重症监护病房护士道德勇气与道德困境相关性分析

魏肖星，韩海霞，王庆华，郑丹丹

（1.滨州医学院护理学院，山东 滨州 256603；2.滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600）

在护理领域，道德勇气被定义为护士坚守其职业道德准则并严格遵守这些准则行事的能力，即使会因此对自身产生可预见或真实的负面影响[1-2]。研究[3]显示，近年来国外护士的道德勇气引起重视，研究者多通过横断面探究护士道德勇气现状及影响因素。结果显示，个体因素、心理因素以及组织伦理氛围因素与护士道德勇气存在相关性，且分别于内在动机及外部环境两个方面影响护士道德勇气的产生[4-5]。我国目前对于道德勇气在护理工作领域的相关研究尚处在初始阶段。所谓道德困境，即指个人采取与道德相符的行为而被环境所限制且无法执行时，遂产生的一种负性心理体验[6]。道德困境在护理行业是普遍存在的，尤其是在ICU 这一特殊行业环境中显存[7]，现全球范围内对ICU 护士道德困境的影响因素研究居多，并主要集中于ICU护士的一般人口学特征因素、个人内外部因素、特定临床情境因素等方面，探究其道德困境产生的原因及现状。研究[8]表明，67%的ICU 护士经历过道德困境，尤其是ICU 护士在资源和条件受限的情境下还要兼顾患者切身利益时，道德困境更加明显[9]。ICU 护士作为护理行业中特殊的群体[10]，因其护理的患者病情较危重、治疗手段复杂且多元化以及所面对的道德问题、情境多样等多种因素影响，一直是受道德困境困扰的高危群体[11]。当ICU 护士面对收治的各种急、危、重症患者时，可因病种复杂、长期暴露于高强度环境、患者及其家属的期望值和满意度不同的原因[12]，常常需要及时、准确地做出护理措施和护理决策。然而，过程中可能导致ICU 护士与患者及家属发生意见分歧，从而对ICU 护士身心造成一定的影响，产生道德困扰[13]。因此，本研究探讨的是ICU 护士道德勇气及道德困境的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，于2022 年9 月16 日至12 月31 日选取山东省某省属三级甲等医院ICU 护士208 名作为本次的研究对象。纳入标准：（1）在职注册重症监护室、急诊重症监护室、心内科重症监护室、神经外科重症监护室、康复科重症监护室护士；（2）知情同意，自愿参与并配合本研究；（3）ICU 工作年限≥1 年。排除标准：（1）存在精神心理障碍；（2）进修学习、转科学习及准护士；（3）ICU 辅助护士。本研究已获滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准（2023 伦审字LW-54 号）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）一般资料问卷。研究者据本研究的目的自行设计问卷，主要包含性别、年龄、ICU 工作时间、每月夜班数、每月工作时间、职称、人事关系、婚姻状况、是否独生子女、月收入、学历等。

（2）护士道德勇气量表（Nurses' Moral Courage Scale，NMCS）。本量表是Numminen 等[1]在2018 年编制而成，中文版的道德勇气量表由我国研究者王丝瑶等[14]进行汉化，并进行信效度检验。量表的Cronbach's α 系数为0.905，各维度Cronbach's α 系数为0.778～0.902；量表的折半信度为0.884，各维度折半信度为0.769～0.868；量表的重测信度为0.935，各维度重测信度为0.722～0.837，其重点应用于评测临床一线护士自我评价的道德勇气。本量表主要包括4 个维度21 个条目，分别包含道德操守（7 个条目）、对患者进行良好照护的承诺（5 个条目）、同情心及真正与患者同在（5 个条目）、道德责任（4 个条目）。采用Likert 5 级评分方法，“与我完全不符”赋值为1 分，“与我较为不符”赋值为2 分，“与我有些相符”赋值为3 分，“与我较为相符”赋值为4 分，“与我完全相符”赋值为5 分。本量表的总分21～105 分，实际评测最终分值越高，表明护士面临的道德勇气也就越高。

（3）护士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）。本量表是由Hamric 等[15]研究修订形成，主要用于评估护士道德困境的状况，我国研究者孙霞等[16]于2012 年编译成中文版。中文版的MDS 包含4 个维度22 个条目，分别包括个体责任（8 个条目）、未能维护患者最大利益（5 个条目）、价值冲突（6 个条目）、损害患者利益（3 个条目），并且每一个条目都需要评测道德困境发生的频率以及困扰程度。本量表主要采用Likert 4 级评分方法，0 分表示从未发生（没有困扰），4 分表示非常频繁（严重困扰），道德困境发生频率及困扰程度两者的乘积即每个条目的最后得分。假如条目1 发生的频率得分是2 分，困扰程度得分是3分，即条目1 的最终得分是2×3=6 分，所得分数越高代表道德困境越严重[17]。

1.2.2 资料收集方法 本研究征得各方同意后，采用问卷星生成问卷二维码，在医院、护理部及相关科室护理负责人的大力协助下，通过科室护士微信群，将问卷二维码发放至ICU 护理单元，由其科室护理负责人统一、集中地组织符合纳入标准的ICU 护士进行问卷调查。根据问卷设计要求，在答题过程中，如出现漏填、错填及空填等特殊现象，被调查者点击提交后，将出现相关提示，补填、重填后方为答卷完成且成功，以便保证问卷填答的客观性、真实性、准确性及完整性。被调查对象可通过电脑、iPad、手机等多种智能设备作答。为避免多次重复作答，后台设置同一账号、同一IP 地址等仅能填写1 次本调查问卷。

1.2.3 统计学方法 将最终获得的调查数据，在坚持双人核对的前提下，应用SPSS 25.0 软件对调查所得数据进行统计、分析和整理。计数资料采用频数、百分比表示，计量资料采用均数、标准差表示。组间比较采用t 检验或方差分析进行不同人口学特征ICU 护士在道德勇气及道德困境上的差异性分析；采用Pearson 相关分析了解ICU 护士道德勇气与道德困境的关系；采用多元线性回归分析研究道德困境的影响因素。所有检验结果均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的人口学资料

本次总共收回219 份调查问卷，其中11 份为无效问卷，剩余有效问卷208 份。研究对象的人口学资料见表1。

表1 研究对象的人口学资料Table 1 Demographic data of research subjects

2.2 不同人口学资料的ICU 护士在道德勇气上的评分比较

对不同人口学资料的ICU 护士在道德勇气上的评分进行比较，结果发现，不同年龄的ICU 护士道德勇气差异有统计学意义（P＜0.01），年龄越大道德勇气越强；不同ICU 工作时间的ICU 护士道德勇气差异有统计学意义（P＜0.01），ICU 工作时间越久道德勇气越强；不同职称的ICU 护士道德勇气差异有统计学意义（P＜0.01），职称越高道德勇气越强。其余不同人口学资料的ICU 护士在道德勇气上差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 不同人口学资料ICU 护士道德勇气评分比较（±s，分）Table 2 Comparison on ICU nurses' scores of moral courage with different demographic data（±s，score）

项目 n 类别道德勇气t/F P性别男女1.038 0.300年龄16.092 0.000 ICU 工作时间43.339 0.000每月夜班数2.066 0.106每月工作时间2.114 0.123职称15.713 0.000人事关系1.975 0.141婚姻状况20～25 岁＞25～30 岁＞30～35 岁35 岁以上3 年以下3～6 年＞6～10 年10 年以上0～1 个2～3 个4～5 个6 个及以上150 小时以下150～170 小时170 小时以上护士护师主管护师副主任护师及以上合同制人事代理正式未婚已婚0.513是否独生子女0.655 1.329 0.185第一学历是否中专46 162 11 44 82 71 61 27 42 78 21 13 151 23 23 116 69 17 46 137 8 158 31 19 36 172 48 160 8 50 147 1.847 0.140最终学历37 184 17 0.989 0.374月收入大专本科研究生及以上大专本科研究生及以上2 000～3 000 元＞3 000～4 000 元＞4 000～5 000 元5 000 元以上445 1.973 0.119 195 75.45±21.79 80.51±16.29 71.40±11.80 78.05±10.58 84.33±10.59 89.44±10.41 70.10±10.56 77.85±10.86 85.31±12.79 91.46±11.07 83.80±14.12 76.50±18.10 79.93±17.30 71.64±22.22 76.73±26.40 77.96±17.34 83.03±14.42 64.30±9.24 74.55±12.46 80.71±11.92 92.96±7.55 79.35±17.75 83.33±18.70 86.78±11.76 81.06±14.09 78.93±18.39 82.26±16.67 78.39±17.99 90.50±6.91 80.29±17.70 78.26±17.86 63.50±6.50 88.45±4.33 79.32±17.96 77.88±16.16 67.50±7.78 79.00±5.66 64.50±38.89 80.30±17.06

2.3 不同人口学资料的ICU 护士在道德困境上的评分比较

结果显示，是否独生子女的ICU 护士在道德困境上差异有统计学意义（P＜0.05），独生子女的道德困境高于非独生子女。其余不同人口学资料的ICU 护士在道德困境上差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 不同人口学资料ICU 护士道德困境评分比较（±s，分）Table 3 Comparison on ICU nurses' scores of moral distress with different demographic data（±s，score）

项目 n 类别道德困境t/F P性别男女1.158 0.248年龄0.819 0.485 ICU 工作时间0.817 0.486每月夜班数1.924 0.127每月工作时间0.292 0.747职称0.996 0.396人事关系0.692 0.502婚姻状况是否独生子女第一学历20～25 岁＞25～30 岁＞30～35 岁35 岁以上3 年以下3～6 年＞6～10 年10 年以上0～1 个2～3 个4～5 个6 个及以上150 小时以下150～170 小时170 小时以上护士护师主管护师副主任护师及以上合同制人事代理正式未婚已婚1.074 0.284是否中专46 162 11 44 82 71 61 27 42 78 21 13 151 23 23 116 69 17 46 137 8 158 31 19 36 172 48 160 8 50 147 3.464 0.001大专本科研究生及以上大专本科研究生及以上2 000～3 000 元＞3 000～4 000 元＞4 000～5 000 元5 000 元以上67.86±43.44 59.97±39.99 46.00±44.93 62.24±40.75 65.36±34.17 59.56±47.57 62.24±36.08 75.46±42.18 65.75±36.81 62.16±45.13 53.20±27.93 83.83±21.08 62.00±39.15 60.18±35.48 55.91±31.23 63.04±43.43 61.48±39.58 61.50±21.49 67.05±26.10 61.12±26.02 72.75±35.50 64.63±29.30 70.67±38.63 61.33±20.43 58.24±31.61 64.52±31.95 76.96±37.95 55.91±36.62 70.50±25.60 64.54±28.99 68.29±21.10 88.00±17.30 96.58±27.44 79.92±28.74 84.38±27.72 56.50±17.89 84.50±19.09 62.00±17.07 72.42±20.74 1.129 0.338最终学历37 184 17 1.283 0.279月收入445 1.662 0.176 195

2.4 道德勇气与道德困境的相关性分析

把道德勇气各个维度与道德困境各个维度进行相关性分析显示，道德操守与个体责任有显著负相关性（r=-0.318，P＜0.01），与损害患者利益有显著负相关性（r=-0.301，P＜0.01）；同情心及真正与患者同在与个体责任有显著负相关性（r=-0.405，P＜0.01），与损害患者利益有显著负相关性（r=-0.399，P＜0.01）；道德责任与损害患者利益有显著负相关性（r=-0.323，P＜0.01）。其余道德勇气维度与道德困境维度未呈现显著相关性（P＞0.05），详见表4。

2.5 道德困境的多元线性回归分析

将道德困境总分作为因变量，将是否独生子女及道德勇气各维度视为自变量，进行多元线性回归分析。结果表明，是否独生子女以及道德操守对ICU 护士的道德困境有显著影响（P＜0.05），其中独生子女的道德困境更强，道德操守越高，道德困境越低。其余未对道德困境产生显著影响（P＞0.05），见表5。

表5 道德困境的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of moral distress

3 讨论

道德是约束人们言行举止的规范，是作为具有不同人口学背景ICU 护士工作中不可或缺的重要组成部分[18-19]。随着社会进步、人民生活水平提高，患者及家属的就医服务要求越来越高，其逐渐增长的多元化就医需求和我国现有医疗资源的不均衡现状致使临床一线ICU 护士面临的道德、伦理困扰日益突出。与普通病房患者相比，ICU 患者病情危重、治疗和护理措施具有复杂化、多元化的特点，导致ICU 护士在临床工作中更易面对无效护理和虚假希望的困扰[20]、经济水平受限和放弃医治的争议[21]等临床伦理情境，致使其更易身陷道德困境，而道德勇气是ICU 护士正向面对道德伦理问题的重要策略[22]。希望相关部门在实际工作生活中，针对不同人口学特征的ICU 护士进行正确管理和疏导，帮助其妥善应对道德困境与道德勇气。

3.1 年龄、ICU 工作时间、职称对ICU 护士道德勇气的影响

本研究结果显示：ICU 护士的年龄、ICU 工作时间及职称对其道德勇气产生不同影响，ICU 护士的道德勇气与ICU 护士的年龄、ICU 工作时间及职称呈正相关性（P＜0.01），与何俊等[22]的研究结果相似。ICU 护士作为医院中的特殊群体，应有针对性地进行培养，以整体提高该群体素养，稳定护理队伍。

3.1.1 年龄ICU 护士年龄越大道德勇气越强。ICU 护士随着年龄的增长，积累了许多生活、专业等方面的经验，对于道德冲突情境识别能力比年轻ICU 护士更有优势，可在很大程度上提高其道德勇气水平，降低其道德困扰[4]程度。这提示护理管理者在制定干预策略时，可适当分层次、有针对性地进行。

3.1.2 ICU 工作时间 护士在ICU 工作时间越久道德勇气越强。护士在ICU 工作时间越长，所经历的道德问题越多，其处理方式也就更多样化、成熟化，并积累了大量工作经验。ICU 患者病情危重、复杂、多变，护理工作内容烦琐，对护士各方面的专业技能、理论水平要求较普通科室高[23]，在各种复杂、特殊的情境下，护士经常需要做出各种各样的与伦理相关的道德决策，ICU 护士在经历多种道德困境的过程中不断成长，其道德勇气水平也得到提高[24]。

3.1.3 职称ICU 护士职称越高道德勇气越强。究其原因，可能是具有较高职称的ICU 护士个人使命感强、专业功底扎实、积累经验丰富。无论在疾病的诊疗及护理过程中，还是在处理道德问题方面，均具有较高的见解，可以快速、精准地识别出各种道德困扰，可充分发挥高职称ICU 护士的临床实践优势，有助于ICU 护士道德勇气的发挥[25]。

3.2 是否独生子女对ICU 护士道德困境的影响

本研究结果显示：不同人口学因素中，是否独生子女的ICU护士在道德困境上差异有统计学意义（P＜0.05），独生子女的道德困境高于非独生子女，这与苑航等[26-27]的研究结果一致。多元线性回归分析结果也显示，独生子女与道德困境有显著正向关系（P＜0.05）。独生子女一般在家庭关爱中幸福长大，自己单独面对及处理问题的机会和能力缺乏，导致其表现在道德困境方面的水平较低，独生子女在ICU 护士群体中应被重点关注[28]。

3.3 ICU 护士道德勇气与道德困境呈负相关

通过研究发现，道德操守、同情心及真正与患者同在与个体责任、损害患者利益有显著负相关性（P＜0.01），道德责任与损害患者利益有显著负相关性（P＜0.01）。通过多元线性回归分析显示，道德操守在一定程度上影响道德困境得分，对道德困境产生负向影响（P＜0.05），即道德操守得分越高，道德困境就越低，结果与戴红梅等[29]的研究结论相似，证实道德勇气和道德困境具有紧密相关性。道德勇气即勇于捍卫道德所表现出的勇气，是解决道德困境的关键，护理人员需要道德勇气进行自我思考，表达自己的道德困境现状[18]。道德勇气高的ICU 护士，可以积极应对道德困境，也更愿意与科室同事共同分享所遇到的道德问题[30]；敞开心扉，减少其所处环境中的道德冲突，更有利于增强自身道德勇气[31]，进而达到减少道德困境的目的。这提示医院及护理管理者应注意ICU 护士这一特殊群体的道德勇气与道德困境，正确引导，保证ICU 护理队伍的稳定和健康发展。

综上所述，通过对山东省某三级甲等医院ICU 护士进行调查，显示ICU 护士道德勇气及道德困境具有相关性。同时，也提示医院领导和护理行政管理人员应对ICU 护士道德勇气和道德困境的现状引起重视，并重点在道德帮扶、伦理教育以及心理疏导等方面加强对本群体人员的支持，以创造更加健康的ICU 护士工作环境以及积极向上的道德伦理氛围。但本研究为单中心调查，考虑到我国地域、文化及国情等，今后研究的中心、样本量还有待扩大和进一步验证，旨在支持建立并完善有针对性的ICU 护士道德支持体系，以达到稳定ICU 护理队伍的美好愿景。