超声辅助定位椎管内穿刺技术在老年髋部骨折患者蛛网膜下腔阻滞麻醉中的应用

张文超，蔡楠，何冰源，罗太君，赵尧平，郑少强，王庚

1 首都医科大学附属北京积水潭医院麻醉科，北京 100035；2 重庆市人民医院麻醉科

老年髋部骨折患者合并基础疾病多、生理代偿能力差，行手术治疗时采用椎管内麻醉更加安全、有效，对全身影响较小［1］。椎管内麻醉包括硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉等，目前临床上实施椎管内麻醉大多是基于体表标志通过触诊定位行盲探穿刺，而老年患者大多伴有脊柱退行性变、椎管狭窄、韧带钙化、生理弯曲度改变、体位改变困难等，常导致椎管内穿刺困难［2-3］。而反复穿刺会导致患者术后腰痛的发生，影响患者术后早期功能锻炼，并会增加椎管内血肿的发生风险［4-5］。同时，基于体表标志通过触诊定位行盲探穿刺还存在操作技术难度大、穿刺针显影不清晰、操作准备时间长等不足［6-7］。本研究采用超声辅助预判椎管旁矢状位椎间隙显影图像空间位置，预判蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙及进针角度，观察超声辅助定位椎管内穿刺技术在老年髋部骨折患者蛛网膜下腔阻滞麻醉中的应用效果，并总结其操作要点，为该技术的应用推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①影像学检查确诊为髋部骨折并拟于蛛网膜下腔阻滞麻醉下行手术治疗；②年龄≥65岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①存在脊柱侧弯畸形；②既往有腰椎手术史；③无法正常交流或存在凝血功能异常。选取2022年6月—2023年6月北京积水潭医院收治且符合上述标准的老年髋部骨折患者90例，采用数字随机表法分为超声显影定位组和旁正中入路组，每组45例。超声显影定位组男12例、女33例，年龄（80.40 ± 7.19）岁，BMI（23.19 ± 2.62）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级25例、Ⅲ级17例，棘突解剖定位分型：容易触及32例、触摸不清9例、触摸不到4例。旁正中入路组男11例、女34例，年龄（80.36 ± 6.92）岁，BMI（23.17 ± 2.08）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级24例、Ⅲ级18例，棘突解剖定位分型：容易触及32例、触摸不清8例、触摸不到5例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过北京积水潭医院评审委员会批准（积伦科审第201907-05号），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 超声辅助定位联合实时引导麻醉方法 两组入手术室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、有创动脉血压（IBP）和血氧饱和度（SpO2）等，开放静脉通路，面罩吸氧。患者采取患侧抬高、胸段升高30°斜坡侧卧体位［3］，患侧肢体在上。常规消毒皮肤，旁正中入路组按照传统的体表标志定位法进行定位，即两侧髂嵴最高点连线与后脊柱交点为 L3～4椎间隙。在 L3～4椎间隙正中部位垂直脊柱纵轴向下（向床侧）移动 1.0 cm，采用旁正中穿刺入路，穿刺针与脊柱纵轴垂线呈 10°～15°进行穿刺，脑脊液流出证实穿刺成功。超声显影定位组采用超声辅助定位，方法如下：使用低频弧形探头（4 MHz）的便携超声仪，于检查区域涂抹耦合剂，将超声探头旁开矢状倾斜位（平行于脊柱正中线且旁开1～2 cm，探头向中线方向倾斜 10°～15°）放置于骶区，从骶尾部开始沿背部旁正中线纵轴方向进行检查，探头紧贴皮肤，扇形调整探头角度。从下向上依次辨认出L4～5、L3～4、L2～3三个腰椎间隙，分别以垂直线标记各腰椎节段间隙位置，斜线代表穿刺角度［5］。辨别椎间隙及前后复合体，用斜线标记前、后复合物中点连线与垂直线的角度，即穿刺进针角度［8］。评价各个间隙前复合物与后复合物成像质量，选取超声图像最清晰的穿刺间隙，用25 G腰硬联合麻醉穿刺包进行蛛网膜下腔穿刺，直至进入蛛网膜下腔，拔出针芯，脑脊液流出证实穿刺成功。两组局部麻醉药均选择0.5%盐酸罗哌卡因12 mg，麻醉平面控制在T10平面以下。穿刺过程中如遇骨质，将针体退至皮下调整进针方向，如穿刺三次不成功则改变穿刺间隙穿刺。如果三个穿刺间隙均不能成功穿刺，则改为全身麻醉。两组均由同一位麻醉医生进行穿刺，由手术室护士记录操作时间，术后24 h进行随访。

1.3 指标观察方法 ①穿刺相关指标：记录两组首次穿刺成功情况、穿刺进针次数、穿刺针重新定位次数。穿刺进针次数即穿刺针进针过程中遇到阻力，将针体退至皮下，调整角度再进针次数；穿刺针重新定位次数即第一次个穿刺点穿刺失败，将针退出皮肤，重新选择穿刺点进行穿刺的次数。②定位时间：记录两组定位时间。旁正中入路组是从触摸各个椎间隙开始，到给药完成的时间；超声显影定位组是从超声探头接触皮肤至标记好各个穿刺点及穿刺角度，再到给药完成的时间。③穿刺操作时间：记录两组腰麻针接触皮肤开始至脑脊液流出的时间，即为穿刺操作时间。④不良反应：记录两组术后24 h感觉异常、神经损伤、穿刺出血及腰疼等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料采用S-W法检验正态性，呈正态分布以±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺相关指标比较 超声显影定位组首次穿刺成功32例（71.11%），旁正中入路组分别为15例（33.33%），两组比较P均＜0.05。超声显影定位组穿刺针进针次数及穿刺针重新定位次数均低于旁正中入路组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组穿刺针进针次数及穿刺针重新定位次数比较［次，M（P25，P75）］

2.2 两组定位时间、穿刺操作时间比较 见表2。

表2 两组定位时间、穿刺操作时间比较［s，± s/M（P25，P75）］

表2 两组定位时间、穿刺操作时间比较［s，± s/M（P25，P75）］

注：两组比较P均＞0.05。

组别超声显影定位组旁正中入路组穿刺操作时间277.00（188.00， 338.00）286.00（182.00， 380.00）n 45 45定位时间231.13 ± 46.45 224.36 ± 66.69

2.3 两组不良反应发生率比较 超声显影定位组术后感觉异常5例（11.11%）、神经损伤1例（2.22%）、穿刺出血2例（4.44%）、腰疼3例（6.67%），旁正中入路组分别为6例（13.33%）、3例（6.67%）、5例（11.11%）、6例（13.33%），两组比较P均＞0.05。

3 讨论

老年人多存在骨质疏松、运动协调能力下降、认知功能受损等情况，随着我国社会人口老龄化的加重，跌倒所致的髋部骨折发生率亦不断升高［9］。椎管内麻醉具有对患者全身影响较小、安全性较高、围手术期并发症少等优势，常常作为老年髋部骨折患者的首选麻醉方法［10］。但老年患者的脊柱常存在不同程度的退行性改变、椎间隙减小以及腰椎弯曲能力下降，导致椎管内麻醉具有极大挑战［11］。常规的椎管内穿刺定位方法多采用体表标记触诊法，穿刺是否成功主要依赖于患者的脊柱情况、准确定位及麻醉医生的临床经验［12］。目前，超声辅助定位椎管内穿刺技术逐渐应用于椎管内穿刺麻醉。低频超声探头发射的超声波束可通过脊柱椎板间隙（声波窗）进入椎管内，椎管相关结构如黄韧带、硬膜囊、脑脊液、后纵韧带等可反射超声波束至探头。超声辅助椎管内穿刺可以检查到椎管内前后复合物图像，通过椎板间隙的结构预判穿刺路径，从而提高椎管内穿刺成功率［13］。在可视化超声的引导下，超声显影定位可以准确定位腰椎间隙，固定穿刺点，同时优化进针路线，预测穿刺深度［2］。

KARMAKAR等［14］首次报道了单人操作的超声脊柱旁正中长轴扫描下引导超声显影平面内腰椎硬膜外穿刺，其在超声图像上辨识腰段黄韧带和硬膜囊，通过超声穿过椎板间隙，提供椎体前后复合物成像，通过平面内穿刺技术，使用超声探头实时引导穿刺针，当遇到骨质或韧带阻挡后，调整穿刺针方向进行硬膜外穿刺。但也有研究指出，超声引导椎管内穿刺与传统体表定位穿刺在操作时间和操作准确方面差异没有统计学意义［15］。分析原因，可能是脊柱超声定位过程中由于棘突与软组织非平面关系，脊柱骨质结构对超声探头成像及探头固定造成一定困难；而且实时引导椎管内穿刺麻醉时，需要一手固定超声探头，另一手操作穿刺针，且进针过程中还需体会穿刺过程中的阻力和突破感，技术难度较大且更适合硬膜外穿刺。

本研究采用25 G腰麻针进行麻醉穿刺，针体更细，有助于减少穿刺过程造成的损伤，但无法在穿刺过程中改变角度。本研究在蛛网膜下腔阻滞操作实施前，应用超声辅助定位，通过旁矢状位超声显影技术标记不同穿刺间隙的穿刺点，通过对比各个间隙的清晰程度及宽窄，选择超声图像质量好且前复合体最清晰、最长的间隙作为穿刺间隙；并根据前后复合物之间形成的角度，预判穿刺针的进针角度，根据探头与皮肤的角度，初步判断冠状面与水平面的进针角度。本研究结果显示，超声显影定位组首次穿刺成功率高于旁正中入路组，穿刺针进针次数、穿刺针重新定位次数均低于旁正中入路组；这提示老年髋部骨折患者蛛网膜下腔阻滞麻醉中采用超声辅助定位椎管内穿刺技术的穿刺效果更好、成功率更高。本研究两组定位时间、穿刺操作时间及不良反应发生率比较差异均无统计学意义，提示超声辅助定位椎管内穿刺技术并不会延长操作时间，且安全性较高。本研究没有对椎管横向水平位置进行扫描，主要是因为旁矢状位的超声图像质量较横向水平间隙位更好，且旁矢状位的超声显影可以更好地指导旁正中穿刺入路，因此并没有延长麻醉定位时间。

综上所述，超声辅助定位椎管内穿刺技术有助于提高老年髋部骨折患者蛛网膜下腔阻滞麻醉的穿刺成功率，减少穿刺进针次数，安全性较高。超声辅助定位椎管内穿刺技术预判了穿刺进针的最佳路线及最理想的穿刺点，实现了快速、准确定位的目的，有助于提高穿刺成功率，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦。