老年股骨近端骨折围手术期处理流程的研究

陈焱 郭景芳 秦春耀 王高明 胡志永 张文韬 张宇 顾凯明

股骨近端骨折特指因暴力损伤发生于股骨近端的骨折，包括股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨转子下骨折[1-2]。高致死率、致残率、高经济负担是老年股骨近端骨折的主要特点，已然成为当今各国面临的一大严重的公共卫生问题[3-4]。虽然据统计老年股骨近端骨折发生率在所有骨折患者中仅占1%，其中股骨颈骨折以及股骨粗隆间骨折占大多数，但此类骨折对老年患者的身心打击极其巨大，容易并发旧有疾病的加重[5]。老年患者因年龄因素、骨质疏松程度、合并疾病情况等原因易出现骨折不愈、生活不能自理，长期卧床导致并发症出现等严重伤后并发症，近年来因对传统保守治疗方式的反思以及对创伤后应激状态的深度认识，老年股骨近端骨折手术治疗越来越被临床骨科医师所重视，老年股骨近端骨折手术治疗率逐年上升，目前已经成为老年股骨近端骨折患者的首选治疗方式[6]。通常认为老年患者手术治疗应该根据患者的自身情况有针对性地制定个体化治疗方案，缩短手术等待时间，减少并发症对手术治疗的影响，降低相关手术并发症的发生，促进术后康复[7]。完善的围手术期处置流程是达到以上治疗目的的保证，但目前尚没有相关流程在临床推广，基于此包头医学院第三附属医院骨科针对既往工作经验总结既往老年股骨近端骨折患者围手术期处置流程，引入多学科协作理念，遵照创伤控制理论，制定新的围手术期处置流程并于临床治疗中应用，比较新旧流程体系的合理性以及治疗结果的有效性，为不断改进，制定规范、合理的临床围手术期处置流程提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取包头医学院第三附属医院骨科2016年1月—2022年7月治疗的220例老年股骨近端骨折患者。纳入标准：2016年1月—2022年7月于包头医学院第三附属医院骨科治疗的老年髋部骨折患者，年龄＞65岁，诊断股骨头骨折、股骨粗隆间骨折、股骨胫骨骨折、股骨转子下骨折。排除标准：入院后完善相关检查充分评估后不能耐受手术治疗者，不同意手术治疗者，非手术原因死亡者，长时间牵引后要求手术治疗者。将2016年1月—2019年7月使用旧有流程的老年髋部骨折患者102例，纳入旧流程组；2019年8月—2022年7月使用新流程患者118例，纳入新流程组。旧流程组。所有患者均已填写知情同意书，同时本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 旧流程组

老年股骨近端骨折围手术期处置旧有流程总结如图1。旧有流程依赖于患者住院诊疗过程，仅体现患者入院后完成相关手续办理后的时间线流程，其可变通余地极小，上下步骤衔接往往成为流程实施的瓶颈，不能在时间上进行有效的利用，对于基础疾病相对较少的患者来说，流程相对友好，但基础疾病较多且较严重的患者流程实施效率明显低下，不能及时完成相关评估，手术准备时间拖沓、冗长，明显与相关创伤救治理论相违背。

图1 老年股骨近端骨折围手术期处理旧流程图

1.2.2 新流程组

老年股骨近端骨折患者有其特殊的身心特点，通常伴有一定的基础疾病，甚或因病存在肢体活动障碍，在该类患者围手术期处置中，充分评估患者身心功能情况是有效保障手术实施的关键要素，围手术期处置中要充分考虑患者的身体状况，及时了解患者脏器功能情况及心理状况，围绕改善患者身心机能，制定围手术期处置流程[8-9]。在制定流程时需充分考虑以下情况：（1）在尽量短的时间内充分发挥多学科协作的有力优势，充分评估患者脏器功能情况，针对出现问题及时会诊给予解决方法，并充分监督患者用药情况，及时调整药物治疗方案，早期评定患者深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）风险，尽早实施预防措施。（2）在患者入院时及时完善骨折诊断分类、分型，除外其他部位骨折可能。（3）对于基础疾病明确的患者充分评估既往疾病对手术影响程度，及时处理并发症情况，及时了解处理结果，及时再次评估。（4）依据创伤控制理论，争取在老年手术患者入院后24～48 h完成相应评估，及时完成术前相应准备工作，在24～48 h完成相应手术治疗。（5）在患者手术完成后要充分注意术后护理与康复治疗的实施，及时跟进基础疾病的治疗，稳定患者身心机能，帮助患者平稳度过围手术期。基于以上原则，老年股骨近端骨折患者围手术期处置流程的制定需要多学科协作作为基础，及时与院内相关科室联系，分工协作，互相协同，才能保证相应流程的顺利实施。基于以上原因特制定新的老年股骨近端骨折围手术期处置流程如下，见图2。

图2 老年股骨近端骨折围手术期处理新流程图（新规定）

1.3 观察指标

2019年8 月起科室开始老年股骨近端骨折围手术期处置流程的实施，所有科室人员严格遵守流程实施要求，由科室高年资医师督导流程实施细节，同时整理并收集新旧流程实施过程中的患者年龄、性别比例、入院诊断、平均手术等待时间、术中出血量、围手术期输血量，术后髋关节功能评定结果、手术并发症发生例数、平均医疗费用、平均住院日、并发症加重情况等。

手术后患者依据髋关节功能评分（Sanders评分）标准评定术后功能恢复情况：Sanders髋关节创伤后的功能评分系统中，总分＞54～60分为优秀，＞44～54分为良好，35～44分为差，＜35分为失败[10]。收集患者入院时间与出院时间，计算患者平均住院日；收集患者手术日时间，计算手术等待时间；收集患者手术中出血量，计算平均手术中出血量；计算患者围手术期输血量，取平均值，计数24 h内完成手术治疗患者数、48 h内手术完成患者数；依据患者术后并发症发生情况（切口感染、DVT、肺部感染、泌尿系感染、术后脱位等）计算并发症发生例数，依据患者基础疾病于围手术期发作处置情况（冠心病、糖尿病、脑梗死、颅内出血、呼吸功能障碍等疾病）计算发作处置例数；计算所有患者住院期间花费，取平均值。数据收集过程中主动剔除模糊不清、记录不详数据。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 新流程组与旧流程组患者一般情况比较

2.2 2组临床观察指标比较

2组围手术期平均输血量、24 h内完成手术例数、平均住院医疗费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组平均手术等待时间、平均术中出血量、术后功能评定结果优良数、平均住院日、术后并发症发生例数、并发症加重例数、48 h内完成手术例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 新流程组与旧流程组临床观察指标比较

3 讨论

股骨近端骨折临床发生常见，老年人因年龄因素、伴发疾病因素等骨质疏松情况普遍存在，且因活动功能协调功能减退，往往骨折发生于轻微暴力损伤如如厕时滑倒、上下楼梯绊倒、甚或自床边、椅边滑跌等均可造成局部骨折的出现，肢体活动的受限可严重打击老年患者的心理状态[11]。恐惧、焦虑甚至抑郁等不良情绪造成患者躯体疾病的进一步加重，悲观厌世加重了患者病情，也严重影响患者的康复，尽早使患者摆脱生活不能自理的局面更加有利于患者的康复以及心理状态的恢复。以往的治疗因手术方式的不完善、内植物的固定缺陷、老年患者围手术期处理理论知识的缺乏等，患者不能在手术治疗中获益，随着以上问题的逐一解决，卧床导致的坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症的临床日益重视，手术治疗后的早期活动、避免长期卧床、恢复患者部分生活自理能力等被患者及医师日益认可，手术治疗已经成为老年股骨近端骨折的首选治疗方式[12-16]。

目前针对股骨近端骨折的手术治疗方式有较多选择，股骨头骨折治疗以切开复位内固定为首选，高发的股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折人工关节置换、髓内固定等已被临床医师广泛应用，针对老年患者基础疾病较多，身体机能影响等因素是临床医师需要着重考虑的问题，个体化治疗方案的制定与实施能够为老年患者提供更加良好的治疗体验以及康复结果，多学科共同参与，多学科综合治疗的实施可以更加有针对性地制定老年患者的治疗方案，并能在方案实施过程中更加合理有效地实施监控，降低严重并发症的出现，及时进行治疗方案的调整，从而更加有利于老年患者的疾病恢复。围手术期处置流程的制定更加有利于及时进行围手术期评估，及时实施相关手术治疗，并在患者创伤发生后的脏器功能损害发生前完成相关有创操作，降低创伤发生后的严重脏器功能损害发生，为患者恢复提供更加有力的条件。

本研究实施过程中严格执行相关围手术期流程，不断对流程进行相关修正，切实降低了患者的手术等待时间，并能够很好地对脏器功能情况进行有效干预与控制，患者在围手术期内能够得到更好的护理与康复治疗，在一定程度上能够降低患者的基础疾病的控制与恢复，为骨折治疗提供有力的身体基础。本研究结果显示，新流程临床应用后提高了患者24 h内手术完成率，并有效减少了围手术期该类患者的临床用血量，降低了患者住院期间的医疗支出，是行之有效的围手术期处置流程。

中华医学会骨科分会发布的《老年股骨转子间骨折诊疗指南》[17]充分强调了老年股骨粗隆间骨折患者围手术期处置的重要性以及流程的合理性，虽然新流程在该指南发表前制定，但其也充分体现了指南中所强调该类患者围手术期需注意以及强调的内容，新制定流程标准符合指南要求，指南的发表也为流程的临床应用提供了强有力的执行依据。

综上所述，老年股骨近端骨折围手术期处置流程的合理性以及临床执行情况的时效性对老年股骨近端骨折患者的治疗具有重要的作用，其使老年患者在身体机能允许、诊断明确时能够及时有效的获得临床治疗，从而减少创伤造成的进一步生理、心理损害，为身心功能恢复争取了时间，降低了医疗支出成本，流程的制定与实施是必要的、有效的。囿于观察时间的限制，相关观测指标的还需要进一步扩大样本量，目前的围手术期处理流程仍然需要进行更多更细致的修订，如在手术时间的控制上应更加积极，在手术实施过程中的监护应该更加合理有序，在手术后的镇痛以及康复治疗的实施上更加精准，术后的定期复诊时间需要更加方便、有序记录等。在今后的研究过程中要多加注意。