静脉双功超声联合红细胞分布宽度、血小板/淋巴细胞预测烧伤患者静脉血栓栓塞症的价值研究

马继中 王野平 孔敏刚 李杨

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是烧伤尤其是重度烧伤患者最常见的严重并发症之一，是导致患者住院时间延长和死亡率增加的主要不利因素[1-2]。尽管静脉血管造影是诊断VTE 尤其是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的“金标准”，但是其属于有创性检查，有一定的新增并发症风险，在临床中普及受限。目前，临床上仍以常规彩色多普勒超声检查作为VTE 筛查和诊断的首选方法，其具有图像清晰、准确率相对较高、操作简便、可重复性高、费用低廉等优点[3]。相较于普通彩色多普勒超声，静脉双功超声（venous duplex ultrasonography，DUS）不仅能以色彩显示血流图像，还同时能观察血流频谱，进而可测定血流速度和流量，在血管疾病的筛查中有重要的作用。

研究发现，烧伤患者凝血功能被激活是导致VTE风险上升的主要病理机制[4]。静脉血是患者入院后最易获得的检测样本，敏感性血清指标对评估烧伤患者的凝血功能以及辅助诊断VTE 具有重要的临床意义。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）主要用于衡量红细胞的变形能力，变形能力下降会导致血液流变学异常，降低静脉系统的血流速度，增加血栓形成风险[5]。血小板与淋巴细胞比值（platelets to lymphocytes ratio，PLR）是一个综合评估血小板与淋巴细胞数量的指标，相较于单一指标，其能更加准确评估机体的凝血功能变化[6]。既往研究多探讨RDW 和PLR 在恶性肿瘤、心脑血管疾病等领域中对疾病诊断和临床预后的评估价值[7-10]，关于RDW 和PLR 对烧伤患者VTE 的预测价值研究报道少见。基于此，本研究探讨DUS 联合RDW、PLR 预测烧伤患者VTE 发生风险的应用价值，以期为临床实践提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2020 年4 月至2023 年4 月金华市中心医院收治的烧伤患者126 例，其中男72 例，女54 例；年龄35～76（54.5±12.3）岁。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合烧伤的诊断标准，烧伤面积占体表总面积百分比（burn area as a percentage of total body surface area，TBSA）＞10%，或TBSA＜10%但Ⅲ°烧伤面积≥5%；（3）根据指南[11]推荐进行烧伤综合治疗，患者均康复出院；（4）根据下肢静脉血管造影诊断有无VTE；（5）患者家属知情同意，临床和随访资料完整。排除标准：（1）烧伤前患有血液系统疾病、静脉曲张、静脉瓣功能不全；（2）近期发生下肢骨折、关节置换、骨肿瘤、骨关节炎等；（3）严重烧伤伴器官功能障碍、意识障碍等需要入住重症监护室；（4）原发心、肝、肺、肾等功能障碍。本研究经本院医学伦理审查委员会审查通过（批准文号：2023 伦审第190 号）。

1.2 方法 所有患者根据指南推荐进行创面换药、手术植皮等综合治疗，出院后常规随访6 个月，以随访期间静脉血管造影为金标准分为VTE 组25 例和无VTE组101 例。治疗前采用DUS 检测下肢深静脉的管腔直径和峰值流速，由经验丰富的超声科医师进行血栓定性诊断。采用Mindray 彩色多普勒超声诊断仪（中国深圳迈瑞医疗有限公司，型号：Nuewa R9），配备高频线性探头（频率12～14 MHz），取仰卧位，检查下肢静脉，沿血管走行探查髂总、髂外、股总、股浅、股深等静脉，可适当加压，见图1。大面积烧伤患者往往伴有下肢烧伤，如遇此类患者，将探头涂抹超声耦合剂后使用无菌一次性关节镜套保护超声探头，患处外涂碘伏或0.9%氯化钠溶液以避免创面污染，完成检查后重新包扎患处。VTE 诊断标准为静脉管腔扩张，探头压迫后不能完全变瘪，血流信号部分或者完全消失，血液流速曲线异常等。首先由2 名医师分别独立进行检查和图像判读，结果不一致时商讨直到意见一致。

图1 静脉双功超声检测烧伤患者双下肢静脉内径和峰值流速（A：检测左侧腘静脉内径和峰值流速；B：检测左侧股浅静脉内径和峰值流速）

1.3 观察指标 （1）比较两组患者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、TBSA、烧伤严重程度、烧伤部位（有无下肢烧伤）、有无植皮和住院时间。（2）比较两组患者治疗前的超声参数和血生化指标，超声参数包括下肢深静脉的管腔直径、峰值流速，血生化指标包括RBC、RDW、PLT、PLR 以及凝血功能（PT、APTT、D-二聚体和Fib）。（3）分析患者下肢深静脉峰值流速与RDW、D-二聚体、Fib、PLR 及血栓风险评估表（Caprini评分）的相关性。（4）以静脉血管造影为金标准，分析DUS 血栓定性诊断的价值。（5）分析下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 对VTE 的诊断价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用非参数检验。相关性分析采用Pearson 相关。以静脉血管造影为金标准计算DUS 血栓定性诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。采用ROC 曲线分析下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 对VTE 的诊断效能，AUC 的比较采用Z检验。指标联合检测对VTE 的诊断风险模型采用二分类logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、BMI、烧伤严重程度、下肢烧伤比例、植皮比例及住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），VTE 组患者年龄、TBSA 均大于无VTE 组患者（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者治疗前超声参数和血生化指标比较两组患者治疗前RBC、PLT、PT、APTT 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），VTE 组患者下肢深静脉管腔直径、RDW、Fib 和D-二聚体水平均大于无VTE组，峰值流速、PLR 水平均小于无VTE 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前超声参数和血生化指标比较

2.3 患者下肢深静脉峰值流速与RDW、D-二聚体、Fib、PLR 及Caprini 评分的相关性分析 所有患者下肢深静脉峰值流速为（23.3±4.4）cm/s。相关性分析显示，峰值流速与RDW、D-二聚体、Fib 水平和Caprini 评分均呈负相关（均P＜0.05），与PLR 水平呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 患者下肢深静脉峰值流速与RDW、D-二聚体、Fib、PLR及Caprini 评分的相关性分析

2.4 DUS 血栓定性诊断的价值分析 DUS 血栓定性诊断的准确度为0.889[（20+92）/126]，灵敏度为0.800（20/25），特异度为0.911（92/101），阳性预测值为0.690（20/29），阴性预测值为0.948（92/97）。见表4。

表4 DUS 血栓定性诊断的价值分析（例）

2.5 下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 对VTE 的诊断效能分析 ROC 曲线分析显示，下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 诊断VTE 的AUC 分别为0.723、0.698和0.623，峰值流速联合RDW 诊断VTE 的AUC 为0.797，高于单一指标（Z=3.659、4.423、5.032，均P＜0.001）。峰值流速联合RDW 诊断VTE 的模型公式为P=2.629-0.266×峰值流速+0.033×RDW，P≥0.59 提示VTE 的发生风险较高。见表5 和图2。

表5 下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 对VTE 的诊断效能分析

图2 下肢深静脉峰值流速、RDW 和PLR 诊断VTE 的ROC 曲线

3 讨论

烧伤存在导致VTE 发生的传统3 个高危因素，即内皮损伤、静脉淤血和高凝状态，易导致VTE 发生。本研究显示，烧伤患者治疗后随访6 个月内VTE 的发生率为19.8%（25/126）。不同研究报道的VTE 实际发生率可能不同，考虑与种族和地区、烧伤病情、样本量、临床治疗方案、基础病情以及卧床时间等多个因素有关[12]。王艳琼等[13]通过对比标准化VTE 预防方案（即根据Caprini 评分进行风险分层后采取对应物理、药物和运动等干预方案）与传统主动和被动运动方案对烧伤患者VTE 的干预效果，发现标准化VTE 预防方案能够显著降低VTE 发生率，在植皮成活率和创面愈合时间方面无明显差异。

本研究显示，VTE 组患者年龄和TBSA 增加，管腔直径、RDW、D-二聚体和Fib 水平显著升高，而峰值流速和PLR 显著降低。高龄患者存在基础代谢和抵御应激损伤的能力下降，易导致全身炎症反应紊乱和凝血功能障碍，静脉系统血液动力学紊乱，血液高凝和血栓形成[14]。TBSA 是评估烧伤严重程度的主要依据，TBSA 越大提示烧伤范围较大，对机体的应激损伤和凝血功能影响越大，越易造成静脉血栓的形成，甚至发生亚临床弥散性血管内凝血，增加死亡风险[15]。D-二聚体和Fib 是传统评估凝血状态的重要指标，D-二聚体是目前临床筛查诊断DVT 和肺动脉栓塞的首选指标。RDW 主要反映红细胞体积的异质性，临床上可采用变异系数和标准差两个指标来评估。Seo等[16]研究显示，烧伤患者术后第1 天RDW 与血清白蛋白浓度的比值可用来预测90 d 的死亡率，调整年龄和TBSA 后的AUC 为0.875，最佳临界值为6.8，即＞6.8 的患者90 d 死亡率显著高于≤6.8 的患者（49.2%比12.3%，P＜0.001），并且＞6.8 的患者ICU 住院率和住院时间也显著增加。叶慧等[17]也评估了RDW 与血小板比值（RDW-to-platelet ratio，RPR）与TBSA＞30%的烧伤患者临床预后的关系，显示烧伤后第3 天RPR 和中性粒细胞与血小板比值是辅助诊断严重烧伤患者生存预后的重要客观指标。Hammons 等[18]则阐述了RDW 与肺栓塞的预测、严重程度和预后的相关性，RDW 可作为机体急性炎症和血液黏度变化的客观标志物。但是由于高RDW 的定义（每项研究使用不同的RDW 临界水平），导致各研究结果存在一定的差异性。

Angulo 等[19]研究指出，烧伤后死亡患者与存活患者相比，烧伤后第1、3、5 和7 天的RDW 和平均血小板体积更高。所有患者入院后中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）降低，且死亡患者NLR 更高。死亡患者第3、5 和7 天RPR 也显著高于存活者。死亡患者的PLR 则显著降低。入院时NLR 水平与烧伤范围和严重程度之间存在显著相关性。Kaplan-Meier 生存曲线显示，NLR、PLR 和RPR 的差异性表达有助于识别烧伤后死亡的高风险患者。吕志明等[20]研究表明，术前PLR 是胰十二指肠切除患者术后发生VTE 的独立危险因素，高PLR 值预测VTE的AUC 为0.853，灵敏度为0.903，特异度为0.750，最佳截断值为244.54，即PLR≥244.54 的患者总VTE、双侧静脉血栓和肺栓塞的发生率显著高于PLR＜244.54 的患者，并且生存时间明显缩短。Xue 等[21]认为，免疫和炎症反应在血管疾病的发生机制中起着重要作用，血液中具有代表性的标志物包括NLR、PLR、单核细胞与淋巴细胞比值、全身免疫与炎症指数等。目前多数研究都是单中心调查，涉及1 个或2 个指标，病例性质和数量以及研究目标各不相同，因此很难在临床指南下达成一致结论。PLR 有一定的诊断和预后价值，但需要进一步的研究来确定其可靠性和稳定性。

本研究的创新点是应用DUS 对烧伤患者进行血栓定性诊断，准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值较好，与既往研究结果一致。尽管超声已经在临床中作为血栓筛查诊断的首选工具，但是对血栓定性仍有一定的不足，对超声医师的工作经验有一定依赖性，对超声图像有较高的要求。本研究进一步发现超声定量参数如管腔直径和峰值流速尤其是峰值流速降低对识别VTE 有一定的诊断价值。相关性分析显示，峰值流速与RDW、D-二聚体和Fib 呈负相关，与PLR 呈正相关。提示峰值流速作为血流参数与血栓生化指标之间有内在联系。最后，本研究采用ROC 曲线显示峰值流速联合RDW 预测VTE 的效能明显优于单一指标。

综上所述，DUS 或可作为临床筛查和诊断VTE 的首选无创工具，峰值流速联合RDW 能够提供更多VTE 的血流信息，能够更好地预测烧伤患者VTE 的发生风险。