出血，并发症总发生率为8.70%，差异无统计学意义（χ2=0.713，P=0.673）。

3 讨论

急性混合型DVT 常因血液淤积引起局部组织缺氧以及凝血酶大量积聚，导致细胞坏死或者释放凝血酶，进而形成血栓[7]。针对急性混合型DVT 的治疗方式，常规抗凝治疗虽然可以控制血栓持续进展，促进静脉管腔再通，但是抗凝治疗往往会出现病情持续进展情况[6]，影响整体治疗效果及患者生活质量，因此如何采取更有效的治疗方案成为了研究的热点话题。

CDT 作为一种较为新型的治疗方式，在急性混合型DVT 的治疗中展现出显著的临床效果。该方式通过腘静脉穿刺，将溶栓导管精准置入病变部位，进而对栓子进行有效处理，将其分解成小碎块并随血液分布至远端。随后，再利用溶栓药物进一步处理，以达到溶解血栓的目的，从而优化治疗效果[8]。采用CDT 的方式处理静脉血栓，其缺点主要是在治疗期间需要下肢保持严格制动，而处理栓子后需要应用较高剂量的溶栓药物，可能会出现出血等一些风险事件，并且溶栓需要的时间较长，容易让部分患者出现不良情绪，对治疗的效果产生一定影响。机械性血栓抽吸主要通过形成负压的方式处理DVT。机械性血栓抽吸配合CDT 则是通过持续作用溶解血栓，达到有效清除栓子的目的，且可降低肺栓塞（PE）、血栓后综合征（PTS）的发生风险[9]。本次研究中，观察组的血栓清除率高于对照组，表明血栓抽吸与CDT结合对急性混合型DVT 的血栓清除效果满意，可发挥联合作用效果。

两组患者术后7 d 患健侧周径差均降低，且观察组低于对照组，此外两组术后细胞黏附分子VCAM-1、PECAM-1 水平降低，且观察组低于对照组。分析原因是机械性血栓抽吸可以直接作用于血栓，通过负压吸引的方式将血栓抽出，减轻血管内的血栓负荷，改善深静脉的血液流动，从而缓解静脉回流受阻引起的下肢肿胀。通过机械性血栓抽吸和CDT 联合治疗，可以有效清除血管内的血栓，恢复静脉通畅度，减少肿胀引起的组织水肿和炎症反应。DVT 形成时会伴随炎症反应，导致细胞黏附分子的表达增加[10]。机械性血栓抽吸联合CDT 在治疗中发挥着重要作用。机械性血栓抽吸联合 CDT 能有效减少血栓负荷，降低炎症因子的释放，从而降低细胞黏附分子的水平。其次，该治疗方式能够通过清除血栓和降低炎症反应，有助于促进血管内皮功能的恢复，减少细胞黏附分子的表达，改善血管壁的通透性，从而进一步缓解下肢肿胀情况。由于机械性血栓抽吸能够有效清除深静脉内的血栓，减少血栓残留的可能性，因此在一定程度上可以降低血栓相关并发症的发生率。尽管采用机械性血栓抽吸联合CDT 治疗增加了操作流程，但同时缩短了处理血栓的时间，部分抵消了抽吸操作对患者造成的干扰和伤害，有助于避免并发症的发生。

综上所述，对于急性混合型DVT 患者，采取机械性血栓抽吸联合CDT 的方式治疗可以取得满意的血栓清除效果，显著改善患肢肿胀及降低细胞黏附因子水平，同时不会增加患者相关并发症发生率，值得推广应用。