基于PDCA循环法完善临床输血病程记录管理制度的研究

沈晨芳 陈蕾 张叶峰 沈宇泓

为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护珍贵的血液资源，《医疗机构临床用血管理办法》[1]要求临床医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。输血病程记录不仅是患者进行输血治疗的原始记录，也是医院处理医疗纠纷的重要法律依据之一[2-4]。所以医疗机构应当建立健全临床用血医学文书管理制度，定期对临床输血病程记录进行督查，确保临床用血信息的客观真实、完整、可追溯[5]。为了提高输血病程记录的规范率，本研究采用美国质量管理专家Shewhart首先提出并由戴明博士普及的PDCA循环管理程序，在对输血病程记录进行改进的同时，建立一种完善的临床输血病程记录管理制度能广泛应用于各医疗机构[6-7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年10 月—2021年8月嘉兴市第二医院每月检查并统计当月所有输血病历的完整性，共计输血病历3 269份，其中PDCA改进前（2020年10—12月）输血病历728份。

1.2 方法

采用PDCA循环法对输血病程记录规范率进行持续质量改进，结合鱼骨图分析法和柏拉图分析法找出导致病程记录不规范的主要原因，针对主要原因拟定对应措施并实施，通过不断检查统计改进成果，调整改进方向，最终达到提高病程记录规范率的目的。

1.3 观察指标

输血病历按《医疗机构临床用血管理办法》[1]《临床输血技术规范》[8]《病历书写基本规范》[9]等要求制定统一的检查标准，对输血病历进行检查并统计分析，检查内容主要包含输血前评估、输血过程记录和输血后评价[10]。其中输血前评估要记录输血的目的、输血的原因和拟输注血液的种类、血型和血量等；输血过程记录包括输注的时间、输注的血液种类、血型和血量、有无输血不良反应等；输血后评价要记录治疗后的实验室指标和临床表现、并对本次输注疗效进行评价[11]。

1.3.1 原因分析

从医生、患者、信息系统、输血科多个层面全面了解并分析，找出造成目前临床输血病程记录规范率低的潜在原因，并制作成鱼骨图，见图1。为进一步找到主要原因，从输血前评估、输血过程记录和输血后评价3个方面对改进前728例临床输血病历病程记录进行回顾性统计分析，可见这3个部分的规范率分别为77.06%、84.75%、75.96%，见表1。通过柏拉图分析法的“二八原则”，找出了导致输血病程记录不规范的主要原因，明确了输血前评估记录不规范主要是由于患者临床表现缺失、输血前实验室检测未完成、记录格式有误，输血过程记录不规范主要是由于记录缺失、血型血量记录错误，而输血后评价记录不规范主要是由于记录缺失、输血后实验室检测未完成、血型血量记录错误。见图2。

表1 改进前3个月输血病程记录检查结果情况统计[份（%）]

图1 临床输血病程记录不规范原因鱼骨图分析

图2 输血前评估、输血过程记录和输血后评价柏拉图分析。图a 输血前评估记录不规范原因分析；图b 输血过程记录不规范原因分析；图c 输血后评价记录不规范原因分析

1.3.2 改进措施

针对问题存在的主要原因，制定并采取了以下几项措施：（1）简化输血病程记录模板，利用信息化平台实现输血病程记录结构化模板的自动插入和实验室检测指标数据的抓取。（2）对患者做好充分的告知工作，取得患者的配合，确保输血前和输血后实验室检测的完整。（3）各临床专科设立1名输血管理员，每月对输血科发布的抽查病历进行自查和质控。（4）加强培训和沟通，设立输血交流群，各临床科室的输血管理员作为沟通桥梁，确保培训到位。（5）将每月抽查情况公示在内网和输血管理员群内，及时反馈给临床，抽查结果纳入科室和个人绩效考核。（6）分析各病区患者输血人次，对于输血人次多的临床科室进行重点改进。（7）优化“输血病程记录检查评分标准”和临床合理用血病历抽查流程，责任到人。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2021年1—8月持续质量改进过程中每月输血病程记录规范书写统计

检查并统计持续质量改进过程中每月的输血病程记录，共2 513份，发现每月的输血病程记录规范率呈现不断上升的趋势，由改进初期的43.39%（105/242）提升到了改进后期的94.55%（347/367）。见表2。

表2 2021年1—8月持续质量改进过程中每月输血病程记录规范书写统计[份（%）]

2.2 PDCA改进前后输血前和输血后实验室指标检测率比较

通过PDCA持续质量改进，检查并统计发现PDCA改进的后3个月输血前和输血后实验室指标检测率相比PDCA改进前有了明显的提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 PDCA改进前后输血相关实验室指标检测情况比较[份（%）]

2.3 PDCA改进前后人均用血量、血红蛋白值比较

本研究发现采用PDCA对病程记录进行改进后，内科患者人均用血量为（1.74±0.37）U，相比改进前（1.77±0.42）U有所下降，但差异无统计学意义（t＝0.939，P＞0.05）；而内科红细胞输注前血红蛋白均值为（58.52±10.01）g/L，低于改进前的（61.69±12.38）g/L，差异有统计学意义（t＝3.140，P＜0.05）。见图3。

2.4 输血病程记录抽查结果统计情况

在新模式的实施下，对临床输血病程记录进行抽查统计，可见每月的规范率稳定在90%以上。见表4。

3 讨论

实验室指标是判断患者是否需要输血的重要依据之一，是临床输血评价体系不可或缺的一部分，可有效监控临床科学合理用血，提高临床用血的有效输注率[12]。限制性输血研究中显示减少红细胞输并不会对患者预后产生不利的影响，并且有研究分析发现采用限制性红细胞输血策略，输血量、输血人数、术后感染率、ICU住院天数、心力衰竭发生率明显低于采用开放性红细胞输血策略[13-15]。为提高临床合理用血水平，《医疗机构临床用血管理办法》[1]从节约血液资源，临床安全有效输血的角度出发，提出了在输血治疗过程中加强患者输血前评估与输血后评价的相关要求。输血前评估和输血后评价包括患者的临床表现和相关的实验室指标，而实验室检测指标是评估患者是否需要进行输血治疗不可或缺的判断标准，可以直观地反映患者经过输血治疗后病情是否有改善，是否还需继续进行输血治疗[16-19]。通过本研究发现，应用PDCA循环法对输血病程记录改进后，输血前和输血后实验室检测率有了明显的提高，临床用血更加合理规范。

临床输血是一种支持性治疗手段，可以治疗疾病，并在危急时刻抢救患者生命，但同时也可能引起各种输血不良反应和并发症[20-22]。输血在使患者受益的同时又对患者的免疫功能产生一定的影响，有时甚至会影响输血本身的治疗作用[23-24]。所以严格掌控输血指征，减少非必要的输血，不仅节约血液资源，而且对患者而言有利无害。《内科输血》中建议内科患者红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴有缺血症状、血红蛋白＜60 g/L或红细胞比容＜0.2时可考虑输注[25]。本研究中通过对临床病程记录规范率的改进，提高了临床医生对输血指征的重视程度和把控能力，内科患者红细胞输注前血红蛋白均值由（61.69±12.38）g/L下降到了（58.52±10.01）g/L，输血指征把控更加合理。同时本次改进完善了临床输血病程记录管理制度，使PDCA改进成果得以维持，每月的输血病历规范率稳定在90%以上。

由此可见，通过PDCA循环改进法不仅使临床输血病程记录的规范率得到提高，而且还增强临床医生合理用血的意识，在病程记录改进的同时也优化了临床输血病程记录管理制度。一份完整规范的病程记录对医生而言是在发生医疗纠纷时有力的法律依据，对患者而言良好的输血前评估和疗效评价，减少了不必要的血液输注，降低了输血风险，同时减轻了患者的经济负担，对医院而言优化后的临床输血病程记录管理制度不仅提高了患者的满意度，也是等级医院评审的要求之一。

综上所述，临床输血病程记录管理制度的改进不仅提高了临床合理用血水平，更保障了患者用血安全和医疗质量，值得在其他医疗机构进行推广。