教师视角下临床中医护理案例教学困境的质性研究

祝晓迎 任毅 曾秋霞 杨婵娟 谢晓梅

(1.北京中医药大学,北京 100105;2.重庆市中医院,重庆 400021)

案例教学法起源于古希腊时期苏格拉底的“启发式问答法”,它最初的宗旨是将书本中的知识设置在特定的背景中去学习,当学生在现实生活中再次遇到相似情况时能够快速地作出反应[1]。因其注重培养学生的信息素养、评判性思维以及临床能力,在医学领域取得的教学优势已经得到广泛认可,近几年也逐步应用于中医护理教学工作中[2]。相关研究[3]表明,案例教学法有助于培养学生的中医临床思维能力,提高运用中医护理技术独立解决问题的能力以及对临床资料的分析能力,从而培养更贴近临床的中医护理应用型人才。以往研究[4]多关注案例教学法在中医护理教学中的应用效果,缺乏从教师视角深入探讨中医护理案例教学实施困境的体验。因此,本研究采用描述性现象学研究方法,对体验过中医护理案例教学的临床带教教师进行半结构式访谈,以了解中医护理临床教师对案例教学实施困境的体验,为进一步完善临床中医护理案例教学工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象采用目的抽样法,2023年2-5月,选取重庆市中医院符合标准的临床护士作为研究对象,纳入标准:(1)开展过临床中医护理案例教学。(2)知情同意,并自愿参与本研究。排除标准:(1)拒绝录音者。(2)中途退出者。访谈样本量的确定以资料饱和为原则,访谈至没有新的主题出现即停止新样本的纳入。最终纳入9名护士,编号为N1～N9,一般资料见表1。本研究通过重庆市中医院医学研究伦理审查委员会审批(审批号:2023-Ky-39)。

表1 受访者的一般资料

1.2研究方法

1.2.1拟定访谈提纲 基于文献查询及相关专家意见制定访谈提纲,选取2名教学骨干进行预访谈,并根据预访谈结果完善访谈提纲。最终提纲包括3个问题:(1)您在运用案例教学法进行中医护理临床实践教学的过程中有遇到什么问题或困难吗?如果有的话,具体有哪些?(2)您认为造成这些困难的原因有哪些呢?(3)从您的角度出发,有什么方法可以解决或改善中医护理案例教学中遇到的难题?

1.2.2资料收集及质量控制方法 采用半结构式、一对一访谈法进行资料收集,访谈者接受过质性研究相关课程培训。由护理部教学管理办公室主任或中医科护士长推荐受访对象。其中3名访谈者采用线上语音、电话录音的形式进行,6名选择在交谈方便、不受打扰的科室学习室、护士值班室等地进行线下访谈,每次访谈时长为30～40 min。访谈前详细告知访谈对象本次访谈目的、意义及自愿保密原则,获得受访者知情同意后对访谈全过程录音,同时记录受访者语气、情绪、肢体动作等非语言行为。

1.2.3访谈资料的分析 每次访谈结束后,由2名研究小组成员分别将录音资料转录成文本资料,并标注受访者的非语言动作,由主研究者重复听取录音校对。资料分析采用Colaizzi 7步分析法,包括:(1)充分熟悉访谈记录。(2)识别有意义的陈述。(3)为反复出现的观点编码,并“悬置”预假设。(4)类聚编码产生主题雏形。(5)详细描述雏形主题,并摘取一些典型原始陈述。(6)辨别和抽取相似观点,构建主题。(7)将主题结构返回受访者处求证[5]。

2 结果

2.1 主题1:对临床教学中实施中医护理案例教学法困难的感知

2.1.1临床护理带教教师的备课负荷重 与传统教学方法相比,案例教学法以临床科室具有代表性的真实典型案例为基础,教师需要付出更多的时间和精力进行课前教学准备。如N3:“临床碰到的典型案例往往具有复杂性,对于一些中医基础知识较薄弱的同学难度比较高,为帮助他们理解,通常需要进行案例的再加工。”N6:“备课基本是利用业余时间完成,要准备预习资料,筛选搜集图片、视频和教具,认真准备至少需要几周的时间。”N4:“授课对象来源广泛,基础知识水平参差不齐,案例内容、难度等需要根据学生学情特点进行适应性调整,增加了工作量。”N9:“案例教学的自由度要高一些,有些护理带教教师对中医基础理论和辨证施护的理解不深入,掌握不透彻,需要大量的资料与时间去支撑教学准备。”N7:“如果是一个病种的案例教学,涵盖中医的望闻问切、辨证分析以及中医护理问题和辨证施护措施,一次至少需要两个学时去完成,要合理分配各个环节时间,反复练习以把握进度,时间拖的越长,学生越容易疲劳。”

2.1.2辨证分析过程难以深入展开研讨 辨证分析是学生领会中医辨证思维逻辑,有效开展护理施术的前提要素,然而在教学实践中难以深入展开研讨。N2:“辨证分析这一部分涉及到气血津液、脏腑生理功能等大量中医基础理论知识,内容复杂,教师表述、学生理解都有难度,讨论互动就更难了。”N5:“系统接受过中医理论知识培训的学生更容易从外感六淫、邪盛正衰、阴阳五行和脏腑经络的角度进行分析,但也是少数人,大部分学生在辨证这一项只能依据舌苔脉、大小便比较典型的表现,不能充分评估患者的症状来分析。”N1:“大家学的都是八纲辨证,很少使用脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等其他辨证方法,理论基础一样的情况下,在定病因病机、病性病位和证型方面结果不会差异太大。”N8:“中医护理技术比较容易教学,涉及到中医理论方面就缺乏深度。”

2.1.3容易从学生主动转变为教师主动 案例教学法是以“学生为中心”的教学模式,以小组为单位鼓励学生发言、集体讨论、提出疑问,如果学生主动性不足,会导致其课堂活跃度降低,容易陷入沉默氛围,转变为被动式的教学方式,达不到预期的学习效果。如N2:“有一些学生习惯了被动教学,哪怕提前发放了学习资料,也不会过多关注,在课堂中参与度低,不点名不发言,坐等老师讲授。”N4:“部分学生积极性比较高,对中医有浓厚兴趣和强烈求知欲,有时遇到疑问可能还没反应过来,需要一些时间去梳理思绪,或者不知道如何用中医的说法去口头表达自己的观点,就造成无话可说的现象。”N1:“临床教学对象大部分为西医院校背景出身,中医基础理论知识较为薄弱,讨论环节时间短暂。”

2.2 主题2:影响中医护理案例教学法临床实施的因素

2.2.1中医护理案例的教学设计 中医护理临床教学是衔接中医理论与中医护理实践的重要环节,多数受访者表示临床教学对象不仅有大专生、本科生、研究生,也有来自于其他医院的护士,不同学历、有无中医院校背景、有无接受中医理论知识系统培训的护生对于中医的理论知识掌握和技术应用有较大差异,而优秀的中医护理案例教学设计能针对性分析学生的知识掌握水平和学情特点,诱发学生学习中医的兴趣,有效形成中医辨证施护的理论提升与实践训练,达到分层次培养的目的。N7:“根据学生的基础能力和学习能力,选择难度适宜的案例非常关键。”N9:“优秀的教学设计可以给学生和教师双方都带来良好的体验。”N2:“有效的教学设计能帮助教师把控教学过程,让教学目标和知识重难点更突出,避免过多的发散性知识。”

2.2.2中医理论知识的特殊性 中医学以辨证作为主要逻辑[6],概念抽象,内容复杂,是在历代医家不断总结经验形成的,缺乏类似于西方医学的客观量化标准。N1:“辨证是中医理论的核心,但是中医的辨证体系复杂,虽然我们是以八纲辨证为主,但也离不开脏腑辨证、病因辨证、经络辨证等其他辨证方法,涉及知识点广泛……如食物的性味归经,不同的医家经典著作叙述有差别。”N5:“不同的人分析同一患者的证型特点,根据中医学说出发点的不同,如三焦升降理论、六经辨证理论、圆运动理论等,在施术选穴的标准上有所差异。”N3:“中医护理案例辨证施护主观性较强,没有绝对正确和错误之分,仁者见仁,智者见智,根据临床疗效验证理论的正确性。”

2.2.3护理带教教师的专业能力 教师是教学质量和效率的保障者,中医护理案例教学对临床教师的中医知识水平和教学能力均提出了较高的要求。N5:“中医理论过于抽象,不通俗易懂,如何把深奥的中医理论知识深入浅出地表达出来,让学生学习起来不会吃力,对带教教师而言是一项难题。”N8:“接受过西医知识教学的学生在初次接触中医护理案例时,会习惯性从西医的概念去理解,往往中西混淆,带教教师需要非常熟悉案例及易混淆知识点,用简单明了的语言讲解,避免偏离核心内容。”N6:“兴趣是最好的老师,所以在教学过程中,教师在紧扣教学大纲的同时,还要能够充分调动学生的积极性,保证课堂气氛的活跃度。”N1:“非常考验教师的综合能力,需要有丰富的中医理论知识、实践经历和教学经验,才能游刃有余地把控整个教学过程。”

2.3 主题3:中医护理案例临床教学工作中希望得到的支持

2.3.1提升自身的中医知识水平和教学能力 N8:“有些护理带教教师是西医院校毕业,在中医理论知识方面没有接受过院校的系统培训,因此中医知识体系还不够扎实。”N4:“平时会听一些中医专家教学的课程,但临床教师的教学设计、理论讲解能力方面,和院校教师相比有一定差距,在这一方面有待进一步提高。”N1:“希望能邀请到院校或其他医院的中医护理案例方面的专家分享经验做法,可以学以致用、取长补短,如果能建立微信群,在群里互动分享当然更好。”

2.3.2获得中医专业医师的参与指导 N2:“希望能多参与医生的中医病案讨论和查房。”N9:“虽然中医师从结果上更侧重于遣方用药,但是在中医望闻问切四诊流程及对患者的辨证分析会比我们更加规范、深入,在分析病位病性病机上选择的中医理论切入点也更多样化。”N3:“中医护理案例内涵的深化离不开经典著作,比如收集患者资料是参照中医十问歌,然后辨证分析的过程会参考一些经典原文如《伤寒论》《黄帝内经》等,在经典原文的引用和理解方面需要时间的积累,短期内护理教师很难得到快速提升,而中医专业医师的指导会有助于学生理解辨证的依据,并树立学中医读经典的观念。”

3 讨论

3.1推进信息化教学资源应用,提高备课效率和精准度本研究中,受访者的备课负荷主要来自案例再加工、教学资料的分析与收集、教学设计等。而在数字化建设背景下,信息技术带来新的机遇。类似ChatGPT的人工智能工具在辅助教师备课上具备明显优势[7],主要体现在古籍文献检索、中医理论知识查阅与信息整合、中医古籍案例的解析,此外,还可针对学生的语言输入进行学情分析和分类检索、提供教学设计思路、辅助生成讲义和幻灯片大纲、制定练习题等[8],因此,带教教师可通过自主学习或参加培训的方式,掌握各种在线教育资源、工具,以提高备课效率、快速精准获取信息。也可整合优化教育资源,根据案例病种、证型、难易程度等分类,建立中医护理案例共享教学资源库,甚至构建集教材教案、图片文件、视频资源、护理个案以及试题练习[9]“五位一体”的中医护理多媒体网络资源库,为带教教师提供更多的信息资源支持。

3.2 加强中医基础知识培训,深化辨证分析教学内涵中医基础理论是中医院校各相关专业课堂教学的第一课,是学生学习中医后续专业课程的前提和基础[10]。本研究中,受访者认为带教教师的中医理论知识水平会影响备课效率和中医护理案例教学质量,学生对中医知识的掌握程度也会影响其对辨证分析的理解及课程参与度,带教教师期待在辨证理论、分析诠释方面得到中医专业医师的参与指导。相关研究也表明中医院护士更倾向于中医医疗专家联合中医护理专家的培训师资,针对性指导辨证能力和施护能力[11]。因此,医院可围绕以藏象学说、经络学说、阴阳五行、气血津液为核心的生理与病理,以六气、七情为主的病因与预防,以四诊八纲、辨证体系为中心的诊法与治则,为临床教师提供中医基础理论课程的同质化培训,提炼与临床辨证相关的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证等内容精华融入课程之中,在此基础上鼓励个人参与跟师、医护查房、疑难病例讨论等教学活动,定期总结中医护理个案,以在实践中加深对中医知识的理解和运用。带教教师可根据学生的知识掌握程度合理分组,提炼总结案例中涉及的中医理论重难点,根据辨证理论分为不同的知识点模块,在课前预习资料中发给学生,由其查阅资料并提出问题,教师在案例教学时,根据学生提出的问题,结合案例和辨证理论多角度讲解,帮助学生将所学知识串联起来,做到融会贯通。

3.3提升临床教师教学能力,打造优秀案例教学设计临床带教教师大多未经过系统的高等教育教学训练,教学能力、水平与校内教师有一定差距。本研究受访者反映,教师的教学能力和中医护理案例的教学设计是影响临床教学实施的关键因素,期望提升教学设计、教学沟通以及教学管理能力。因此,可建立中医护理案例教学师资团队的培养机制,在完善准入标准、构建考评体系的基础上,开展教学能力提升活动,如开展示范指导、经验交流座谈会、教学竞赛、工作坊等活动;促进高校与附属医院教学培训资源的交流与合作[12],构建教学系列培训课程,包括教育学理论、教学设计、教学语言表达技巧、教学技能与情景设计、课堂组织管理的典型问题及其应对措施等内容,通过系统化培训,促进教师教学能力提升。鼓励带教教师开展临床案例教学相关研究或参与合作研究项目,提供经费支持,探索教学方法、教育技术的联合应用。建议从院级以上层面制定中医护理案例教学的统一评价标准,遴选优秀案例,分享教学设计并进一步推广,以不断提升中医护理案例的教学质量。

3.4丰富案例教学内容和形式,激发学生学习内驱力受访者表示在中医护理案例教学实践中容易从学生主动转变为教师主动。分析原因可能是长期以来的传统教学模式使学生养成了依赖教师讲解的习惯,同时大多数学生认为,中医护理涉及的理论相对深奥,背诵过多以及古文引用偏多,初学者普遍反映不易理解,甚至产生厌学等不良情绪[3,13]。需要带教教师根据学生的能力因人而异,选择难度适宜的案例,知识点展开以由浅入深、化繁为简为原则,语言表达尽可能通俗易懂,以激发学生的学习内驱力。相关文献表明,在中医案例教学中融合情景模拟法[14]、翻转课堂[15]、借助信息化平台[16]等教学方法,能有助于激发学生的学习兴趣。思维导图法有助于专科知识的学习和记忆[17]。此外,应建立科学合理的考核评价机制,对学生在教学中的表现分级评分,与终末考核相结合,促使学生增加对中医护理案例教学课程的重视。

综上所述,本研究显示:临床实施中医护理案例教学法主要面临带教教师的备课负荷重、辨证分析过程难以深入展开研讨、容易从学生主动转变为教师主动的困难,而中医护理案例的教学设计、中医理论知识的特殊性、护理带教教师的专业能力是影响其临床实施的重要因素,可从推进信息化教学资源应用,提高备课效率和精准度;加强中医基础知识培训,深化辨证分析教学内涵;提升临床教师教学能力,打造优秀案例教学设计;丰富案例教学内容和形式、激发学生学习内驱力4方面着手,不断促进中医护理案例教学的临床实施。研究纳入的访谈教师均来自同一所医院,研究结果受地区限制,未来希望扩大访谈对象群体,以进行更深入的研究。