糖尿病视网膜病变患者健康管理现状及影响因素分析

姜孟涵,利越萍,李明霞,林翠霞*

(1.山东中医药大学 山东济南250355;2.山东现代学院)

糖尿病是全球主要的流行病,随着社会经济快速发展和人们生活水平不断提高,糖尿病患病率不断增加。2021年国际糖尿病联盟发布的全球糖尿病地图(第10版)显示,全球约有5.37亿人罹患糖尿病,预计到2045年全球糖尿病患者人数将达到7.83亿[1]。糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一,该病是由长期高血糖状态造成眼底微血管损害导致的视网膜病变[2],目前全球大约有1亿DR患者[3],随着世界范围内糖尿病发病率上升,DR发病率也逐年递增。虽然药物和手术治疗可以减轻DR患者症状,但仍无法控制DR发生和发展[4],而DR患者保持良好自我管理水平和治疗依从性有利于疾病控制[5-6]。目前,国外针对DR患者采用远程筛查和随访的全程管理模式[7],国内也采用了国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)模式[8]、医护患协同管理模式[9]等一系列健康管理模式,并取得一定效果。但是有研究指出,由于DR疾病隐匿性较强、患者群体年龄特殊性、患者遵医行为较差和社区卫生服务资源欠缺等原因,我国DR患者疾病健康管理总体情况仍处于焦灼状态,存在健康管理碎片化、病情控制不佳等一系列问题[10];同时与糖尿病无视网膜病变患者相比,DR患者在血糖监测、饮食控制、运动管理和用药方面的健康管理水平更低[11]。因此,如何提高DR患者的健康管理能力是需要关注的重要问题。基于此,本研究旨在从自我管理、自我效能和服药依从性3个方面了解DR患者健康管理现状和影响因素,为制订针对性干预策略、提高DR患者健康管理水平提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法,于2022年3月1日～6月30日选择山东省济南市2所三甲医院眼科门诊就医的DR患者作为研究对象。纳入标准:①临床诊断明确,诊断标准参考《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)——基于循证医学修订》[12];②知情同意并配合本次调查研究。排除标准:①有精神疾病史;②合并其他脏器严重疾病;③有其他影响视力的眼部疾病或者手术史。剔除标准:①资料缺失大于20%;②回答前后矛盾。根据样本量估算方法,样本量需为自变量数的5～10倍。本研究涉及的自变量数目为33个,即所需样本量为165～330例,考虑20%的无效问卷,样本量估计为198～396例,结合研究对象的特殊性、研究经费和精力等诸多因素,故本研究纳入的总样本量为250例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 此调查表由研究者自行研究设计,经专家审阅、小范围预调查后进行调整和修改。分为人口学资料(性别、年龄、居住地、职业、婚姻状况、受教育程度、平均家庭月收入)和临床资料(病程、是否有其他并发症、医疗费用支付方式、医疗费用负担程度)2个部分。

1.2.2 糖尿病患者自我管理知识、态度和行为简化量表(KAB) 该量表由王文绢等[13]研制,由知识、态度、行为3个分量表组成,内容包括糖尿病患者饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖血压监测、足部护理和低血糖预防6个方面,共42个条目。其中知识分量表共22个条目,采用3级应答选项,回答正确赋值1分,回答错误和不清楚赋值0分;态度分量表共5个条目,采用Likert 5级评分法,从“很重要”到“很不重要”分别计1～5分;行为分量表共15个条目,其中11个条目备选答案分别采用Likert 5级评分法,从“从不”到“总是”分别计1～5分,4个条目采用三级应答选项,“是”赋值1分,“否”和“不清楚”赋值0分。计算知信行标准分:标准分=分量表的实际得分÷总分×100,>85分为良、60～85分为中、<60分为差。该量表Cronbach′s α为0.830,具有良好的信度和效度。

1.2.3 糖尿病自我效能量表(SED) 该量表由美国斯坦福大学Lorig等[14]设计,共包括8个条目,反映糖尿病患者在多个方面的自我效能,包括饮食管理、运动管理、血糖管理和病情控制内容。条目均采用1～10级评分法,1表示完全没有信心,10表示绝对有信心,8个条目的平均分反映了自我效能水平,得分越高说明自我效能水平越高,量表最终得分范围为1～10分,<4分为低水平、4～8分为中等水平、>8分为高水平。该中文版翻译量表的Cronbach′s α为0.75,效度指数为1[15]。该量表应用范围较为广阔,其条目与糖尿病患者健康行为比较相关,相对于其他糖尿病自我效能量表条目较少,患者易于接受。

1.2.4 Morisky服药依从性量表(MMAS-8) 该量表由Morisky等[16]学者提出,经国内翁艳君等[17]翻译汉化并用于测量2型糖尿病患者的服药依从性,主要反映患者在服药过程中发生的遗忘、不良反应等问题,共8个条目,总分为8分。计分方法:条目1～4、6～7“是”计0分、“否”计1分,条目5反向计分,条目8采用 Likert 5 级评分法计分;各条目评分之和为总分,得分越高说明患者的服药依从性越好,8分为依从性好、<6分为依从性差、其他为依从性中等。量表的中文版Cronbach′s α为0.736,重测信度系数为0.944,信效度良好。该量表内容简单,条目容易理解,患者接受程度高。

2 结果

2.1 患者一般资料情况 本研究共发放问卷250份,回收有效问卷230份,问卷回收有效率为92%,纳入研究对象年龄(54.26±10.35)岁。患者相关资料见表1。

表1 患者一般资料情况(n=230)

2.2 DR患者的健康管理现状 DR患者的KAB量表得分为64.76(59.04,71.07)分,整体处于中下等水平;其中26.1%的患者自我管理得分处于低水平,67.8%的患者自我管理得分处于中等水平,只有6.1%的患者自我管理得分处于高等水平。知识、态度、行为3个分量表得分见表2,其中态度分量表得分最高,为96.00(92.00,96.00)分,93.0%的DR患者态度分量表得分处于高等水平。DR患者的SED量表得分为6.25(5.46,7.00)分,整体处于中等水平,其中最高分为9.88分,最低分为3.25分;1.7%的患者自我效能感得分处于低水平,88.3%的患者自我效能感得分处于中等水平,只有10.0%的患者自我效能感得分处于高等水平。DR患者的MMAS-8得分为(5.24±1.49)分,整体处于低等水平,其中最高分为8分,最低分1.4分;其中68.3%的DR患者服药依从性得分处于低等水平,24.8%的患者服药依从性得分处于中等水平,仅7.0%的患者服药依从性得分处于高等水平。

表2 KAB量表得分及水平等级(n=230)

2.3 不同人口学资料和疾病特征DR患者健康管理现状的单因素分析 以DR患者的KAB、SED、MMAS-8得分为检验变量,不同人口学资料和疾病特征为自变量,进行DR患者健康管理的单因素分析。DR患者KAB得分在受教育程度、糖尿病病程方面差异有统计学意义(P<0.05);两两比较发现,大专及以上患者得分高于初中及以下、高中或中专学历患者;糖尿病病程>10年患者得分高于病程5～10年患者。职业、婚姻状况、糖尿病病程、医疗费用负担程度对患者SED得分差异有统计学意义(P<0.05);两两比较发现,退休、无业患者得分高于在职患者;已婚患者得分高于离异患者;糖尿病病程5～10年患者得分低于病程<5年、病程>10年患者;医疗费用负担程度轻、中度患者得分高于负担程度处于重度患者。职业、受教育程度、其他并发症、医疗费用支付方式、医疗费用负担程度对患者MMAS-8得分差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较发现,有其他并发症患者得分低于无其他并发症患者;有医保患者得分高于自费患者;在职患者得分低于退休、无业患者;大专及以上患者得分高于初中及以下患者;医疗负担程度重度的患者得分低于负担程度处于轻、中度的DR患者。具体见表3。

表3 不同人口学资料和疾病特征DR患者KAB、SED、MMAS-8得分单因素分析

2.4 DR患者KAB、SED、MMAS-8得分相关性分析 Spearman相关分析显示,KAB得分与SED得分呈正相关(r=0.386,P<0.01),与MMAS-8得分呈正相关(r=0.377,P<0.01);SED得分与MMAS-8得分呈正相关(r=0.335,P<0.01)。具体见表4。

表4 DR患者KAB、SED、MMAS-8得分相关性分析

2.5 DR患者健康管理现状的多重线性回归分析 在影响因素分析中,分别以DR患者的KAB、SED、MMAS-8得分为因变量,以单因素分析、相关性分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多重线性回归分析,分析其健康管理现状的影响因素。自变量赋值及哑变量设置情况见表5。

表5 多重线性回归自变量赋值及哑变量设置

2.5.1 DR患者自我管理水平的多重线性回归分析 自我管理水平的回归结果显示,受教育程度、糖尿病病程是患者KAB得分的影响因素。见表6。

表6 DR患者自我管理水平的多重线性回归分析(n=230)

2.5.2 DR患者自我效能水平的多重线性回归分析 自我效能水平的回归结果显示,糖尿病病程、医疗费用负担程度是患者SED得分的影响因素。见表7。

表7 DR患者自我效能水平的多重线性回归分析(n=230)

2.5.3 DR患者服药依从性水平的多重线性回归分析 服药依从性水平的回归结果显示,职业、受教育程度是患者MMAS-8得分的影响因素。见表8。

表8 DR患者服药依从性水平的多重线性回归分析(n=230)

3 讨论

3.1 DR患者健康管理水平较低 本研究采用一般资料及KAB、SED、MMAS-8这3个量表分析了DR患者健康管理现状及影响因素。结果发现,DR患者KAB得分为64.76(59.04,71.07)分,自我管理得分处于高等水平比例仅为6.1%,有93.9%的患者自我管理得分处于中下等水平。DR患者知识、行为、态度3个分量表得分也存在差异,其中知识分量表得分为65.90(54.54,77.27)分,处于中下水平的DR患者占比82.6%;态度分量表得分为96.00(92.00,96.00)分,93%的DR患者得分处于高水平,该得分高于刘国彩[18]的研究结果;行为分量表得分为53.33(45.33,60.00)分,其中70.0%的患者得分处于低水平,与石岩等[19]研究结果相似。以上KAB得分情况说明DR患者的整体自我管理现状不乐观,虽然患者在疾病管理上具有积极心理倾向,认为在医生指导下控制饮食、病情监测、坚持锻炼等是必要的,但是其对自身疾病的认识还不充分,相关健康行为方面执行力不足。其次,DR患者SED得分为6.25(5.46,7.00)分,其中88.3%的DR患者自我效能感得分处于中等水平,这表明DR患者认为自己在平时定时定量进餐、坚持运动等疾病管理方面缺乏信心。MMAS-8得分为(5.24±1.49)分,68.3%的DR患者服药依从性较差,与Leley等[20]研究结果相似。这2个量表得分情况提示我们应及时分析影响DR患者自我效能和服药依从性的影响因素,及时采取有效干预措施。

3.2 DR患者健康管理水平的影响因素

3.2.1 自我管理方面 DR患者健康管理现状的回归分析结果表明,受教育程度对KAB总分有影响,大专及以上患者得分最高。这可能是因为患者受教育程度越高,其对知识的主动学习和理解能力越强,同时知识的获取途径相对更广泛,对自我疾病的认识也更深刻,有利于DR患者的自我健康管理。因此,医护人员应重视DR患者自我管理现状,重视疾病知识健康教育,积极开展相关科普工作,将患者积极态度进一步落实到有效行为,以进一步提高DR患者自我管理水平。其次,病程也会影响DR患者KAB得分,糖尿病病程>10年的患者自我管理水平较高。这可能是因为患者患病时间较长,对饮食、运动、监测等方面知识较为了解,并且可以采取实际行动遵从医嘱、控制血糖、定期检查。因此,医护人员应意识到不同病程患者的自我管理水平可能存在差异,可针对不同病程患者采取相应干预策略。此外,自我效能感和服药依从性也影响KAB得分情况,DR患者的自信心以及服药依从性越好,其自我健康管理水平越高。这可能是因为自我效能感高的DR患者面对疾病应激能够较好应对,可以采取良好饮食、用药等一系列行为并积极配合医生工作,使其病情得到控制,从而展现较高自我管理能力。因此,医护人员要重视提升DR患者自信心和服药依从性,可通过开展以自信心及服药依从性为中心的健康讲座等多种形式提高患者自我管理水平。

3.2.2 自我效能感方面 本研究结果显示,病程在5～10年的DR患者自我效能感评分低于病程<5年的患者,这与相关研究[21]结果一致。病程较短的DR患者,其疾病恶化和严重程度较低,治疗和预后结果相对较好,在一定程度上增加了患者和家庭成员的治疗信心。因此医护人员应关注病程在5～10年的DR患者,帮助其提高控制病情的自信心。其次,医疗费用负担程度重度的DR患者自我效能感得分低于负担程度处于轻度的患者。究其原因:目前DR主要治疗方式是药物控制、光凝激光和视网膜玻璃体切割术,这些治疗手段虽然在一定程度上缓解疾病发展进程,但是患者需要定期入院就诊,且多数患者终身用药,患者在承担医疗费用的同时也降低了其生活质量,从而打击了患者的自信心。因此,我们应积极采取措施降低DR患者的医疗费用负担程度,比如提高医疗保险对此类患者的医疗费用报销比例,以缓解患者的治疗压力。此外,服药依从性影响DR患者自我效能感。患者服药依从性越好,其自我效能感越高,这可能是因为良好的服药行为有助于病情控制,提高了患者按时按量服药和坚持治疗的信心。

3.2.3 服药依从性方面 DR患者的职业与服药依从性呈正相关,在职DR患者服药依从性低于退休和无业的DR患者。这一方面可能与在职患者需要承担社会角色,日常工作繁忙有关;另一方面也可能是因为在职DR患者收入相对较高,承担疾病风险能力较强,而退休和无业DR患者会通过坚持服药控制病情,以降低就诊风险[22]。这提示医护人员应该向在职患者普及服药对疾病控制方面增益的知识,使其能够在一定程度上意识到坚持服药的重要性。其次,大专及以上DR患者的服药依从性高于初中及以下患者,这说明受教育程度较高的患者对自我疾病的认知更深刻,对相关健康教育知识的理解与掌握能力也相对较强,从而对自我疾病的监测和行为管理能力较好,有利于患者按时按量坚持用药。

综上所述,DR患者自我管理、自我效能感和服药依从性均处于中下等水平,受教育程度、病程、医疗费用负担程度、职业等是健康管理的主要影响因素。这需要针对影响因素提供完善策略,以改善DR患者健康管理。但是本研究仅选取2所医院门诊就医的DR患者为研究对象,且采用横断面调查方法,可能存在代表性不充分以及推断强度不足的局限,今后可考虑扩大研究范围,并进行纵向研究,以进一步深入探究DR患者的健康管理水平及影响因素,为制订针对性干预措施提供参考。