脑卒中患者经济毒性潜在剖面分析及其影响因素研究

徐玲,曾司甯,郭子宁,陈述凡,凌克玉,李海涵,朱晓萍

(同济大学附属第十人民医院 护理部,上海 200072)

全球疾病负担研究[1]显示,脑卒中是全球第二大死亡原因和第三大致残原因。脑卒中入院治疗会带来沉重的经济负担[2]。经济毒性是针对癌症患者提出,是指治疗疾病的医疗费用对患者及其家庭造成的负面影响,包括客观的经济负担和主观的经济困境[3],现已被用于心脑血管疾病等慢性病领域[4]。相关研究[4-5]发现,脑卒中患者普遍受到了经济毒性的影响。患者对待疾病的态度,以及他们是否能够获得来自社会外部资源的有效支持与帮助,已被证实对脑卒中和癌症患者的经济毒性产生影响[5-6]。然而,既往研究[5]主要以总分的高低来判断患者经济毒性水平,忽略了个体间的异质性,可能会影响经济毒性的干预效果。潜在剖面分析可以通过个体在外显变量上的反应模式,将具有相似反应模式的个体归入同一潜在亚群,以识别不同特征的群体[7]。故本研究对住院脑卒中患者经济毒性进行潜在剖面分析并分析其影响因素,为制定个性化的经济毒性管理方案提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2023年3-8月,采用便利抽样法选取上海市某三级甲等医院住院的脑卒中患者为研究对象。纳入标准:(1)符合2019年中国各类脑血管病诊断要点通过的脑卒中诊断标准[8];(2)年龄≥18岁;(3)自愿参加本研究者。排除标准:有严重精神或心理方面的疾病无法配合量表填写的患者。Logistic回归分析要求样本量为自变量个数的10～15倍[9],本研究包含18个自变量,样本量为180～270例,再考虑10%的无效问卷,样本量应为200～300例。本研究已通过医院伦理委员会审查(2020-KN82-01)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 在文献回顾的基础上,经课题组讨论形成一般资料调查表,通过住院病历获取信息,并在调查时向患者核实,包含性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、发病次数、住院费用、合并慢性病数量、改良Rankin评分量表(modified Rankin score,mRS)[10]。mRS可以反映脑卒中患者的功能状态,得分越高即患者功能状态越差。完全无症状计为0分、有症状但无明显功能障碍计为1分、轻度残疾计为2分、中度残疾计为3分、中重度残疾计为4分。

1.2.1.2 患者报告结局的经济毒性综合评分量表 由Souza等[11]编制,于慧会等[12]汉化,主要用于评估过去7 d内患者对财务压力的感知状况。该量表包括主动的经济支出情况、被动的经济资源、心理社会反应3个维度,共11个条目。采用Likert 5级评分法,从“一点也不”到“非常”依次计0～4分,条目1、6、7、11正向计分,其余条目反向计分;总分0～44分。总分≥26分表示无经济毒性,26分以下表示轻度经济毒性,14分以下表示中度经济毒性,0分表示高度经济毒性[13]。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.893。

1.2.1.3 医学应对方式问卷 由Feifel等[14]编制,经沈晓红等[15]汉化,用于评价患者在疾病中的应对方式及特点。该量表包括面对、回避和屈服3个维度,共20个条目,采用Likert 4级评分法,各条目4个不同程度的选项依次计1～4分,其中条目1、4、9、10、12、13、18、19反向计分;总分为20～80分,得分最高的维度说明患者越倾向使用该种应对方式。本研究中该问卷的Cronbach’s α 系数为0.738。

1.2.1.4 社会支持评定量表 由肖水源编制与修订[16],用于评估个体的社会支持总体水平。包括主观支持、客观支持和对社会支持的利用度3个维度,共10个条目。条目1～4、8～10采用Likert 4级评分法,条目5从“无支持”到“完全支持”依次计1～4分,条目6～7有几个来源计几分,“无任何来源”为0分。量表总分≤22分表示社会支持水平较低,23～44分表示处于中等水平,45～66分表示社会支持水平较高。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.783。

1.2.2 资料收集方法 在患者知情同意后使用统一指导语向调查对象讲解调查内容,由患者自行填写。对于填写困难的对象,研究者采用口述方式并依据患者的回答代为填写,调查约15 min。问卷当场回收并核查,共发放255份问卷,回收有效问卷249份,其中研究者代填了34份问卷,有效回收率为97.6%。

2 结果

2.1 脑卒中患者经济毒性的潜在剖面分析结果 本研究共拟合了5个模型,见表1。当模型拟合数量增加时,AIC,BIC,aBIC逐渐下降,当模型数为2、3时,LMR与BLRT均有统计学意义(P<0.05),模型数为3时,Entropy值最高。模型数增至4、5时,LMR未达到显著水平且Entropy值下降。故3个类别时模型拟合最优,获得3个潜在剖面在11个外显指标的潜在剖面图,见图1。各剖面的得分均分为25.852分、15.564分、36.473分,结合经济毒性分级情况,<26分为轻度经济毒性,<14分为中度经济毒性。故将各剖面分别命名为轻度经济毒性组(36.546%)、中度经济毒性风险组(31.727%)和无经济毒性组(31.727%)。

表1 脑卒中患者经济毒性潜在剖面模型的拟合信息

图1 脑卒中患者经济毒性的潜在剖面特征

2.2 脑卒中患者的一般资料 共纳入249例脑卒中患者,其中男165例(66.3%),女84例(33.7%);年龄57～79岁,平均(68.24±11.128)岁。

2.3 脑卒中患者经济毒性潜在剖面的单因素分析 单因素分析结果显示,不同经济毒性潜在剖面脑卒中患者在性别、年龄、屈服维度、社会支持(主观支持、对社会支持的利用度)方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05);不同文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、发病次数、住院费用、合并慢性病、改良Rankin评分、医学应对方式(面对维度、回避维度)评分、客观支持评分的脑卒中患者经济毒性评分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2、3(仅呈现差异有统计学意义的数据)。

表2 脑卒中患者的一般资料及其经济毒性潜在剖面的单因素分析[N=249,n(%)]

表3 脑卒中患者经济毒性不同潜在剖面在医学应对方式及社会支持评分的比较[n=249,分,

2.4 脑卒中患者经济毒性潜在剖面的多因素分析 以单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量,以脑卒中经济毒性潜在剖面作为因变量,进行多元Logistic回归分析。结果显示,家庭人均月收入<3000元和介于5000～9999元、居民医保、合并慢性病数量≤4个、mRS评分为0分、面对维度、回避维度、客观支持是不同潜在剖面的重要影响因素(均P<0.05),详见表4。

表4 脑卒中患者经济毒性潜在剖面影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 脑卒中患者经济毒性水平存在异质性 通过潜在剖面分析将经济毒性分为3个剖面,其中中度经济毒性风险组和轻度经济毒性组分别占31.727%和36.546%,超过半数的脑卒中患者存在经济毒性,这与张译友等[6]的研究结果一致。医护人员可以借鉴癌症患者的财务导航模式,使用患者报告的经济毒性综合评分量表早期识别此类患者,积极提供财务援助信息,帮助患者准备自费费用[18]。通过心理支持服务,鼓励患者及家属共同应对经济毒性,制定有效的经济毒性应对策略,以促进患者的治疗和康复。无经济毒性组占31.727%,应助力此类患者尽快融入社会,以达到患病前的状态,通过向患者提供详细的疾病相关信息,增强其自我管理意识,预防疾病复发。因此,通过对脑卒中患者经济毒性进行剖面分析,有助于明晰不同剖面患者的特征,深入了解患者在经济毒性表现上的差异,以在护理实践中提供更为精准、个性化的干预。

3.2 脑卒中患者经济毒性潜在剖面的影响因素分析 多元Logistic回归结果显示,家庭人均月收入<3000元和介于5000～9999元的脑卒中患者属于轻度经济毒性组的概率大,与先前研究[5]相符。医疗支出过多是低收入和中等收入患者出现经济毒性的主要原因[19],医护人员在制定干预措施时,应考虑现实经济因素,帮助其选择经济毒性风险低、依从性高的治疗方案,以确保患者获得全面可负担得起的服务。城乡居民保险的患者属于中度经济毒性风险组的概率较大,与Yusuf等[20]的研究一致。职工医疗保险的报销比例高于城乡居民保险,大大减轻了患者的自付费用。故医护人员基于政府正在逐步扩大医疗保险覆盖率状况的同时,可以鼓励部分居民在能力范围内购买保费较低、参保条件较少、与当地基本医保保障范围相衔接等特点的普惠型商保产品[21],利于通过减少患者的自付费用,提高疾病经济负担的应对能力,从而减轻患者的经济毒性。本研究结果显示,合并慢性病数量≤4个和mRS评为0分的患者属于无经济毒性组的概率大。相关研究[5]证实,健康状况越好的脑卒中患者治疗费用较低,在一定程度上可以减轻患者的经济负担和心理负担。脑卒中患者在出院后居家康复的意愿较高[22]。医护人员应积极开展脑卒中科普宣教,与患者共同制定和实施个性化的治疗和康复计划,培养其掌握症状监测、饮食和生活方式调整等技能,促进脑卒中慢性病管理与疾病康复。本研究结果显示,积极的面对和回避疾病的患者属于中度经济毒性风险组的概率大。这与Qiu等[23]研究认为,放弃治疗会增加患者的经济毒性存在差异。由于本研究调查的是住院患者,在住院期间暂时的回避治疗可能有利于减轻客观的疾病治疗费用。然而,积极地面对疾病,从长远来看更有利于患者的治疗和康复,在一定程度上减轻经济毒性的影响[6]。客观支持水平高的患者属于无经济毒性组的概率大。相关研究[5]证实,脑卒中患者客观支持水平越高,其得到的经济和心理支持较多,可以助力降低经济毒性水平。医护人员应定期组织病友交流,提供同伴支持,以促进患者积极面对疾病。联接社区资源,整合移动健康技术和居家护理,为患者提供疾病相关信息与健康管理平台,增强社会支持。

4 小结

脑卒中患者经济毒性存在异质性,医护人员应根据患者经济毒性不同剖面特征,充分考虑其经济状况和需求,制订个性化干预方案,促进其获得有效治疗,推动疾病康复。本研究是在上海地区开展的调查,但依然有超过半数的脑卒中患者存在经济毒性,应引起管理者重视。本研究仅调查了一所三级甲等医院的住院患者,结果外推性有限,未来研究将扩大,以验证完善本结论。