天津市基本公共卫生服务项目综合指数构建及其应用

张昱,袁源,段蔷,刘佩莉

1.中国人民大学公共管理学院,北京 100872;2.天津市卫生健康委员会基层卫生健康处,天津 300070;3.天津市卫生健康委员会综合服务中心,天津 300074

2009年,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了促进基本公共卫生服务均等化的要求。同年,卫生部、财政部、国家人口计生委联合印发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,进一步明确了基本公共卫生服务项目的具体内容[1]。党的二十大报告提出推进健康中国建设,强调“加强重大慢性病健康管理,提高基层防病治病和健康管理能力”和“健全公共卫生体系”。基本公共卫生服务项目,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,针对城乡居民主要健康问题,由政府出资,基层医疗卫生机构面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。

国家基本公共卫生服务项目是政府以人为本、惠民利民的一项重大民生工程,是落实以基层为重点的新时代卫生与健康工作方针的重大举措。自项目实施以来,政府部门和基层医疗卫生机构投入了大量人力、财力和物力,服务内容不断扩大,人均筹资水平和财政投入总额不断增长,2009年基本公共卫生服务经费人均补助标准为15元,2023年,根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局《关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知》(国卫基层发〔2023〕20号),基本公共卫生服务经费人均财政补助标准达到89元。朱静敏等预测,在对人均筹资水平提升速度的保守假设以及对财政收入增长速度的乐观估计下,基本公共卫生服务投入对财政收入的依存度、弹性到2035年将保持较高水平,全额保障基本公共卫生服务提供对财政的压力不容小觑,尤其是地方财政投入的压力[2]。

天津市在全国“先行先试”,2007年率先在城市地区启动实施十八项社区公共卫生服务项目,2008年推广到农村地区,实现城乡全覆盖,2009年与国家基本公共卫生服务项目顺利并轨。天津市基本公共卫生服务项目实施17年来,建立了长期稳定的财政投入机制与科学管理制度,并取得良好成效,得到居民的广泛认同。为保障项目经费用之于民、行之有效,天津市坚持探索建立符合市情的项目绩效评估机制,大致可分为三个阶段:从2009年—2011年,由天津市卫生局直接组织专家组,对项目进行培训、督导、考核;从2012年—2019年,天津市卫生健康行政部门委托天津市社区卫生协会组织专家组进行项目绩效评估;从2020年起,天津市卫生健康委员会依托天津医科大学公共卫生学院成立天津市基本公共卫生服务质量控制中心,提高项目服务精细化和规范化水平[3]。天津市通过基本公共卫生项目质量控制持续专业化和学术化,不断探索基本公共卫生服务项目高质量发展之路。

1 研究背景

评估国家在社会经济发展的不同阶段的公共卫生状况,或在不同国家或地区之间进行比较,建立健康质量衡量指标势在必行[4]。实证主义评估理论强调通过专业技术收集、加工和处理来自社会公众的信息和要求,要求评价者和相关利益者保持价值中心,以事实为中心,将事实和价值隔离开来,通过实证和技术相结合获取政策和措施的实施效果、效率和效益[5]。健康指数是健康评价的常用方法,是指数理论与方法在健康评价中的具体应用,是将评价结果数量化的一种证据综合方法,是将多指标进行综合,最后形成概括性的一个指数,进而通过指数比较达到评价目的[6]。

当前学界对基本公共卫生服务项目评价的研究重点集中在指标体系构建方面。蔡黎等通过文献复习和分析拟定体系的初步框架及基础指标,采用德尔菲法进行两轮专家咨询,请专家从必要性、可操作性、敏感性、有效性等方面对指标评分,依据指标重要性得分的算术均数和变异系数来筛选指标,并且确定各指标权重,形成武汉市基本公共卫生服务均等化评价指标体系[7]。成撒诺等采用文献分析等研究方法,以重庆市基本公共卫生服务项目绩效评估指标体系为基础,初步建立绩效考核评估体系并编制专家咨询问卷,采用德尔菲法确定绩效考核指标及其权重系数,构建重庆市基本公共卫生服务绩效考核指标体系[8]。许佳敏等通过文献内容分析建立文献评阅指标池,经筛选初步形成指标体系后,邀请专家进行可行性论证,运用德尔菲法对形成的指标体系进行权重评分,最终形成发达县域基本公共卫生服务评价指标体系[9]。尤莉莉等通过文献综述、现场访谈、专家德尔菲咨询法和逻辑分析法构建并筛选一、二、三级指标,采用层次分析法、熵权法进行主客观权重计算,构建效果导向的国家基本公共卫生服务综合评价指标[10]。顾宸铭等以2022 年《国家基本公共卫生服务项目绩效评价》为基础,通过文献分析初步构建指标体系,运用德尔菲法进行2轮专家咨询,对指标进行筛选,构建以居民健康结果和服务效果为导向的基本公共卫生服务绩效评价体系[11]。

综上所述,目前已基本形成了一套建立基本公共卫生服务项目评价指标体系的流程,但多采用主观赋权法,没有充分发挥项目累积数据的作用,尚未认识到数字治理对卫生健康行业的深远影响。考虑到基本公共卫生服务项目评价主要由行政部门进行,在评价指标体系构建和指标权重分配中主观能动性和个人意志过多的现状,寻求一种基于事实的完全客观的赋权方法具有重要的意义。同时,现有研究主要立足于基本公共卫生服务项目绩效评估的技术角度,缺少从治理角度对基本公共卫生服务项目进行分析,本研究扩展了基本公共卫生服务项目绩效评估的研究角度,对提高基本公共卫生服务项目的制度化和公平性具有重要意义。

2 研究方法

2.1 专家咨询法

本研究通过系统查阅与基本公共卫生服务评估相关的期刊论文、著作以及政策文件、法律法规、规范指南等,系统收集基本公共卫生服务项目执行层面指标形成指标池。在天津市范围内邀请卫生健康行政部门管理人员、社区卫生服务中心主任和市级基本公共卫生服务项目质控组成员筛选指标。筛选依据为SMART原则,即具体(S: Specific)、可衡量(M: Measurable)、可达到(A: Attainable)、现实(R: Realistic)和时效(T: time-bounded)[12]。

2.2 二重熵权法

熵权法是用来判断某个指标的离散程度的数学方法。熵权法与层次分析法、专家打分等主观获取指标权重的方法不同,是一种客观赋权的方法,它根据评价指标数值的变异程度反映其包含的信息量,进而得到各个指标的信息熵。信息熵越小,说明该指标所表达的信息越准确,则在综合评价中获得较大的权重。熵权法能减弱评价指标权重的主观性,且可直观判断指标信息量的有效性,更符合实际操作的需求[13]。

本研究创新提出对面板数据进行权重因子计算的二重熵权法。设评估对象数为m,时间维度为t,指标数为n,形成(m×T)×n的原始评价矩阵。通过熵权法得出T×n权重因子矩阵W1。将T×n权重因子矩阵W1作为原始评价矩阵,再次执行熵权法,求出1×n权重因子矩阵W2。本研究通过天津市基本公共卫生服务项目信息平台、天津市妇幼保健信息系统、国家基本公共卫生服务项目管理平台等信息系统,收集天津市全部16个行政区2018年—2022年指标面板数据进行权重因子计算。

2.3 优劣解距离法

常用的评价模型主要有主成分分析法、模糊综合评价法、数据包络分析法、灰色综合评价法、人工神经网络、优劣解距离法、多元统计综合评价法等[14]。本研究采用的综合评价模型为优劣解距离法。

优劣解距离法根据理想点原理,按照每个评价对象到理想化目标的接近程度进行排序的方式,对评价对象进行相对优劣评价,从而选出最佳方案,是多目标决策分析中的常用方法。作为一种逼近理想解的排序法,优劣解距离法具有计算简便、对样本量要求不大、结果清晰合理等优势,适用于有数据,且最好全部是定量数据的情况[15]。优劣解距离法对样本量、指标数及数据分布无特殊要求和限制,在一定程度上反映了数据离散程度,并充分利用原始数据,能定量客观反映不同评价单元的优劣程度,具有灵活、方便、实用等特点[16-17]。

2.4 基本公共卫生服务项目综合指数

基本公共卫生服务项目综合指数是健康指数的一种,是用于反映某一区域基本公共卫生服务项目发展水平的评估工具,包括指标体系、指标权重和评价模型三部分。指标体系根据基本公共卫生服务项目概念和内涵来制定。指标权重是对评价过程中指标重要性的量度。评价模型用于对构成评价体系的各要素进行综合评价。

3 结果

3.1 指标体系

经专家讨论、筛选后整理形成天津市基本公共卫生服务项目综合指数指标体系。一级指标以服务对象为分类标准,建立全人群基本公共卫生服务、特定人群基本公共卫生服务、患病人群基本公共卫生服务三个维度。二级指标为基本公共卫生服务具体项目,全人群服务二级指标为居民健康档案,特定人群服务二级指标为老年人健康管理、孕产妇保健、儿童保健,患病人群服务二级指标为高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、结核病患者健康管理。在二级指标具体项目下共选取15项三级指标。见表1。

表1 天津市基本公共卫生服务项目综合指数指标体系

3.2 指标权重

采用二重熵权法得到15项三级指标权重因子,二级指标权重因子和一级指标权重因子由对应三级指标权重因子累加计算求得。见表2。

表2 基本公共卫生服务项目综合指数指标体系权重因子

3.3 综合指数

基于表2二重熵权法权重因子,使用优劣解距离法对天津市16个行政区2018年—2022年15项三级指标面板数据进行计算,得到2018年—2022年天津市16个行政区基本公共卫生服务项目综合指数,根据指数大小,对各区进行了2018年—2022年当年度排序与五年总排序。见表3、表4和表5。

表3 2018—2022年天津市16个行政区基本公共卫生服务项目综合指数

表4 2018—2022年天津市16个行政区基本公共卫生服务项目综合指数年度排序

表5 2018—2022年天津市16个行政区基本公共卫生服务项目综合指数总排序

4 讨论

本研究充分利用了天津市基本公共卫生服务面板数据,创新打造信息应用场景,发挥数字要素作用,通过建立基本公共卫生服务项目综合指数,提升了天津市数字治理水平,为推进基本公共卫生服务均等化提供参考依据,适应了天津市基本公共卫生服务项目去行政化和强专业化的发展形势,对推进天津市基本公共卫生服务项目高质量发展,具有重要意义。

天津市基本公共卫生服务项目经过十余年的开展,已形成了覆盖基层卫生健康、疾病预防控制、妇幼健康、卫生健康监督、中医药、健康教育等多领域的综合体系[18-19]。相关利益群体主要包括行政部门(各级政府、卫生健康行政部门、财政部门等)、服务供给侧(社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院以及村卫生室、专业公共卫生机构以及二、三级医疗机构)和服务需求侧(常住居民、老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、急性传染病患者)等[20-21]。不同利益相关者之间协同作用和拮抗作用共存,博弈焦点在于两个结构,一是基本公共卫生服务项目资金分配结构,二是基本公共卫生服务项目绩效评价指标分配结构。资金分配结构和指标分配结构互为支撑,资金占比高的项目在绩效评价指标体系中也同样处于优势地位,随着时间的沉淀,表现出强者愈强、弱者愈弱的马太效应。权重决定了指标体系各维度之间的交易,并参照了哪些维度应该享有特权的价值判断[22]。

基于天津市目前具备全市统一的基本公共卫生服务信息平台,常住居民电子健康档案覆盖率达到93%以上,基层医疗卫生机构信息化基础扎实,已全部互联互通形成全市数字健康共同体。本研究在长期追踪天津市基本公共卫生服务项目的基础上,通过专家咨询法指标筛选、面板数据二重熵权法指标赋权,摒弃组织管理和资金管理指标,以项目执行指标为主体,构建基本公共卫生服务项目综合指数指标体系,对指标体系进行客观赋权,以事实为中心,赋权过程公平公正公开,并可结合历史数据库进行五年或十年等定期迭代,有效解决了基层医疗卫生机构信息不对称问题,避免了评价指标权重的主观性和人为干预,同时为利用面板数据开展健康指数研究提供了方法借鉴。基本公共卫生服务项目综合指数指标体系权重因子,最小值为高血压管理人群血压控制率权重因子0.034 3,中位数为产后访视率权重因子0.073 4,最大值为高血压患者基层规范管理服务率权重因子0.101 9。权重因子的大小,反映了不同指标在评估对象间的差异程度,对于拥有较大权重因子的高血压患者基层规范管理服务率,建议在未来工作中重点关注。

2023年3月,中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》,要求加强基层医疗卫生机构管理,建立健全符合基层功能定位和服务特点的评价评审体系。新制度主义认为,在理想的情况下,按照绩效逻辑建构起来的组织,会努力维持正式结构与活动之间的紧密结合。但是,如果在制度化组织中实行一种使结构与活动紧密结合的政策,那么只能导致组织无绩效或者矛盾公开化。为解决这一冲突,组织中的活动是在管理者的范围之外实施,特别是积极鼓励专业主义,活动被委托给专业人士,形成一种脱耦过程[23]。从天津市基本公共卫生服务项目质量控制组织主体变迁来看,先后经历了卫生健康行政部门直接组织、委托半行政部门天津市社区卫生协会组织、委托学术机构天津医科大学公共卫生学院成立天津市基本公共卫生服务质量控制中心,体现出天津市基本公共卫生服务项目绩效考核逐步去行政化和强专业化的趋势。脱耦不仅表现在组织主体上,还体现在评估内容中。当前基本公共卫生服务项目绩效评价体系架构主要包括组织管理、资金管理和项目执行。这个体系源自项目开展初期,组织管理和资金管理在评价体系中权重达到40%左右,在建章立制阶段发挥了显著的导向作用。随着项目管理制度的逐渐成熟,代表政府部门职责的组织管理和资金管理权重也应相应改变,提高项目执行比重。

本研究采用构建的基本公共卫生服务项目综合指数指标体系,通过优劣解距离法模型评价,依据基层医疗卫生机构为居民提供的服务数量和质量,对16个行政区基本公共卫生服务水平进行了当年度横向比较和不同年度纵向比较。从五年总排序来看,最高分为2019年G区(0.661 8)、2020年N区(0.617 7),2018年G区(0.616 2),2021年L区(0.609 5),最低分为2018年M区(0.288 4)、2018年O区(0.293 8)、2018年K区(0.296 3)、2018年N区(0.309 6)。从当年度排序来看,以2022年度为例,位于上1/4的区域为L区(0.606 8)、N区(0.552 3)、F区(0.538 6)、D区(0.488 6),位于下1/4的区域为M区(0.414 3)、A区(0.387 1)、O区(0.383 7)、G区(0.323 9)。结果显示,基本公共卫生服务项目综合指数在不同行政区之间、不同年度之间发展不平衡不充分,存在明显差距,提示基本公共卫生服务均等化依然任重道远。

利益冲突无