接纳承诺疗法在青少年负性情绪中应用的范围综述

刘盼玉,燕美琴,闫高慧

(1.山西医科大学 护理学院,山西 太原 030001;2.山西省妇幼保健院 科教科,山西 太原 030013;3.山西大同大学 护理学院,山西 大同 037009)

学业、人际及环境变化等压力均易使青少年产生焦虑、抑郁等负性情绪[1]。目前,全球约6.5%的青少年患有焦虑症,6.2%的青少年患有抑郁症;负性情绪的产生不仅影响青少年的身心健康,而且造成较大的家庭负担[2]。接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)是通过六大核心过程及灵活多样的技术,提高患者的心理灵活性,从而达到较好的治疗效果[3]。ACT中游戏、画图等方法,对青少年来说具有更大的吸引力。目前,已证实ACT可有效改善青少年的负性情绪,改善临床患者预后,但其在干预策略、结局指标等方面存在较大差异。范围综述侧重于总结一类研究所涉及的范围和广度,同时发现现存不足。因此,本研究遵循Arksey等[4]提出的范围综述报告框架,对ACT在青少年负性情绪中应用的研究进行范围审查,为在青少年中开展相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题 通过前期文献阅读和小组讨论,明确研究问题,主要为ACT在青少年负性情绪中的应用范围、干预策略及结局指标评价等。

1.2 文献检索 检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PsychINFO等数据库。中文数据库以中国知网为例,检索式为(SU=接纳承诺疗法+ACT)AND(SU=青少年+学生)AND(SU=负性情绪+焦虑+抑郁);英文数据库以PubMed为例,检索式为((acceptance and commitment therapy[MeSH Terms])OR(acceptance and commitment therapy[Title/Abstract]))AND((teenager[MeSHTerms])OR(adolescence[Title/Abstract])OR(teen[Title/Abstract])OR(teenagers[Title/Abstract])OR(youth[Title/Abstract]))AND((negative emotion[MeSHTerms])OR(negative[Title/Abstract])OR(emotion[Title/Abstract])OR(anxiety[Title/Abstract])OR(depression[Title/Abstract]))。检索时限均为建库至2024年3月。

1.3 文献的纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究对象:具有负性情绪的青少年(10～19岁);(2)概念:ACT技术,即对ACT中接纳、认知解离等核心过程的应用;(3)情境:对具有负性情绪的青少年进行ACT干预。排除标准:(1)无具体干预方法;(2)非中英文文献;(3)综述性文献、会议论文;(4)无法获得全文。

1.4 文献的筛选、数据提取与分析 检索出的文献均导入Note Express软件中,去除重复文献。根据文献的纳排标准,2名研究者独立完成文献筛选,如出现分歧则与第3名研究者讨论决定是否纳入。根据研究问题,2名研究者独立提取信息,内容包括:作者、国家、研究类型、样本量、干预措施、具体实施方法、干预形式及频率、结局指标等。

1.5 文献质量评价 纳入的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)研究采用改良Jadad评分量表[5]进行质量评价,类实验研究根据非随机对照试验方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[6]进行质量评价。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果 初步检索得到781篇文献,去重后剩余674篇。阅读标题和摘要排除后剩余53篇文献。全文通读筛查,最终纳入19篇文献[7-25]。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 19篇文献发表时间为2013-2023年,其中美国4篇[19-21,24]、澳大利亚1篇[12]、意大利1篇[14]、瑞典2篇[15,22]、丹麦1篇[23]、伊朗伊斯兰2篇[13,25]、中国8篇[7-11,16-18];研究类型包括RCT 9篇[7-15]、类实验研究10篇[16-25];RCT[7-15]采用Jadad评分、类实验研究[16-25]采用MINORS评分;见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.3 ACT在青少年负性情绪中的应用

2.3.1 应用范围 ACT在青少年负性情绪中的应用范围主要包括创伤后应激障碍、焦虑症、抑郁症、非自杀性自伤、社交焦虑、学业焦虑、功能性躯体障碍、慢性疼痛、肥胖青少年等。

2.3.2 干预策略

2.3.2.1 具体实施方法 ACT的实施一般包括接纳、认知解离、关注当下、以己为景、明确价值及承诺行动六个核心过程,在每个过程常几种训练技巧联合使用。ACT核心部分的应用技巧主要包括概念介绍[7,9-13,15-25]、隐喻[7-8,11-12,14,17-20,23]、正念技术[7-13,15-18,21-25]、解离技术[11-13,15,19-20,25]、经验化过程[11-12,15,23]等。(1)接纳:可通过与怪兽拔河、在流沙中挣扎等隐喻帮助青少年意识到过度控制的无效性,也可采用体验式练习[10,14,18],引导其回答关键问题“如果我没有某种问题,我想做什么”,以增加其接受不愉快事件的意愿;(2)认知解离:通过隐喻、解离等技巧减少青少年认知对行为的支配,如把手比作想法等隐喻以及大声重复某个词,直至只留下声音等解离技术;(3)关注当下:通过正念技术(如正念呼吸、身体扫描等)、隐喻(如着陆隐喻)等使青少年有意识地注意当下,承认自己的内心体验并不对其做任何评价;(4)以己为景:通常采用正念、隐喻、经验化过程等使其从评价概念化自我转变为心理事件的载体自我,如溪流上的树叶、天空中的云彩等隐喻技巧及鼓励患者列出曾克服困难的经历等经验化过程;(5)明确价值:通常采用问题引导[15,23]、知识测验[22]等方法帮助青少年确定正确价值观;(6)承诺行动:明确价值观后,可通过小组讨论[13,16,24-25]帮助青少年制定行为承诺计划。除此以外,ACT核心组成部分的应用中还融入了情景练习[9-10,22]、游戏[8,11,16]、画图[8,19-20,23]等方法,如让来访者在已设置好的情景中应用ACT的各种技巧等。

2.3.2.2 干预形式及频率 ACT干预形式包括线上与线下干预。线上干预主要借助自主研发的软件应用平台、网站及多媒体教室进行干预。ACT干预频率一般为每周一次,持续干预6～10次,每次干预时长0.5～1.5 h。除此之外,对青少年实施2 d内的简短ACT干预也能改善青少年的结局[21]。

2.3.3 结局指标 ACT干预的结局指标包括心理灵活性、负性情绪及具体领域结局指标。心理灵活性是一种时刻关注当下的正念状态,12篇文献[7,11,13-17,19-21,23-24]报告了心理灵活性结局指标,主要使用青少年回避与融合问卷、接纳与行动问卷第2版及慢性疼痛接受问卷-青少年版等;13篇文献[7-10,12,14-15,17,20-23,25]报告了负性情绪结局指标,主要使用抑郁焦虑压力量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等;19篇文献[7-25]均报告了具体领域的结局指标。

3 讨论

3.1 ACT在青少年负性情绪中的应用效果较好 ACT具有干预方法灵活多样,治疗效果持久的优点。ACT在青少年负性情绪中应用的干预措施包含ACT、ACT联合家庭参与、其他心理疗法等;对于ACT核心组成部分的应用除包含概念介绍、隐喻、正念、融合等ACT常用的技巧以外,还有游戏、画图、电影等更适合青少年的干预方法,与其他心理疗法相比具有更高的适配度。本研究结果显示,ACT可有效提高青少年的心理灵活性,改善其焦虑、抑郁等负性情绪,减少青少年的疾病行为。且研究[21,24]表明,青少年年龄、学习能力差异并不会影响干预疗效。此外,ACT对于青少年疾病症状、负性情绪的改善效果至少可以保持2个月,疗效持久。

3.2 拓宽ACT在青少年负性情绪中的应用范围 ACT在青少年负性情绪中的目标人群以精神疾病患者居多,主要包括非自杀性自伤、抑郁症、焦虑症及双相情感障碍等患者;其次为学业压力、社会压力、患有生理疾病等青少年,主要探讨中学生学习压力、社交焦虑及临床青少年患者慢性疼痛等。根据本研究结果,ACT在青少年负性情绪中的应用主要聚焦于精神疾病,但据调查[26]显示,慢病是青年人健康状况每况愈下的主因,占青少年疾病负担一半以上,且有研究[27]表明,患有糖尿病的青少年心理灵活性与临床疾病症状控制、痛苦紧密关联,ACT可有效改善临床患者的不良情绪,提高患者对于疾病的治疗依从性与自我管理水平。许可彩等[28]对糖尿病患者实施常规健康教育联合ACT干预,患者的自我管理水平得到了有效提高。因此,护理人员可拓宽ACT的应用范围,为临床青少年患者提供ACT干预,从提高心理灵活性的角度出发,减少青少年的疾病痛苦,提高青少年对疾病的应对能力。

3.3 持续优化ACT在青少年负性情绪中应用的干预策略 为使ACT在青少年人群中发挥更大疗效,可以从以下3个方面深入探索:(1)多载体实施干预,提高青少年参与治疗的便利性。移动健康作为一种新兴医疗模式,在精神障碍患者中显示出巨大的潜力[29]。国内已有研究以多媒体教室计算机为载体开展线上ACT干预[30]。未来可开发适合本土青少年的应用程序、网络在线平台等,充分发挥互联网加护理服务的优势。(2)护理人员在实施过程中应进行多方面质量控制,提高青少年对ACT线上干预的依从性。刘子荻等[30]研究发现,ACT线上干预并未取得显著疗效,原因可能与学生关注游戏形式大于对核心内容的学习,课程依从性不高。因此,未来可在干预过程中融入行动研究法等质量控制的方法,增加互动疏导、及时反馈等关键环节,多使用对青少年更具有吸引力的干预方法,以提高其对线上干预的依从性。(3)医院-家庭-学校多途径结合,充分发挥护理人员、父母及教师的作用。有研究[31]显示,青少年抑郁症患者迫切需要学校提供心理支持。未来可探索将ACT与学校常规课程结合,充分发挥家庭、学校的作用。

3.4 建议探究并统一结局指标的评价工具 本研究还发现,不同的研究者所采用的结局指标不一致。徐建材[18]仅从具体领域结局指标角度使用心理健康症状自评量表作为结局指标评价工具;Guerrini Usubini等[14]从心理灵活性、负性情绪及具体领域指标3个方面进行结局指标应用效果的评价。但由于ACT强调“保持向价值前进”,并不强调“症状的解决”,这就可能在结局指标方面表现出负性情绪增高,但心理灵活性、疾病行为症状评分好转的结果。因此,为得到更具有科学性的结果,有必要探究并统一结局指标的评价工具。本研究的局限性为仅纳入语言为中英文的文献及未对灰色文献进行筛选,可能导致内容汇总分析不全面。

4 小结

ACT已较广泛应用于青少年负性情绪中,干预方法灵活多样,疗效持久,有效缓解了青少年的疾病症状与负性情绪,但存在线上依从性不高的缺点。未来需探索制定个性化的干预方案,开展更多高质量的随机对照研究,以验证其长期干预效果。