小儿上肢骨折手术行艾司氯胺酮复合臂丛神经阻滞的效果

文/候爱红，许利学，陈守艳

上肢骨折是临床最普遍的一种疾病，对其进行外科手术处理是目前最主要的方法[1]。小儿上肢骨折会因骨折引起剧烈的疼痛，因此，正确的止痛方法是确保手术成功进行的前提。在外科治疗时，选择一种行之有效的麻醉方法是非常关键的，因为小儿的神经系统和身体的器官还没有发育完全，对疼痛不会表达，在手术的时候，患儿不能够忍受任何的不适和痛苦，这大大地增加了麻醉风险和困难[2]。臂丛神经阻滞是上肢骨折手术治疗中常用的一种方法，由于其操作简单、对呼吸及循环系统无明显的干扰且镇痛效果好，被病人、家属及医护工作者普遍认可。不过经过一段时间的临床观察，发现其在麻醉的时候很容易出现阻滞不全的现象，从而会对手术的顺利进行造成一定的影响[3]。艾司氯胺酮是一种新型的国产麻醉药物，对手性环已酮类化合物具有良好的镇痛与麻醉作用，在麻醉诱导和维持中得到了广泛使用[4]。近年来，艾司氯胺酮复合臂丛神经阻滞已成为越来越多医院的研究热点。对此，本文将 “艾司氯胺酮复合臂丛神经阻滞” 进行上肢骨折患儿的手术麻醉分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年6 月至2022 年12 月我院小儿上肢骨折患者80 例，随机分成：对照组、观察组。组间资料对比后，见：P＞0.05，符合研究所需。具体如表1。

表1 资料比较[n(%)；±s]

表1 资料比较[n(%)；±s]

组别 例数（n） 女性 男性 年龄范围（岁） 平均年龄（岁）对照组 40 20（50.00） 20（50.00） 2-11 5.26±0.36观察组 40 19（47.50） 21（52.50） 2-12 5.31±0.35 x2/t 0.050 - 0.015 P 0.823 - 0.625

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）经诊断为上肢骨折；（2）患儿家属知情、签字；（3）ASA 分级I～II 级。

排除标准：（1）不符合手术指征的患儿；（2）对麻醉不耐受的患儿；（3）对本研究所使用的麻醉药物过敏者。

1.3 方法（麻醉方法：须有麻醉用药剂量)

术前嘱托家属让患儿常规禁食8h，入室后行心电监护，进行基础麻醉。对照组为七氟烷（厂家：鲁南贝特制药有限公司剂量；批号：H20080681）吸入麻醉给予8%待患儿入睡后调至2%～4%之间，观察组为静脉麻醉药艾司氯胺酮（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司 ；规格：2ml ∶50mg；批号:221129BL）给予0.5～1mg/kg，若患儿体动可追加艾司氯胺酮0.5～1mg/kg。并给予阿托品（厂家：天津金药药业有限公司；规格：1ml:0.5mg； 批号:H12020382）0.01mg/kg，咪达唑仑（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2ml ∶2mg ；批号：31F010512）0.05mg/kg。待达到麻醉状态，两组均行臂丛神经阻滞麻醉，垫高患儿肩部，保持头部后仰的平卧姿势，即可进行臂丛神经阻滞并给予1%利多卡因（厂家：湖南科伦制药有限公司；规格：5ml:0.1g； 批号：R22111601 ）+0.25%罗哌卡因（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格： 10ml:100mg ；批号： H20103636）剂量为0.5ml/kg。手术结束后停止用药，观察无异常后即可将患儿送至麻醉苏醒室。

1.4 观察指标

（1）观察两组的体征情况（HR、SPO2、RR），时间段选择手术开始即刻、手术5min、手术30min、手术结束时。

（2）观察两组的疼痛评分，利用VAS 量表评价（0～10 分，0 分不疼,1～3 分轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分重度疼痛），时间段同上。

（3）记录两组术后的不良反应，如呼吸抑制、躁动、恶心呕吐等，计算总发生率（发生例数/总例数）。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS22.0 对资料进行分析处理，计量资料（±s）与计数资料（%），分别应用t、x2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的体征情况

观察组手术开始即刻、手术5min、手术30min、手术结束时的HR、RR 低于对照组，SPO2高于对照组（P＜0.05）；单组相比，观察组的指标更加稳定（P＞0.05）。详情如表2。

表2 两组的体征情况（±s）

表2 两组的体征情况（±s）

注：与麻醉前相比：*P＞0.05。

体征指标 对照组（n=40） 观察组（n=40） t P HR（次/min） 麻醉前 102.52±8.15 102.45±8.22 0.012 0.321手术开始即刻 113.25±13.25 98.52±8.52* 8.154 0.000手术5min 111.12±12.50 98.45±8.25* 9.254 0.000手术30min 105.52±13.52 98.62±8.12* 10.254 0.000手术结束时 114.52±15.26 99.12±8.41* 9.862 0.000 SPO2（%）麻醉前 98.25±0.56 98.41±0.55 0.026 0.485手术开始即刻 97.12±1.20 99.05±0.51* 9.562 0.000手术5min 97.36±1.25 98.59±0.52* 8.451 0.000手术30min 96.45±1.20 97.95±0.26* 9.265 0.000手术结束时 95.45±1.36 98.05±0.24* 8.071 0.000 RR（次/min）麻醉前 22.53±1.55 22.12±1.65 0.154 0.326手术开始即刻 23.05±0.52 22.12±1.05* 9.586 0.000手术5min 24.15±0.62 21.98±1.12* 8.454 0.000手术30min 25.45±0.51 21.56±1.32* 9.781 0.000手术结束时 24.80±0.26 22.05±1.47* 8.201 0.000

2.2 两组的疼痛评分

观察组手术开始即刻、手术5min、手术30min、手术结束时的VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。详情如表3。

表3 两组的疼痛评分（±s）

表3 两组的疼痛评分（±s）

组别 例数（n） VAS 评分（分）麻醉前 手术开始即刻 手术5min 手术30min 手术结束时对照组 40 6.02±1.25 5.45±0.65 4.56±0.85 3.92±0.51 3.25±0.62观察组 40 6.05±1.31 5.02±0.25 4.12±0.22 3.05±0.12 2.45±0.10 t-0.026 2.154 2.255 1.205 2.654 P-0.281 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组术后的不良反应

观察组的不良反应少于对照组（P＜0.05）。详情如表4。

表4 两组术后的不良反应[n(%)]

3 讨论

受到儿童的年龄和身体机能等因素的影响，在开展小儿群体的手术治疗时，其麻醉药物与方法的选择都尤为重要，应该要选择对其生理干预小、麻醉效果佳、安全价值高、不造成体征大幅波动的麻醉药与方法[5]。一般情况下，常规的麻醉都会有疼痛的感觉，很多患儿不能很好地配合手术，如果麻醉药物使用过多，又会对中枢神经系统造成影响，从而引起心率和血压的变化，同时也会引起临床躁动现象[6-7]。

最近几年，臂丛神经阻滞在上肢骨折外科治疗中获得了越来越多的肯定与支持[8]。臂丛神经是靠近脊神经的神经丛中的一个关键的组成部分，它由一种混合的纤维所组成，其中还包括了运动、感觉等在内的多种自主神经，它对手臂的运动和感觉都会产生很大的影响。臂丛神经阻滞就是将麻醉剂从病人的臂丛神经干附近注入，利用阻滞臂丛神经传导来达到麻醉剂的目的[9]。这种方法使用方便，对人体各器官的损伤很少，因此，其阻滞作用也很好。然而，目前普遍采用的是肌间沟联合腋路方式进行臂丛麻醉，且因儿童上肢骨折的特点，使其操作困难且耗时长，造成了尺神经在解剖学上没有被彻底麻痹，引起了止血带的反应和压迫，给病人带来了更强烈的疼痛与不适感，从而影响了手术的进行。上肢骨折患儿在接受臂丛神经阻滞的时候，可以选择一些适用的辅助药物，比如咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷等。这三种药物都具有相应的镇静和止痛效果，但是容易引起患儿的镇静过度和呼吸抑制，从而导致患儿的呼吸和循环系统受到抑制，延长了其的清醒时间。所以，寻求一种更安全、更高效的麻醉剂，对于降低小儿外科手术治疗的危险性和疼痛具有重要的意义。

艾司氯胺酮是从氯胺酮中得到的一种新型右旋小分子化合物，其对NMDA 的亲和力是左旋氯胺酮的3～4 倍，其止痛活性是左旋小分子化合物的2～2.5倍，其药效部位及作用机理与左旋氯胺酮相似[10-11]。氯胺酮通过与 NMDA 受体上苯环己哌啶的非竞争结合，通过阻断其上的 Glutamine 活化，降低其活性，起到麻痹、止痛的作用，并可通过与μ、δ 等受体的结合起到止痛、镇痛的作用。艾司氯胺酮是一种新型的 NMDA 受体拮抗剂，具有较强的 NMDA 受体结合能力，能够经鼻用药后快速起效，并且具有较强的抗抑郁作用。

由于其不干扰血流动力学的稳定性，对呼吸系统没有显著的抑制作用，艾司氯胺酮适合于急诊麻醉与止痛，而且其使用方法多样，适合于各种不同的急救场合。在本文中，观察组上肢骨折患儿就采取的是艾司氯胺酮进行臂丛神经阻滞，相比于七氟烷麻醉的患者，观察组的体征更加稳定，VAS评分更低，不良反应更少，提示艾司氯胺酮复合臂丛神经阻滞的效果与安全性均较好。

综上，对于小儿上肢骨折而言，艾司氯胺酮复合臂丛神经阻滞的效果较好，值得肯定。