格林模式联合自动化腹膜透析在容量超负荷腹膜透析患者中的应用

杨艳霞,宋 琼,周 洁,刘永穗,郭贝贝

(新乡市第一人民医院 河南新乡453000)

自动化腹膜透析是终末期肾脏病治疗方式之一,较传统手工操作腹膜透析有许多临床优势,主要体现在其可实施灵活多样的透析方案,满足临床不同的需求。其原理是将人体本身的腹膜作为透析膜,利用腹膜透析机,将透析液与腹膜另一侧毛细血管内的血浆进行溶质和水分的交换,同时清除体内残存的多余水分,补充身体所需的营养物质,通过反复更新腹透液的方式达到代替肾脏透析的目的[1-2]。容量超负荷是腹膜透析常见的临床问题,表现为超滤量明显减少,无故体重增加、水肿、高血压或有心力衰竭的症状[3-4]。长期容量超负荷会使心血管系统并发症增加,导致全因病死率和腹膜炎发生率上升[5]。因此,降低腹膜透析患者的容量超负荷是提高其生存质量的主要因素。格林模式[6-7]是通过运用多种行为改变理论,综合各种心理认知和外部环境因素,就某一健康问题制定干预策略并加以实施和评价的组织框架,以达到健康促进。目前该模式已应用于多种领域的健康干预,并取得了显著效果。我中心将格林模式应用于腹膜透析容量超负荷患者中,结合患者的心理和家庭状况,采用生物-心理-社会模式,对患者进行针对性护理干预,提高了患者腹膜透析效果,满足了患者需要。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年1月1日～2022年12月31日在我院治疗的120例容量超负荷腹膜透析患者按随机数字表法分为对照组和研究组各60例。纳入标准:在我院行腹膜透析超过10个月; 患者无任何精神障碍,神志清楚;患者能够自理。排除标准:未进行规律的腹膜透析患者;中途不配合患者。研究组男36例、女24例,年龄35～68(54.63±10.59)岁,身高(162.59±8.23)cm,体质量(56.85±3.95)kg,体质量指数(BMI)(21.81±3.24),尿量(260.00±240.56)ml,超滤量(462.00±251.30)ml,N端脑利钠肽(232.00±5.32)pg/ml,OH(3.80±1.43)L;对照组男37例、女23例,年龄34～65(52.77±11.91)岁,身高(160.33±7.98)cm,体质量(55.43±4.28)kg,BMI(20.78±3.18),尿量(250.00±235.20)ml,超滤量(460.00±250.43)ml,N端脑利钠肽(231.00±5.12)pg/ml,OH(3.75±1.42)L。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核并通过(2019-J-1223),患者及家属知晓研究内容并签署同意书。

1.2 方法 对照组采用常规护理模式,包括生活、饮食、运动指导等。研究组采用格林模式联合自动化腹膜透析。主要分为心理健康教育和技术护理两个方面,根据患者身体情况,联合生物、心理和社会模式进行健康教育。观察患者的体质量、水钠摄入量等情况,针对患者的具体情况进行针对性护理干预。

1.2.1 心理健康指导 ①健康知识传授:利用PPT、图文、小组讨论、视频教育等方式加强健康教育宣传,使患者意识到疾病与生活习惯密切相关,良好的生活习惯有助于疾病恢复,从而优化自己的健康行为。对患者进行集中的案例讲解,加强患者对自身健康行为的调整。②个性化指导:通过人体成分测定结果对容量进行动态评估,让患者知晓水分和体重的计算方法。观察患者肺水肿情况和腹膜炎症状,预防感染;对于高磷血症患者,告知尽量避免食用动物内脏类食物;针对水钠控制不良患者,分析患者大量饮水的原因,叮嘱患者尽量不饮用饮料,记录饮水量; 针对高钾血症患者,避免食用含钾高的食物(橘子、香蕉等); 针对血糖高的患者,要控制好血糖,以便达到超滤的效果。③方案分享:制订科学的透析方案,确定合适的透析剂量与透析液体浓度,并告知患者透析的治疗方法和目的,缓解患者紧张、恐惧心理,提高患者的治疗配合度。④关注心理状态:由于容量超负荷腹膜透析患者需要定期进行透析,患者会产生心理负担。因此护理时要密切注意患者情况,适时进行心理调适,让患者以积极的心理状态投入疾病的治疗中。同时提倡家属支持,提高患者的治疗积极性和希望水平。

1.2.2 仪器技术护理 准备好透析机,治疗药品和其他物品,对透析机管路做好无菌处理;设置好透析方案参数,首先考虑患者的超滤量,一般2～3 h循环1次,时间不宜过长,末袋不留腹。在腹膜透析过程中,短时间使用2.5%透析液可以增加超滤量,缓解心力衰竭等临床症状;若使用2.5%腹膜透析液的超滤量不理想时,可白天留腹时采用艾考糊精腹膜透析液。这种多聚葡萄糖透析液不会被腹膜重吸收,白天留腹期间保持稳定的渗透压梯度[8]。因此,护士需及时关注APD后台数据统计情况,以便动态观察腹膜透析的超滤量。进行无菌消毒,保证透析机无菌封闭,上机前医护人员和患者戴好口罩,关闭门窗,对病室进行空气消毒30 min。充分准备好治疗设施,如备好足够的电源路线,防止透析治疗过程中意外断电导致机器受损,治疗程序错误影响患者治疗进程。透析中时刻留意机器的运作情况,观察管路是否出现异常,保证管路中的血液引流及灌入顺利,避免出现管路异常情况而影响正常治疗。透析过程中时刻注意患者生命体征的变化,及时了解患者是否不适。治疗结束后及时关机断电,按照无菌操作程序断开所有管路,打开门窗,通风换气。通过电脑记录的数据进行透析质量分析,预估透析效果。

1.3 评价指标 ①测定患者的容量超负荷值:利用生物电阻抗(InBodyS10)测定患者的容量超负荷,操作时患者取仰卧位,四肢自然分开,身体无金属物件且周围无金属物体,使用接触式电极分别连接左、右手部电极(标有THUMB的电极夹在拇指,标有MIDDLE的电极夹在中指),左、右脚部电极(脚部电极应连接在踝骨和脚后跟之间的位置,充分与脚面接触)。在仪器中输入患者的身高、性别、年龄、净体质量(排除衣物及腹腔内透析液的体质量)、血压等,通过仪器测得机体实际的细胞外液(ECW)和总体水量(TBW),根据公式得出患者的OH值。②自我管理量表[9]:采用腹膜透析患者自我管理量表分量表。包含药物管理、饮食运动管理、情绪管理、生活习惯管理和社会回归共4个维度,21个条目。采用 Likert 4级评分法,分为0、1、2、3 分,分别表示从不、偶尔、经常及总是,总得分>67分为良好(得分指标>80%),总得分50～67分为中等(得分指标60%～80%),总得分<50分为差(得分指标< 60%),分值越高表示自我管理水平越高。③治疗依从性量表[10-11]:参照傅超编制的治疗依从性量表,内容包括遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为,采用 Likert 5级评分法,分为0～4 分,分别表示没有、少部分、一半、大部分及全部时间,得分范围25～125 分,得分越高提示依从性越好。④生活质量评分:采用自制调查问卷对患者生活情况进行调查,比较两组患者认知功能、躯体功能、社会功能和角色功能,每项按100分计算,分数越高表示生活质量越好。⑤希望水平[12]:希望水平可定义为患者的期待值,根据希望指数中文版本相关标准,共有12个条目,采用4级评分法,分别为高希望水平(36～48分)、中希望水平(24～35分)、低希望水平(12～23分)。中、高希望水平之和为优质希望率。优质希望率(%)=(高希望水平例数+中希望水平例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理量表评分比较 见表1。

表1 两组干预前后自我管理量表评分比较(分,

2.2 两组干预前后治疗依从性量表评分比较 见表2。

表2 两组干预前后治疗依从性量表评分比较 (分,

2.3 两组干预后生活质量评分比较 见表3。

表3 两组干预后生活质量评分比较(分,

2.4 两组干预后优质希望率比较 见表4。

表4 两组干预后优质希望率比较(例)

3 讨论

自动化腹膜透析是临床上一种有效的净化血液方式,当患者残余肾功能进行性下降,无法满足透析充分性、超滤要求时,自动化腹膜透析可以采用加大透析剂量的方法,以实现透析充分性和超滤的目标。Yang等[13]对47名伴有中重度水肿和不同程度左心功能衰竭持续性非卧床腹膜透析患者的观察显示,在转向自动化腹膜透析治疗后,患者的每日超滤量增加、水肿减轻、左心衰竭功能等级下降,证明了自动化腹膜透析治疗可显著增加超滤量,是治疗超滤衰竭和左心功能衰竭潜在的有效方法。对于本中心住院CKD5期维持性腹膜透析行持续性非卧床腹膜透析的容量负荷过重患者,我们改行自动化腹膜透析机治疗。更改透析方案后,患者超滤量明显增加,容量负荷过重症状明显改善。影响腹膜透析患者透析质量的因素很多,有社会因素、家庭因素及心理因素等,如果盲目进行透析,忽略患者的心理和社会因素,很难达到理想的治疗效果。本研究中格林模式不仅提倡健康护理,还从生物、心理和社会角度考虑,制订个性化的干预措施,以确保干预效果。有研究报道,格林模式根据患者的个人情况,利用可控因素,为患者制订切实可行的透析方案和措施,大大提高了干预效率[14]。本研究结果显示,研究组希望水平和治疗依从性评分高于对照组(P<0.05),说明研究组腹膜透析效果较好,可有效减轻患者透析痛苦。格林模式联合自动化腹膜透析可以详尽了解容量超负荷患者的状况,结合实际采取切实可行的方案,减少患者焦虑和担心,提高治疗依从率。患者对疾病的内在期待是一种无形的积极力量,能鼓舞患者积极面对困难,缓解精神压力。而格林模式强调患者的内心信仰和干预行为,主要先从心理方面提高患者的心理信念,改善教育的效果,提高对医护人员的满意度和对医院的信任度,从而提升了治疗效率,增强患者的希望水平。本研究中大多数患者病程较长,对自己的疾病大致了解,对护理知识基本掌握,有助于帮助患者建立治疗的信心。有研究报道显示,自动化腹膜透析在容量超负荷患者中的应用优势明显,能够有效促进患者身体功能的恢复[15]。本研究中研究组患者生活质量和自我管理能力评分均高于对照组(P<0.05)。

综上所述,格林模式结合自动化腹膜透析,充分考虑了患者的心理和社会因素,根据患者的具体情况制订个性化指导和干预措施,从内心激发患者的积极动机和健康行为,提高了患者治疗依从性和希望水平,改善了生活质量和自我管理能力,具有临床借鉴意义。