企业加强补充医疗保险管理的意义及策略探讨

卫利鹏

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.06.051

［摘 要］随着人口老龄化的加剧，我国医保基金账户面临支出增速高于收入增速的问题，企业提供补充医疗保险显得尤为重要。企业要顺应时代发展趋势，加强补充医疗保险管理工作，使其激励作用得到充分发挥，从而更好地吸引和留住人才，提高员工对企业的归属感。本文简单阐述企业补充医疗保险的有关概念和意义，针对具体管理工作中存在的问题提出相应的优化策略，以期提供一定参考。

［关键词］企业；补充医疗保险；保险管理

［中图分类号］F84文献标志码：A

随着“健康中国”战略的提出，国家对于社会保障体系建设的重视程度不断加深，而企业补充医疗保险就是其中非常重要的内容，可以使员工获得医疗保障，使他们在面临重大疾病时获得更多的保护，体现企业对员工医疗健康的人文关怀，同时这也是企业强化人力资源管理的重要手段。当前，部分企业在具体实施中存在过程管理不全面、报销标准不规范、信息建设不科学等问题，直接影响其激励保障作用的发挥。基于此，针对企业加强补充医疗保险管理的意义及策略进行研究，具有积极的现实意义。

1 企业补充医疗保险理论概念及特点

企业补充医疗保险是企业按照国家有关规定进行基本医疗保险参保登记、足额缴纳保险费用、个人缴费代扣代缴等工作的前提下，由企业提供资金办理的保险业务，是基本医疗保险的补充手段，可以帮助企业分散员工疾病带来的风险，承担一部分医疗费用，能够弥补基本医疗保险存在的不足，是提高企业员工医疗健康水平的有效手段。其特点主要体现在以下五个方面：第一，福利性。作为企业人力资源管理体系和福利待遇机制及社会保障体系的构成内容，企业补充医疗保险带有一定的福利性质。第二，自主性。企业医疗保险由企业在法律法规允许的基础上自行筹集资金，基金的管理和运行方式的选择，都由企业自行决策，所以具有一定的自主性［1］。第三，相对自愿性。为应合战略目标规划的要求，企业可根据自身条件自主决定是否为员工提供补充医疗保险，以此提高企业的市场竞争力和员工对企业的满意度，从而提升企业整体绩效的保障力度。第四，统筹性。基于提高补充医疗保险的长期运营性及风险抵抗能力，企业要提高自身统筹层次，有效归集和分散个体同质风险。第五，非营利性。企业补充医疗保险的初衷是满足员工不同的医疗需求，分摊员工大病费用负担，是对员工生活的一种帮助，不具有营利性［2］。

2 企業补充医疗保险管理的意义

2.1 有助于基本医疗保险发展

基本医疗保险具有制式化和广覆盖的特点，但是依然无法满足一些企业和群体的个性化医疗需求。所以，要按照保护性和激励性的原则进行企业补充医疗保险体系的构建，利用多样化和灵活性的优势，结合企业员工的具体状况制定差异化的保障制度，满足员工的实际需求，在补充医疗保险实践过程中不断优化和完善制度、探索理论成果，为医疗保险体系构建提供助力。

2.2 弥补基本医疗保险的不足

基本医疗保险虽然能够满足多数人的基本医疗需求，但保障水平较低，能够承担的费用有限。所以，通过企业补充医疗保险机制的构建，能够补充基本医疗保险的不足，减轻员工的医疗负担，为多层次医疗保险机制的完善提供助力，有利于国家医疗保障能力的提升。

2.3 强化企业的凝聚力和竞争力

从人力资源管理的角度来说，企业补充医疗保险有利于增加企业和员工之间的联系，体现企业的人文关怀。企业补充医疗保险，能够解决员工的医疗保障问题，提高企业的凝聚力和吸引力，帮助企业更好地吸纳和留住人才，是企业稳定人才队伍的有力保障，在提升员工工作积极性和企业竞争力方面发挥着重要的作用。

3 企业补充医疗保险管理的问题

3.1 未能实现补充医疗保险全过程管理

部分企业在对补充医疗保险进行管理时，未能建立全过程管理机制，主要体现在以下两个方面：一方面，企业对于员工补充医疗保险缺乏足够的重视和正确的认识，没有设置专职人员执行该项工作，未能在规定时间开展补充医疗保险相关工作，容易出现工作执行不畅的问题。另一方面，企业缺少补充医疗保险有关的培训和宣传，导致部分员工并不了解这一福利。

3.2 报销标准和保障水平不一

有些企业在员工构成、年龄分布、在职和退休人员比例方面存在较大差异，通常会根据自身实际情况制定管理办法，在报销项目和标准方面容易出现差异，医疗保障待遇会出现不平衡的问题。比如，一些企业是在职和退休人员的报销标准差别较大，在职人员相对待遇低，退休人员相对待遇高，容易出现攀比问题，影响公司的内部稳定。

3.3 人口老龄化趋势下制度的可持续性存在风险

部分企业补充医疗保险基金在政策支持的范围内以工资总额为基数按比例提取，在此基础上按月分配到在职员工个人专用账户，资金以个人收入为基数按一定比例计算。在人口老龄化背景下，退休人员的比例呈现递增趋势，而按月分配到退休人员的个人账户资金与社平工资挂钩，脱离企业的效益发展状况。如果社平工资提高速度大于企业，就可能存在有限资金不足分配的情况，从而威胁制度的持续性运行。

3.4 管理层级低且缺少风险评估

部分企业补充医疗保险的管理主体是基层机构，自主进行营运和办理，资金管理较为分散，业务运行机制不同，基金规模一般不大，运行机制较为封闭，各个单位会自主平衡。在这一模式下，由于企业未能建立科学规范的基金风险评估和监督管理机制，一些单位的风险抵御能力较差，未能实行统筹管理模式，无法起到风险共担的效果，影响补充医疗保险保障作用的发挥。

3.5 业务经办人员数量和素质有待改善

部分部企业人力资源规模有限，补充医疗保险的办理人员通常为兼职，管理理念较为落后，对于有关的政策方针和规章制度缺乏深入了解，医疗保险专业知识匮乏，审核管理水平和工作效率较低，业务办理时间较长，理赔款项支付不及时，与企业员工的实际需求存在较大差距，容易使企业员工产生消极情绪。

3.6 补充医疗保险信息化管理建设缓慢

部分企业在对员工补充医疗进行管理时，存在信息化建设缓慢的问题。例如，一些企业在进行员工补充医疗保险信息化建设时，需要将基础资料生成信息化数据，进而给管理人员带来巨大的工作压力，增加了档案数据录入的难度。同时，部分企业信息化建设和应用程度较低，未能共享医疗保险相关数据，在员工入职以后，对原有的保险缴纳和办理情况缺乏记录，与新公司的保险信息无法实现衔接，从而影响企业人力资源管理效率。

4 企业加强补充医疗保险管理的策略

4.1 实施补充医疗保险全过程管理

企业补充医疗保险的参与人员不但要包括企业的在职员工，还要包括退休人员；筹集资金的比例要结合国家有关规定和企业实际情况进行设置。在进行基金的支付时，要严格按照基本医疗保险的有关规定进行核验；同时，补充医疗保险待遇支付不能超过所有费用的总和，报销时员工要提交有关凭证，包括病历、药物费用清单等，企业要建立规范化的报销流程和审核机制，避免出现虚报谎报问题［3］。另外，企业要结合自身发展规模和财务状况对补充医疗保险管理模式进行优化，设立单独的部门负责保险的办理，也可以与规模接近的企业合作设立独立机构或者委托商业保险机构进行保险办理，从而降低医疗保险报销风险。

4.2 推动补充医疗保险集中管理

企业要对企业补充医疗保险管理办法进行优化，建立层级集约化管理机制。第一，企业要实施收支两条线管理模式，将各个单位计提的保险基金全部集中到企业总部进行管理和运营。第二，企业要将保险资金进行专项管理，建立科学完善的资金管理平台，对资金的收入、支出、余额等数据进行动态监控，通过固定收益类存款产品，实现资金价值的提升。第三，企业要建立员工待遇限高制度，对医疗费用整体的报銷额度进行控制，避免出现无节制消费而导致基金支出失控的现象。第四，为保证企业补充医疗保险保障作用的有效发挥，缓解患病员工的经济负担，可以适当提高报销标准。第五，企业要结合当地实际情况统一进行特殊慢性病清单的编制，结合疾病类型和严重程度进行档次划分，设置差异化的报销办法，最大化地满足员工的实际需求。

4.3 优化补充医疗保险待遇分配机制

针对补充医疗保险待遇问题，一方面，企业要重新划定分配计划，确保在职员工和退休员工、基层人员和管理层人员享有公正的待遇。在实践中，企业可以参考其他企业的成功经验，根据自身资金及发展情况等构建补充医疗保险报销额度机制，不论是在职员工还是退休员工，均按照一定原则为个人专用账户划拨资金。在此基础上，可以将员工为企业带来的价值作为依据适当调整额度。比如，对于为企业作出突出贡献的在职人员、退休人员等给予调增，既能使员工感受到企业的人文关怀，也能提高员工对企业的满意度，还能激发在职员工的工作积极性，为获取更好的福利而主动奉献。另一方面，企业可以采用变动的补充医疗保险基数，通过将退休的个人账户划拨数额与社平工资脱钩，避免后期基金不足的问题，同时也能减轻企业的成本压力。

4.4 委托第三方专业机构实施专业化管理

为提高补充医疗保险管理的质量，企业可以委托第三方保险公司进行管理。首先，企业补充医疗保险管理关系到企业薪资待遇、医疗保障水平等重要数据，所以要采用竞争性谈判、招标投标等方法选择保险公司，具体条件应当包括企业资格、业绩要求、商业信誉、保密措施、基础保障等方面。其次，企业要对当地的基本医疗保险政策进行全面梳理，根据自身管理制度，将不同地区的报销项目、方式、结算内容等进行类别划分，制定出差异化的报销方案，从而保证补充医疗保险报销与基本医疗保险政策的一致性。第三，企业要对各个单位往年的管理模式进行全面梳理，根据过去的报销模式确定保险公司提供服务的频率，避免员工因为服务主体的频繁变更而出现抵触情绪［4］。第四，企业要按照有关规定与保险公司签订规范化的合同，明确双方的职责、义务、项目、内容、计价方式、支付方式等，从而加强对保险公司的约束力。最后，企业要以服务质量的提升为指引，对医疗保险报销流程进行优化，简化办理流程，建立科学完善的问题反馈和收集机制，加强各方的沟通和交流，从客户服务、沟通交流、基金管理、费用报销等方面对服务质量进行评价，将结果与费用调整、退出机制等进行对接，促使保险公司不断优化服务模式，提高委托服务的质量和员工的满意度。

4.5 拓展补充医疗保险服务内容

为有效发挥企业补充医疗保险的激励效用，企业要对保险服务内容进行拓展，积极搭建信息化管理平台，通过资金的集中管理，与保险公司和医疗机构建立长期合作关系，构建起参保企业、员工个人、保险公司、医疗服务机构共同参与的协同联动服务机制，利用直接支付理赔模式解决员工垫付医疗药物费用的问题，对员工的消费活动进行约束，对医疗服务机构的准入条件进行合理设置，积极构建医疗服务网络，利用巡查机制规范服务网络的运行，保证员工信息和理赔流程的安全性［5］。同时，企业要利用医疗服务机构的专业优势，为员工提供健康数据监测、长期档案管理、健康风险评估、在线问诊、有针对性的健康干预等增值服务，拓展补充医疗服务的范围，提高企业员工的满意度。

4.6 加快信息化建设步伐

在互联网时代下，大数据、云计算、人工智能等技术的快速发展，为优化企业管理提供了新途径。企业在进行补充医疗保险管理的过程中，也要加强对信息技术的应用，提高管理效益。具体而言，主要应从两个方面入手：一方面，搭建信息管理平台，提高工作人员应用信息化系统的积极性，减轻员工工作难度。企业在对员工补充医疗保险数据进行首次录入时，通常需要耗费大量的时间和精力，因此企业要提高管理人员的综合能力或者临时聘用数据录入人员，从而减轻管理部门员工的工作压力，更好地完成补充医疗保险数据的信息化工作。另一方面，企业要建立科学完善的信息化管理机制，建立定期信息录入制度，便于企业在发现问题时能够及时查找档案内容，并且在员工离职以后，及时将有关资料导出，满足员工要求，提高企业的商业信誉和凝聚力。

5 结语

作为补充医疗保险的主要类型，企业补充医疗保险在填补基本医疗保险短板、提高企业医疗保障能力、完善激励保障手段等方面发挥着重要的作用，是企业人文关怀的重要体现，是企业留存优秀人才的重要手段。目前，部分企业虽然认识到补充医疗保险的作用，但对其的重视还不足，在实践中企业要加强对补充医疗保险管理工作的重视，积极应用集中管理模式，优化待遇分配机制，拓宽保险服务内容，加强与第三方机构的合作，从而建立起科学完善的全过程管理体系，为员工提供医疗健康保障，更好地发挥员工的主观能动性，为企业的可持续发展提供人才支撑。

参考文献

［1］田君丽，陈晓春. 企业职工补充医疗保险的现状及策略［J］. 时代人物，2021（21）：1.

［2］王晨曦. 分析医院医疗保险管理现状及优化策略［J］. 中国保健营养，2021，31（5）：286.

［3］张子静. 医院医保管理中应用信息化手段的价值及策略分析［J］. 信息系统工程，2021（9）：118-120.

［4］潘振国. 基于风险管理的医疗保险基金运行控制策略［J］. 经济学，2021，4（2）：1-2.

［5］李筱薇. 企业补充医疗保险基金管理模式研究［J］. 市场周刊，2021（13）：33-34.