手术沙滩椅体位摆置标准作业程序的建立及应用

赵洁 吴彦 成伟男 肖鹏飞 许惠春 张强 纪阴心 陈振毅

随着肩关节镜手术在临床中推广应用，为患者肩关节疾病提供了有效的治疗手段。沙滩椅体位（beach chair position，BCP）使患侧肩关节暴露充分，有利于暴露出肩胛内缘、肩胛下缘，标记肩峰、肩锁关节、锁骨等骨性标志，便于手术医生再次确定手术入路并彻底消毒手术视野。该体位将患者肩关节处于解剖的水平位，与肉眼平视的解剖结构完全一致，更有利于术者手术，术中改为开放手术更为方便；因此外科医生为患者实施该类手术时常会根据患者的情况选用BCP[1]。标准作业程序（standard operating procedure，SOP）是一套记载实验室／机构内日常或重复进行的技术操作及管理或编辑程序的书面文件，将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作，并能促进最终产品或结果的质量的一致性和完整性[2-3]。手术体位是手术工作中的重点及难点，尤其是手术BCP为非常规性体位，各专科教材及手术室实践指南未见详细的阐述，临床上多以经验积累为主，缺乏规范化操作标准，对临床实践工作带来一定的难度[4]。为规范落实手术BCP摆置，厦门大学附属第一医院麻醉手术科2020年12月以手术室护士为主导应用SOP理念与方法，结合肩关节镜手术特点及手术医生需求，梳理手术BCP摆置规程，采用简化、规范的策略，对每项护理工作中的关键控制点进行细化和量化，建立9项手术BCP摆置SOP，并应用于临床实践，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医务人员纳入标准：手术室骨科专科组长；从事骨科手术专科配合5年及以上经验的手术室护士；临床在岗的手术室护士；从事骨科专科手术的手术医生；临床在岗的麻醉医生。排除标准：从事骨科手术专科配合5年以下的手术室护士；目前处于病假状态的手术室护士；非从事骨科专科手术的手术医生；非临床在岗的麻醉医生。患者纳入标准：（1）因病情需要实施肩关节镜手术患者。（2）因手术方式需要摆置沙滩椅位的手术患者。（3）术中未因手术而二次改变手术体位的患者。排除标准：（1）因手术方式需进行二次改变手术体位的患者。（2）术前诊断和术中诊断结果不一致，术中临时改变术式者。采用方便抽样的方法，选取2020年10—12月的16例需进行手术的患者为对照组，以对等原则选2021年1—3月16例肩关节镜手术患者为观察组。其中，男性19例，女性13例，年龄23～67岁，平均（43.21±6.50）岁；手术类型包括肩袖损伤15例，肩关节囊、盂唇损伤17例；肩关节镜下肩袖修复术21例，肩峰成形术7例，肩袖探查4例；全部为单侧手术，左肩19例，右肩13例。麻醉方式均采用全身麻醉。2组患者性别、年龄、体质量、手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。骨科手术专科组共10名手术室护士，专科组长1名；平均年龄（37.92±4.11）岁；手术室护士本科及以上学历9名，大专学历1名；副主任护士2名，主管护师4名，护师3名，护士1名。麻醉医生17名，平均年龄（38.63±6.45）岁，主任医师2名，副主任医师8名，主管医师5名，住院医师2名。骨科医生11名，平均年龄（38.82±8.23）岁，主任医师3名，副主任医师2名，主管医师5名，住院医师1名。

表1 观察组与对照组患者一般情况比较

1.2 方法

对照组按常规体位摆置流程进行体位用具准备、体位摆置及摆置后再评估。观察组由手术室护理团队梳理手术BCP摆置常规流程，并通过SOP团队成员头脑风暴、分析探讨、加以优化，从而建立手术BCP专项SOP并应用于手术护理体位摆置配合中，具体如下。（1）SOP的构建。①成立SOP专家小组，小组成员包括骨科主任、麻醉科主任、手术室护士长、骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士共6名。②以手术室护士为主导，手术室护士长牵头，组织协调SOP小组成员梳理手术BCP摆置规程，采用简化、规范的策略，从环节、步骤和关键点3方面着手，对每项手术体位摆置工作步骤中的关键控制点进行细化和量化。③由骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组手术室骨干护士共同努力将初步形成的手术BCP专项SOP进行实践、收集临床反馈，最终将实践过程中的问题进行总结并提交SOP小组内进行讨论、分析及改进，使SOP规范化、标准化、精细化，进而形成可行性、简洁优化的工作程序[5-7]。④手术室护士长带领骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士用图表形式明确手术体位摆置SOP。⑤完成手术BCP摆置专科视频的拍摄，指导实施手术体位摆置学习。（2）SOP内容。含摆置前体位用具准备、摆置团队配合、摆置后再评估3个模块，9个操作细项。见表2。（3）SOP专项培训。①由骨科手术专科手术室护理组长带领2名骨科专科组手术室护理骨干规范BCP摆置所需体位用具，并制作体位用具使用SOP。组织组内成员进行培训，内容包括手术体位摆置原则、体位摆置SOP、手术床操作SOP、体位摆置后评估SOP；拍摄手术BCP摆置操作专科视频，并将培训内容保存在护理管理信息系统手术室学习模块内并且发至科室微信接龙学习，提高知晓及查询便捷。②定期考核，以提升手术BCP摆置SOP的临床操作熟练度及规范性。由骨科专科手术室护理组长进行体位操作考核、现场应用观察指导等形式，于1周内完成骨科专科手术室护士的考核，保证其设计体位摆置专科理论知识及技能操作全部达标。（4）SOP的维护。①由手术室护士长和骨科专科手术室护理组长对SOP的执行情况进行抽查督导，指针临床实践操作中的存在问题确保手术体位安置规范化、标准化。②骨科专科组手术室护士在应用手术BCP摆置SOP过程中，及时记录摆置过程中遇到的问题、手术医师、麻醉医师的意见及建议，由骨科专科手术室护理组长汇总反馈至护士长处。③手术室护士长带领骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士，共同分析原因，并予以改进并修订手术BCP摆置SOP，促进SOP可操作性和可持续性的提升，以适应临床实践工作，保证手术顺利进行。

表2 手术BCP摆置SOP

1.3 观察指标

（1）体位摆置时间：指自麻醉完成，外科医生指示开始摆置体位，手术室护士手术用具准备至摆置体位结束并完成摆置后评估的时间。（2）手术医师、麻醉医师满意度：自行编制手术医师、麻醉医师手术满意度调查问卷，内容由3个方面组成：①体位摆置所需用具准备（体位用具准备齐全，性能良好处于备用状态）；②巡回护士配合（护士熟悉手术体位摆置步骤，摆置体位规范）；③解决问题（根据患者个体差异性合理摆置，突发状况及时配合处置）。每个方面均按满意度从低至高评为1～5分。应用问卷星设置调查问卷，手术医师、麻醉医师扫码填写。分数合计15分，14分以上记为满意，核算满意度得分超过14分的人数占调查人数的百分比，记为满意度。（3）手术室护士长及时跟进手术BCP摆置临床实践效果，调取监控查看摆置进程，评价团队协作熟悉度，分数从低至高评为1～10分。（4）团队成员对手术BCP摆置标准作业流程评价。包括临床应用体位摆置准备充分度、SOP实施的认可度、SOP流程节点设置的明确度、提升关键流程环节问题解决能力。由手术团队成员结合日常工作配合感受进行主观评价：非常认可、认可、一般。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组摆置时间、满意度、团队协作熟悉度比较

观察组手术体位摆置时间短于对照组，手术医生的满意度高于对照组，手术团队协作熟悉度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组麻醉医生满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组摆置时间、满意度、团队协作熟悉度比较

2.2 手术团队成员对手术BCP摆置标准作业流程评价情况

手术团队成员对手术BCP摆置标准作业流程评价见表4。

表4 手术团队成员对手术BCP摆置标准作业流程评价（%）

3 讨论

3.1 手术BCP摆置SOP为临床工作及培训提供依据

体位的安置是手术配合工作中重要的一部分，是保证手术顺利实施的必要环节。最佳手术体位应以满足手术视野的充分暴露、便于手术操作、不过度牵拉肢体、避免神经肌肉损伤，确保患者的呼吸循环功能，进而保障麻醉实施顺利及降低麻醉相关体位因素风险。临床实践中，体位安置时往往重点评估手术便利因素，忽略患者个体化保护需求及麻醉需求，但这可能成为影响手术结果、增加手术体位相应并发症发生率的关键因素[8]。手术BCP摆置SOP的建立由专科组长、骨科手术专科组骨干护士、专科医生沟通协作下完成，具有较强的实践执行力，且在临床应用中可保持操作过程一致性、连贯性。SOP的执行将手术体位摆置操作步骤的各个环节予以完整连接，并将工作程序中的关键质量控制点予以精细化、标准化，具有可操作性，促使手术室护理人员与麻醉医师、手术医师团队协作并实施规范化、同质化的工作行为，确保手术体位摆置的规范性及有效性，提高患者体位舒适度及保障输液的充分暴露，以便于手术顺利实施，同时降低体位并发症的发生率。本研究通过手术室护士长带领骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士对手术BCP摆置配合流程进行全面梳理、优化工作程序、细化工作内容，结合传统体位摆置方法、手术技术的发展、手术医生及麻醉医生的需求，以形成标准作业规范，以图表形式细化、量化手术体位摆置步骤及配合要点，并结合参考手术室护理实践指南、查阅相关文献，对体位安置中手术床的角度、摆置关键环节节点、摆置后评估进行了标准化、规范化，同时也是有效避免发生体位摆置导致的神经、肌肉损伤的主要防范举措[9-10]。

3.2 手术BCP摆置SOP提高手术室工作效率

为满足日益增加的手术需要，医院常通过采用各项举措制：制定每天首台手术的开台时间、开设预麻间提前建立动静脉通道等缩短开台时间的举措，以促进手术室工作效率的提高[11-12]。在针对手术准点开台考核工作中，需重点关注手术体位安置时间，其时间的长短是影响因素之一。手术BCP摆置方式特殊，需手术团队医护人员共同协作完成，安置实践时间长，对手术准点开台及手术台衔接时间都有一定的影响。SOP以患者为核心，以“时间”为主要管理对象，重点突出“程序”，强调以SOP实施落实工作模式，促进工作过程标准化和高效化的提升[13]。本研究将SOP应用于手术BCP安置中，由手术室护士长带领骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士将复杂的手术体位摆置步骤进行逐一细化、分解操作规程并建立实施标准作业规范，可以让手术团队成员对手术体位摆置配合的流程和操作实施细则都清晰明了。手术体位摆置用物准备有序，每一个操作步骤都有明确、细化的标准，手术团队能够有条不紊实施体位摆置工作，提高工作效率，缩短手术时间。同时也加强手术团队成员，特别是低年资的手术团队成员，包括麻醉医师、手术室护士、外科医生直观便捷地了解手术体位摆置，规范操作行为，避免因经验不足而影响手术体位摆置的安全性及效率[14]。

3.3 手术BCP摆置SOP可以提高患者体位安全

本研究结果显示，建立并实施手术BCP摆置SOP后，手术医生、麻醉医生的满意度以及手术团队协作熟悉度提高。手术室护士术前物品准备齐全、评估事项明确、体位摆置中配合及时到位、摆置过程中应急突发问题的解决能力等方面均明显提升，这与国内研究结果相似[15-16]。SOP的有效实施团队成员明确职责，促进专科操作规范性，促进专科知识指导临床工作实践，显著提升手术专科体位摆置的护理配合质量。同时也提升了手术室护士主动配合的意识与快速应对的能力，使体位摆置实施更加顺利，提升手术医生对手术室护士工作质量的满意度[17]。

综上所述，本研究的手术BCP摆置SOP是由手术室护士长带领骨科手术专科护理组长、骨科手术专科组骨干护士主导，并将手术医生、麻醉医生纳入体位管理改进优化的团队内，以保障患者手术安全、麻醉安全。以手术护理配合的视角为切入点，对手术体位摆置工作进行仔细规划，使手术体位摆置规范化、标准化。且在保障手术中麻醉监护及操作便利同时，既方便手术医师的操作视野，有利于主刀医生操作，又结合手术体位摆置规范有效防范术中并发症，降低其发生率，提高患者舒适度，有利于为患者提供规范、精准的同质化护理，提高手术室护理质量及工作效率。本研究将继续应用手术BCP SOP加强临床实践，并不断完善、修订SOP，确保其适用性和可操作性，并加以推广，以便为其他专科手术体位摆置SOP的制订提供指导帮助。