基于“木郁达之”探析勃起功能障碍辨治思路*

张 超,高兆旺,史卓卓,王 永,仲崇副△

(1.山东省临沂市中医医院,山东临沂 276037;2.山东中医药大学附属医院,济南 250014;3.济宁市中西医结合医院,山东济宁 272000)

勃起功能障碍(Erectile dysfunction,ED)是指男子在性生活时阴茎不能或不能持续地保持一定的硬度来完成相对满意的性生活,不仅影响患者身心健康,降低患者及其伴侣的幸福生活指数,也是心血管疾病的早期危险信号[1]。本病类同于中医学中“阳痿”“阴萎”“筋痿”等疾病,阴茎痿弱不起,临房举而不坚,或坚而不能持久是其主要表现,《类经》载“阴痿者,阳不举也”[2]11。病机与肝、肾、脾、心脏腑关系密切,因肝为气血之脏,主宗筋主疏泄,肝经循行环绕前阴,所以从肝论治勃起功能障碍具有较好效果。《难经·四十一难》言“肝者,东方木也。木者,春也”[3],肝与五行中“木”相对应,木性宜调达、舒畅,因“木郁”而致ED,应以“达之”为法,因此将基于“木郁达之”理论辨析勃起功能障碍辨治思路,阐述如下。

1 木郁达之释义

“木郁达之”首见于《素问·六元正纪大论篇》中,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”,其论述的是自然环境下五运之气郁闭发所致病证及总的治疗法则。木主春生之气,表现在人身上,则为生发之阳气,由肝所主,与肝气相应,张介宾注曰“凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆”[2]427。郁者,为郁而不通之意。对于“木郁”,依据天人合一、整体观念的原则,由五运六气映射到人体脏腑阴阳之中,既表现为肝郁之意,又可引申发展为气郁血瘀、肝经湿热、肝心郁结、肝郁脾虚、肝郁肾虚等病机。达之,即畅达之意,《医学入门·杂治赋》云“木郁达之,吐也”[4]1482,疏利肝胆、理气解郁是“达”的直接含义,《素问·六元正纪大论篇》中提出治则“然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。木郁致病,根据病因病机、辨证论治,在表者应疏其经络,在里者当疏其脏腑气血,只要使木气调达舒畅,能顺达人体生发的阳气,气血阴阳平和,都是治疗木郁的方法。

2 从木郁达之辨治勃起功能障碍的理论基础

2.1 肝气血畅达为勃起功能正常之基础

《素问·痿论篇》曰“筋痿者,生于肝,使内也”。足厥阴肝经循绕前阴,肝为筋之合,阴器为宗筋之聚,故肝统于阴器。肝藏血,阴茎勃起有赖于气血正常运行与滋养,肝血充盛,盈满于筋,则阴器受血而起举。《辨证录》云“肝气旺而宗筋伸”[5],肝司疏泄,肝气条达则气血循行通畅,宗筋得以充盈有度,不至于阳强不倒或缩而不起。《妇科玉尺》记“观天地之气始于春,则知欲火之动亦由于肝也”[6],肝体阴而用阳,主春生长、生发之气,肝阳肝阴相对平衡则肝气升发应时,阴器得以振奋自如。因此,肝在调节和维持勃起正常功能具有直接且重要的作用。

2.2 肝郁为勃起功能障碍之关键

《杂病源流犀烛·前阴后阴病源流》曰“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,致阴痿不起”[7]。肝郁不遂,疏泄失畅,气机不利,气血不运,阳气不伸,宗筋痿弱,则病阳痿。因此肝郁为ED发生的主要和先导病机,贯穿疾病始终,而ED的发生发展与心、脾、肾等多脏密切相关联,在病理上亦往往相互影响。根据阳痿肝郁证的数据挖掘分析显示[8],肝郁常合并其他脏腑病变,针对病机不同可总结为气郁血瘀、肝经湿热、肝郁脾虚、肝心郁结、肝郁肾虚5种证型。

2.2.1 肝郁血瘀,阻滞于筋 阴器为气血运行的最末端,多瘀多滞,宗筋之振起,唯血液充足方可为,血液运行正常,则宗筋受血而振奋。《笔花医镜》言“阳痿有因志意不遂所致者”[9],情志失于调畅,忧思郁怒,肝气郁结,疏泄不及,气为血之帅,血随气瘀,滞于肝经,经络失畅,气滞血瘀于前阴,则宗筋充养不能,致阴器不用。血瘀日久,宗筋不得充盈滋养,则易由实转虚。《血证论》谓“旧血不去,则新血断然不生”[10],瘀血不运,新血不生,宗筋不荣,则肝郁血瘀更甚。

2.2.2 肝经湿热,弛纵宗筋 《类证治裁》云“有湿热下注,宗筋弛纵而致阳痿者”[11]。外感湿热邪气,或饮食失常,过食烟酒肥甘,内生湿热。或肝郁疏泄失职,水湿浸渍下焦,久而化生湿热。或气郁、血瘀久郁化火,与下焦湿邪相结。湿热阻遏气血运行,热邪灼伤宗筋,湿邪重浊困筋,则宗筋迟缓,房室不起。《医碥·郁》道“盖郁未有不为火者也,火未有不由郁者也”[12]。郁而化火,火灼筋伤,故肝经湿热是引起ED重要病机之一,可有勃起不坚、急躁易怒、阴囊潮湿、小便黄热、舌红苔黄腻等湿热之外象。

2.2.3 肝郁脾虚,宗筋失养 《素问·经脉别论篇》云“食入于胃,散精于肝,淫气于筋”。脾胃为后天之本,气血生化之源,木土为相克关系,郁而不达,其气乘脾,脾虚运化不及,气血生化不足,精微不能下滋于茎,因而阳道不举。《景岳全书》记“忧思太过,抑损心脾”[13]。饥饱失调,或湿浊困脾,或思郁太过,脾失健运,易生痰湿,湿邪流注下焦,阻遏气血运行,化生邪热则成湿热,浸淫宗筋。脾生血统血,使肝有所藏,方疏泄得当。若肝郁不疏,血不充筋,则痿而难起;脾虚失运,气血不生,肝疏泄无物,宗筋失荣,则发而为痿。脾主运化需要得到肝木的疏泄而顺畅,肝主疏泄有赖于脾土的润养而条达,木赖土培,土得木达,方运化疏泄得当,宗筋气血充盛。

2.2.4 肝心郁结,血脉不通 《素问·五脏生成篇》曰“肝藏血,心行之”。心主血脉,是全身血液运行的总领,脉为血之府,是血液运行的通道,心推动血液循行全身脉管;肝主贮藏和调节血液,二者共同维持血液的运行。全身血液充盈有赖于心气心阳的推动,使肝有所藏。肝血充足,肝体得养,肝之疏泄正常,气血畅通,血流不滞,宗筋脉管得以充溢,筋肉得以濡养,阴器得以盈满自如。《素问·痿论篇》云“思想无穷,所愿不得;宗筋弛纵,发为筋痿”。心为神志主宰,肝主疏泄调畅情志,当心神调控有度,肝之疏泄有权,心情舒畅,气血条达,则性欲适时合度。若心气、心阳不振,神志淡漠,或肝气郁结,情志不舒,疏泄不及,君相火遏,导致欲念减退,性欲低下,故而房室不起。

2.2.5 肝郁肾虚,筋失温煦 肾主生殖,前阴为肾之外肾,人体生殖器官的生长发育和生殖机能的成熟依赖于肾精的润养,肝肾同源,肝血肾精互生互化,水木相生,若肝郁血瘀,肾精无以肝血相化,木郁竭水,久则耗伤肝肾精气,以致阴器生长迟缓,起而无力。《诸病源候论》载“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故萎弱也”[14]。频繁手淫或不节房事,精气过度流失,以致肾气亏损,精气虚冷,阴茎失却精之温养,故萎软不兴。肝肾同居相火,若相火妄动,扰动精室,精离其位,非时而泻,常出现遗精、早泄等疾病;若肾阳虚衰,无以温煦肝脉,累及肝阳,寒邪内生,气血凝滞,致阴器不用。

3 基于木郁达之辨治勃起功能障碍

《吴医汇讲》言“从其性,适其宜,而致中和,即为达道”[15]。针对木郁引起多种病机导致勃起功能障碍的治则在于“达”,以达立法,以达解郁,辨证论治,随证施治,使木气条达,郁解顺达,气血通畅,阴平阳秘,则阳道可兴,阴阳和合。

3.1 行气活血,解郁疏筋

气郁血瘀型ED患者常见于青中年患者,临床主要表现为勃起不坚或难以勃起,可伴情志抑郁或情绪易于激动,胸胁部胀满不适,善太息,阴茎或少腹部隐痛,舌质暗可有瘀点,苔薄白,舌下脉络青紫,脉沉弦。治以行气活血,解郁疏筋,方选逍遥散合桃红四物汤加减。眠差多梦者,加首乌藤、远志;少腹、会阴部胀痛者,加以川楝子、延胡索。运用行气活血药的同时要酌情配伍补血药,如当归,《景岳全书·本草正》载其具有“行之有补,补中有动”[13]之效;为防止耗气伤阴,可佐以党参、麦冬等养阴益气之品。

3.2 疏肝理筋,清热化湿

《明医杂著》述“阴茎属肝,木也,遇酷热则萎悴”[16]。湿热下注型ED常见于嗜食烟酒辛辣、肥甘厚味患者,临床主要表现为勃起中途疲软,可伴有阴囊潮湿,龟头炎症,脘腹胀闷,口臭口苦,肢体困乏,皮肤油腻,尿黄、尿痛,大便黏腻,舌红苔黄腻,脉滑数。治以疏肝理筋,清热化湿,方选龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。积食不消者,加莱菔子、山楂;自汗者,加浮小麦;疲乏少气者,加黄芪、茯苓。

3.3 疏肝健脾,荣养宗筋

肝郁脾虚型ED常见于中年患者,临床主要表现为宗筋充血痿软无力,可伴有纳差食少、脘腹胀满、疲乏倦怠、情志郁闷、面色萎黄、大便溏泄、舌淡苔薄白、脉沉弦。治以疏肝健脾、荣养宗筋,方选逍遥散合归脾汤加减。大便泄泻,泻前腹痛者,加白芍、防风;咳嗽有痰者,加半夏、陈皮;脾虚湿盛者,加山药、薏苡仁。《医宗金鉴》曰“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉”[17]。若土气稀薄,则木之枝叶枯萎,所以培其土,根其本,木叶欣欣向荣,宗筋受养而伸缩自如也。

3.4 调心疏肝,通脉活血

肝心郁结型ED常见于青中年患者,临床主要表现为意欲起而筋自痿,分散注意力时易疲软,可伴有精神焦虑、神志不振、心烦易怒、失眠多梦、遗精滑精、苔薄舌红、脉弦。《冯氏锦囊秘录》说“宣其抑郁,通其志意,则阳气舒而痿自起”[18],对其精神疏导、心理治疗也是重要的辅助治疗方法。治以调心疏肝,通脉活血,方选柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。心火盛者,加竹叶、淡豆豉;欲望低下者,加淫羊藿;欲望亢盛者,加远志、茯苓、麦冬。

3.5 补肾益精,解郁活血

肝郁肾虚型ED常见于中老年患者,临床主要表现为性欲衰退,痿而不起,难以完成性交过程,可伴有形寒肢冷、畏寒、神疲乏力、五更泄泻、小便清长、舌淡苔白等肾阳虚表现,或腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、盗汗、形体消瘦、舌红少津、脉细数等肾阴虚表现。治以补肾益精,解郁活血,方选金匮肾气丸或六味地黄丸加减。耳鸣耳聋者,加以磁石、蔓荆子;阴虚有热者,加以知母、黄柏;大便干结者,加以麦冬、火麻仁。

4 验案举隅

患者,男,38岁。2021年3月25日初诊。主诉:性生活时阴茎不能勃起或勃起不坚3月余。患者婚后与妻子同房阴茎可正常勃起并完成性生活,4月前外出工作1月,工作压力较大,返家后与妻子同房,时有不能勃起,或中途易疲软,为此时起争吵,患者精神压力较大,情志较抑郁,常感胸中及两胁胀闷。患者1月前于药店购买他达拉非片、金匮肾气丸服用14天,未有明显缓解。平日工作时久坐,既往烟酒史,近一月吸烟饮酒次数较多,感小腹、会阴部时有隐痛,偶有熬夜,偶感口干口渴,有晨勃,纳可,眠差,小便调,大便1～2日1行,不干,但难排出。舌红伴两侧瘀点,苔薄黄,脉弦涩。专科查体:阴茎外生殖器大小发育正常,双侧睾丸大小正常,包皮略长。于本院行血清性激素检查,结果均正常。男性生殖系彩超结果均正常,泌尿系彩超结果示:前列腺钙化灶。予视听性刺激勃起检测(AVSS)[19],结果示:阴茎头部硬度≥60%的时间为8 min,根部硬度≥60%的时间为15 min;予国际勃起功能评分表(IIEF-5)自评,分数15分。西医诊断:轻度勃起功能障碍(心理性);中医诊断:房事阳痿(气郁血瘀证)。治以行气活血,解郁疏筋。予逍遥散合桃红四物汤加减:柴胡12 g,白芍12 g,茯苓15 g,当归15 g,川芎15 g,桃仁12 g,炒白蒺藜9 g,郁金15 g,白芷9 g,枳实9 g,石膏15 g,首乌藤15 g,远志15 g,延胡索9 g,淫羊藿15 g,炙甘草9 g。共14剂,于本院水煎煎成,每日1剂,早晚分服。嘱其妻子房事时与丈夫相互配合,减轻对患者压力;嘱患者服药期间规律性生活,调畅情志,忌辛辣及烟酒,加强身体锻炼,减少熬夜。

2021年4月8日复诊,患者期间与其妻子配合规律同房,初始勃起情况好转,仍有中途易疲软症状。精神较前开朗,胸前及两胁胀闷减轻,时感口干口渴,眠浅,大便1～2日1行,较通畅,舌红瘀点变淡,苔薄黄,脉弦数。予初诊方基础上加乌梅9 g,继予14剂。

2021年4月25日三诊,患者基本上可每次完成性生活,小腹、会阴部隐痛减轻,胸前及两胁胀闷感只有在情绪激动后才会出现,只有晨起感口干口渴,夜间苏醒次数降低,大便约1日1行,舌红苔薄白,脉弦浮。患者补充述因包皮略长,时感龟头瘙痒,同时分泌物较多。予二诊方基础上去延胡索、石膏、乌梅,加防风9 g、枸杞子15 g、党参9 g,继予14剂,予金归洗液稀释外洗龟头及包皮。

按:本案患者为中年男性,ED发生前阴茎可适时勃起并完成性生活,因工作、家庭压力较大,加之与妻子因此发生争吵,精神较为抑郁、低落,对房事产生焦虑心理,因而肝气郁滞,日久血行不畅,导致肝郁血瘀,宗筋气血不行,郁而不起。是以“木郁”内生,须“达之”而解。情志抑郁,肝气被遏,气滞血停,肝失疏泄,气血无以流注宗筋,因而起举不行;气滞不疏,抑于胸胁,故见胸中及两胁胀闷;瘀血循肝经阻于下焦,则有小腹、会阴部隐痛症状;肝气郁结,思虑过多,心神不宁,则眠差而易醒;气滞内结,气的推动力量减弱,故排便虽不干结,但仍感费力;气血瘀滞,郁而生热,加之熬夜伤阴,因而有口干口渴、舌红瘀点、苔薄黄之象;脉弦涩也示体内气郁血瘀内生;平日久坐缺乏锻炼,熬夜、烟酒饮食则更加重气滞血瘀之象。综上,根据“木郁”表现,辨证为肝郁血瘀证,以行气活血、解郁疏筋为“达之”治法,方选逍遥散合桃红四物汤加减。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,以复肝用;白芍养阴以柔肝,当归活血以助疏肝,二者合用滋肝阴养肝体;茯苓健脾宁心,同时防肝病传脾,实土以御木侮;郁金活血行气解郁,《本草备要》载“行气,解郁;泄血,破瘀,散肝郁”[20],川芎行气活血,为血中之气药,桃仁活血化瘀,且有通便之效,三者皆入肝经,共奏活血行气之功;枳实破气散痞,延胡索活血行气止痛,《本草纲目》记“活血,利气,止痛”[21],二者与柴胡合用行气消痞除胀;炒白蒺藜长于平肝活血、疏肝解郁,主入肝经,增强疏肝活络之功,配合阳明经引经药白芷,“治痿独取阳明”,直入宗筋,通其郁滞,活其经络;患者眠差、思虑过多,加以首乌藤、远志,安神宁心,助其解郁宽胸;因气郁而生热,遂有口干口渴表现,予石膏清热除烦止渴,以泻胃热,复阳明之健运,气血充足,以润宗筋;淫羊藿助阳补肾,《医学入门》言其“补肾虚,助阳”[4]455,现代药理研究示其具有扩张血管和提高欲望的作用[22],配伍方中更有肝肾同调之效;炙甘草调和诸药药性,共奏疏肝解郁、活血通络之功。同时嘱患者调畅情志,调整饮食作息,加强身体锻炼,妻子应与患者相互配合,减轻患者精神压力,树立患者的自信心,“精神内守,病安从来”。二诊时患者在受性刺激时多数情况下可勃起,仍中途易疲软,夫妻间感情趋于稳定,胸胁胀闷感减轻,仍偶感口干口渴,加乌梅与石膏相伍,清热生津。三诊时,患者性生活时阴茎勃起可持久于结束,欲望较前提高,睡眠质量提高,对工作、家庭较为积极乐观,之前诸症皆轻,遂去延胡索、石膏、乌梅,加枸杞子、党参,二者合用益气养血、补益肝肾,现气郁血瘀已去,需补益气血,灌充宗筋;对于其包皮龟头炎症状,加防风祛风胜湿,同时加以清热祛湿的金归洗液外洗,内外结合,去其下湿。

5 结语

近年来随着社会快速发展,勃起功能障碍在青中年人群中发生概率有所上升,因工作压力、家庭关系、精神抑郁、饮食失节、作息失调、缺乏锻炼等原因,导致情志失畅,木性郁遏,肝气失疏,气血瘀滞,是本病的直接病机,“木郁”可继而发展成肝经湿热、肝郁脾虚、肝心郁结、肝郁肾虚等证型。治疗上则“从其性,适其宜”,根据不同的证候类型,阴阳同调,气血并重,注重肝与脏腑间的联系,随证治之,即是“达之”含义,使木性顺畅,气机升降适宜,血脉得以通畅,阴器充盈合度,则阳事可兴。同时应注重患者的心理疏导,宜夫妻同治,身心同调,以达事半功倍之效。