微型营养评价个性化营养支持护理在心脏移植术后患者中的应用

赵林娜,郭莎莎,安婧旻,荆丽凯,李艳彦

(郑州市第七人民医院 郑州市心血管病医院 河南郑州450000)

心脏移植是临床复杂手术之一,据统计,我国约有890万名心力衰竭患者需行心脏移植手术,以老年群体为主,医疗系统压力较大。临床研究认为,营养不良能作为心脏疾病患者不良预后的独立影响因素,及时对心脏疾病患者行营养状态评估及干预,能有效改善心脏疾病临床症状[1]。但传统营养学指标在分析患者的营养状态时易受到其他因素干扰,如蛋白质代谢异常、体液潴留、药物干扰等[2]。微型营养评估(MNA)是一种常用于评估营养状况的工具,旨在识别营养不良和相关风险,包含饮食、运动、体重损失、精神状态等多个方面。有研究指出[3],该方法有助于评估心脏疾病患者的整体营养状况,更全面地把握患者的营养水平。基于此,本研究探讨微型营养评价个性化营养支持护理在心脏移植术后患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日～2023年1月31日重症医学科收治的100例心脏移植术术后患者作为研究对象。纳入标准:①符合《中国心脏移植术操作规范》(2019年)[4]心脏移植临床操作标准;②年龄>18岁。排除标准:①严重肾功能不全、肝功能受损或其他器官并发症;②预计生存期>6个月;③存在认知障碍或精神疾病;④依从性较差。随机分为对照组和观察组各50例。对照组男26例(52.00%)、女24例(48.00%),年龄(63.27±3.14)岁;营养状况评分:潜在营养风险19例,营养不良16例,营养良好15例。观察组男25例(50.00%)、女25例(50.00%),年龄(63.01±2.96)岁;营养状况评分:潜在营养风险18例,营养不良15例,营养良好17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以常规营养支持。护理团队根据患者能否经口进食制订肠内营养护理方案(4例)及经口进食护理方案(46例)。两种方案开展前均接受肠外营养支持,确定患者胃肠耐受后开展。①经口进食方案:a.控制能量摄入。患者入院后,根据其体质量指数、代谢率和活动水平,制订能量摄入计划,确保每日能量摄入在1500～1800 kcal。推荐患者摄入定量碳水化合物(150～275 g)、蛋白质(56～79 g)和脂肪(43～72 g),液体摄入量不得低于1200 ml,期间留意液体潴留和心力衰竭症状加重情况。同时,增加膳食纤维10～15 g,增加多种维生素和矿物质摄入,如钙(460～570 mg),铁(14～20 mg),维生素A(344～1600 μg RAE),维生素E α-TE(25～45 mg),维生素B1(0.9～1.1 mg),维生素B2(0.9～1.3 mg),维生素C(100～205 mg)。b.提供补充剂和辅助饮食。对食欲缺乏的患者,提供我院自制高能量、高蛋白及膳食纤维的匀浆营养液。c.护理人员每天至少探视1次,询问患者的食欲变化及是否存在消化不适等情况,动态调整营养支持计划。营养师每7 d对患者进行1次空腹检查,视患者营养吸收情况重新调整方案。②肠内营养支持方案:a.在使用胃管或空肠管前,分析患者的胃肠功能及营养吸收状态,置管深度约85～95 cm。b.选择合适的肠内营养配方,如标准多肽或单肽蛋白质等,包含必需的能量、蛋白质、维生素和矿物质。c.定期对插管进行清洁和护理,确保管路保持在正确位置。d.监测患者的营养吸收状态,根据监测结果和患者病情进展调整肠内营养配方和输注速率。e.护士于营养输注期间密切监测患者对肠内营养配方的耐受性,如果出现过敏或不耐受反应,告知医生和营养师调整营养方案。

1.2.2 观察组 予以微型营养评价个性化营养支持护理。①组建微型营养评价小组:组长由主管护师担任,主要负责跟进小组项目进展,并实时报送实施进程。医生2名,对患者进行临床评估并制订个性化营养支持方案。营养师3名,需熟练掌握MNA工具的使用方法,定期评估患者的营养状态,提出包括能量、蛋白质、维生素、矿物质具体摄入量的建议,同时在患者入院后对其进行营养教育。护士10名,于每天19:00后对患者体征进行常态化监测。药剂师1名,结合患者的营养摄入情况,评估药物相互作用情况,协调医生调整营养计划。检验科医师1名,负责对患者血液进行检测,分析相关指标。②营养状况评估:患者入住监护室后,由营养师向患者及家属分发微型营养评估调查问卷,耐心指导其填写评估内容,告知患者及家属该问卷的重要性,确保填写内容真实性,填写完毕后做好回收工作,并上传至组内资料共享群,同时做好云端备份。问卷调查内容共18个,包括体质量指数、上臂围、小腿围、近期是否出现减重、服药情况、运动状况、生活自理能力、精神状态、负性情绪、疼痛程度、用餐频次、近期食物摄入量是否减少、自主进食、蛋白质摄入、膳食纤维摄入、水分摄入、主观评价。MNA分值为0～30分,≥24分表示营养状况良好;17～23.5分表示存在营养风险;<17分表示存在营养不良状况,评估结果显示,存在营养不良患者16例,存在潜在营养风险患者34例,除5例患者需采取肠内营养外,其余患者均采取经口进食。③个性化方案制订:a.营养元素搭配类型。蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、钙、铁、维生素A、维生素E、维生素B1、维生素B2、维生素C。b.营养摄入量计算。能量摄入量计算,男性BEE=66.4730+13.7516×体重(kg)+5.0033×身高(cm)-(6.7500×年龄);女性BEE=655.0955+9.5634×体重(kg)+1.8496×身高(cm)-(4.6756×年龄)进行计算。营养风险情况不同,摄入量也存在一定差异,其中,营养评分≥24分,每日能量摄入量约为1500～1800 kcal,蛋白质每日摄入量约为56～79 g,脂肪每日摄入量为43～72 g,碳水化合物每日摄入量为150～275 g,以此类推,膳食纤维10～15 g,钙460～570 mg,铁14～20 mg,维生素A 344～1600 μg RAE,维生素E 25～45 mg α-TE,维生素B10.9～1.1 mg,维生素B20.9～1.3 mg,维生素C 100～205 mg。营养摄入同时应保证每日水摄入量不得低于1200 ml。营养评分<24分,在上述饮食的基础上口服营养补充剂(ONS),在餐间分两次口服,分别补充能量400～600 kcal和蛋白质30 g。c.食物种类。经口进食食物种类以碳水化合物燕麦、红薯为主,膳食纤维以菠菜、西蓝花、苹果为主,蛋白质以瘦肉、黑豆为主,脂肪选择坚果类食物进行补充,同时搭配南瓜、油菜籽油、鸡蛋、牛奶、柑橘补充各微量元素。肠内营养支持选择我科自制的营养配方,配制原则遵照上述营养摄入量计算值×120%对患者进行营养供给。d.进食频次及时间。根据患者胃肠负担情况及营养风险情况调整进食频次。胃肠功能较好且营养状况良好患者进食频次为3次/d。胃肠功能负担严重患者或营养评分<24分患者,进食频率为4次/d,进食习惯遵循多菜少饭、多盐少糖、少量多次原则。肠内营养患者采取间断性肠内营养供给,按照每天4次的频率进行营养补充。④营养指导:a.患者进入监护室后,护士对患者及家属进行营养指导,且在转出监护室前,再次给予患者家属营养教育,通过短视频、宣传海报形式展示营养摄入的重要性。视频为我院自制,以动画及幻灯片形式展现,内容包括营养获取方式和食物营养含量,时长2 min。b.对患者实施肠外营养支持,评估其胃肠是否耐受,如耐受则继续开展营养支持方案。c.为患者提供量化过的餐具,餐具上标明刻度,患者每餐的营养摄入量要按照刻度准确计算。由指定的2名护士对肠内营养支持输入量进行记录,并根据患者的营养摄入情况调整肠内营养泵的输送速度。d.患者进食时,医生指导家属或护工协助,保持半坐卧位,用餐后指导患者倚靠坐立至少30 min后再行平卧位。

1.3 观察指标 ①营养指标:a.上臂围。患者保持自然站姿,双臂下垂,在肩膀和肘关节之间找到上臂的最大周长处(通常在肘关节上方约2.5～5 cm位置)用笔标记。b.小腿围。患者保持舒适坐姿,双腿自然放松,在小腿的最大周长位置(通常是在小腿肚上部约5～10 cm)用笔标记。c.握力。患者保持放松坐姿,握住测力计的把手,手掌朝上,手指自然弯曲,用最大力气握住测力计,持续5 s,记录测力计显示的数值。d.体质量指数(BMI)。e.Katz生活能力指数评分[5]。回访人员根据量表内容询问患者吃饭、洗澡、穿衣、如厕、活动、控制排便排尿6项内容,并进行得分统计,范围为0～6分,分数越高代表生活自理能力越好。②蛋白水平:包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转体蛋白(TF)水平。护士收集研究对象的空腹血5 ml,检验科医生利用酶法(比色法)对血液进行离心和比色,得到ALB(正常范围34～54 g/L)、PA(正常范围160～400 mg/L)、TF(200～360 mg/dL)。③心功能水平:由超声科医师进行超声心动图测量,获取患者的左心室舒张末期容积(LVEDV)(正常范围70～150 ml)、左心室收缩末期容积(LVESV)(正常范围20～50 ml)、左心室射血分数(LVEF)(正常范围55%～65%),并于检查完成3 d后组织六分钟步行试验(6MWT),评估患者行动能力。

2 结果

2.1 两组营养指标水平比较 见表1。

表1 两组营养指标水平比较

2.2 两组蛋白水平指标比较 见表2。

表2 两组蛋白水平指标比较

2.3 两组心功能水平指标比较 见表3。

表3 两组心功能水平指标比较

3 讨论

心脏移植会导致机体代谢紊乱、食欲减退、能量消耗增加,可能造成营养状况下降[6],而营养不良会削弱患者的生理储备和免疫功能,长此以往将加剧心脏负担,导致体液平衡紊乱,影响药物疗效和生活质量。常规营养评估表能在一定程度上反映患者营养状况,但其仅关注单一指标,无法对患者营养状态进行全面评估[7]。MNA综合考虑患者蛋白质摄入、生活能力、自我评估、体重损失等多方面,从多维度反映患者营养状况,适用于心脏移植患者。基于此,我院开展相关临床研究并作分析。

3.1 MNA营养指标能客观反映患者营养状态变化 周红侠等[8]指出,通过MNA的综合评估,医护人员能深入了解患者饮食状况、日常生活自理能力及体重变化情况。MNA不仅纳入了人体测量指标中的BMI、上臂围及小腿围,同时也将实验室指标(如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)纳入评估中,这些指标反映出了患者的营养状态变化情况。同时,Katz生活能力指数也在一定程度上反映了患者预后恢复效果。本研究结果显示,观察组BMI、握力、上臂围、小腿围、Katz生活能力指数评分均高于对照组(P<0.05),与于静等[9]研究结果大体一致,反映了营养微型评估所提供的个性化营养支持为患者营养带来了更积极的变化。BMI的增加可能标志着能量和营养满足了身体的代谢平衡,握力的提升预示着肌肉功能的改善,上臂围和小腿围的增加代表着周围组织的修复与生长,而Katz生活能力指数评分的提升,意味着观察组日常自理方面得到了改善。总体来看,多项指标在两组对比中表现敏感,说明MNA营养指标在心脏移植术后的护理评价中具有针对性。

3.2 蛋白水平与心功能改善间的密切联系验证了微型营养评价个性化营养支持护理效果的显著性 ALB、PA和TF均属于血浆蛋白质,它们在机体内发挥着重要的生理作用[10]。李英等[11]指出,ALB是体内最丰富的蛋白质之一,其水平可反映人体营养状况,低白蛋白水平暗示机体营养不良或蛋白质摄入不足,而高水平表示营养状况良好。PA是一种与白蛋白密切相关的蛋白质,其合成速度较快,半衰期短,水平更能迅速反映当前蛋白质和营养状态。TF是铁元素在体内的主要运输蛋白质之一,它通过结合游离铁,将铁从肝脏、脾脏等储备库输送到骨髓中用于红细胞的生成,可反映体内铁代谢状态。本研究结果显示,观察组ALB、PA、TF水平均高于对照组(P<0.05)。充足的蛋白质摄入有助于提供心肌细胞所需的氨基酸,维持心脏肌纤维的稳定性和弹性。特定的蛋白质(如PA和TF)水平高表示心脏的泵血效率和细胞能量代谢更快,可维持心脏的正常功能。本研究结果显示,观察组6分钟步行距离长于对照组(P<0.05),提示观察组心肺耐力水平提升效果与对照组比较相对较好。

综上所述,MNA作为综合性评估工具,能较准确判断心脏移植患者的营养状态和风险,通过对患者的身体状况、膳食摄入、生活活动能力等多方面进行评估,制订更贴合个体需求的干预方案。