浅论《血证论》治脾阴以治血证

刘 芳 方浩亮 黄哲女

唐容川所著《血证论》提出脾阴对于血证类疾病治疗具特殊意义，即脾阴濡润，方能津血充盛，五脏六腑得到滋养，四肢百骸得以进行正常的功能活动。脾阴能够濡润脾脏并激发脾的生理功能，当脾阴生理功能正常使得津血生化有源，濡养周身脏腑组织。笔者通过分析脾、脾阴功效及二者与血证的关系，并结合卵巢早衰型闭经及人乳头瘤病毒（HPV）感染二则案例，结合临床运用阐述从脾阴论治血证的体会。

1 阴与血关系

《素问·阴阳应象大论》中所提及，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳，仅相对而言有所区别，存在着相互关联而又相互对立的关系。阳，偏于运动，趋势向外向上而升散，质地无形，其性明亮而亢奋；阴，偏于静止，其趋势向下而内敛，质地成形，其性晦暗而抑制。就气、血、津液的阴阳属性而言，气归属于阳，喜川行不息而恶郁滞；而血、津液归属于阴，具有滋润、濡养的作用，喜静谧、纳藏而恶流泄。

阴虚，是机体阴液亏损时产生的一系列虚热性的病理变化。“血即精之属也”、“营气者，泌其津液……化以为血”、“精血同源，津血同源”，由此可知，精、津液可化生为血液，而血液里也蕴含着精与津液。当阴液亏损不能濡养机体，则呈阴虚之象，阴虚患者多夹血虚，故常见阴血亏虚的证候。

2 脾与血关系

2.1 脾藏营，主运化 脾主运化，能够消化及吸收水谷精微，并转输其致四肢百骸，属于后天之本、气血生化之源。《内经》中所言“脾藏营”，一方面可指水谷精气，另一方面指营气，而营是源，被认为包含脾之运化及濡润功能；营气是流，是脾之代谢精微物质的存在形式[1]。《血证论·阴阳水火气血论》中所言“水火二脏，皆系先天……全赖于脾。食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。故治血者，必治脾为主。”亦有《灵枢·营卫生会》所言“人受气于谷……其清者为营……营在脉中”，可见脾脏与血之生化及运行关系密切。

2.2 脾统血，血循经行 血液能够正常运行，需要保证脉道通利，且相关系统的完整性以及全身各个脏腑发挥正常的生理功能，尤其是心、肺、肝、脾四脏功能发挥重要作用。《血证论·脏腑病机论》所言“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”、“人身之生，总是以气统血”，提示脾气旺盛则统摄血液能力强，血液循经运行，则不易产生异常出血。若脾气虚衰，则不能有效统摄血液，使血行脉外，容易导致出血。因此，脾脏功能的正常，脾气充盈与脉道形态的稳固及功能的正常运行息息相关。

3 脾阴概念

在中医基础理论中，人体正常的生命活动是阴阳两个方面对立统一、相互协调的结果。以物质功能而言，功能属阳，物质属阴。人体的生理活动以物质为基础，没有物质活动就无以产生生理功能。“观西洋人医书五种，内言胃之化谷乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦胆汁皆入肠胃化谷，所谓汁者，即予所谓津液是也。”唐容川借《伤寒论》“存津液”三字为据立脾阴论，指出“谷食之化在于汁液”，即脾阴是可濡润脾脏并能激发脾生理功能的阴液物质。后世也有医家指出唐容川此观点的片面性，认为脾阴乃以精血津液为物质基础表现出阴的活力部分，即濡润、滋养、向下向内的属性，而非等同于具体物质[2]。

4 脾阴与血证关系

《血证论》曾有言，“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不能熟也。”脾，为太阴湿土，世人治脾多重视脾阳，从脾阳论治，殊不知，脾阴与脾阳同样重要。“阳化气，阴成形”，脾阴有内聚、凉润和成形的作用，使血聚而成形，以液态的形式充养血脉，使脉保持濡润之性。《血证论·脏腑病机论》所言“脾统血，血之营运上下，全赖乎脾……脾阴虚则不能滋生血脉，血虚津少，则肺不得润养……全在津液以滋之，脾土之义有如是者”，均体现了脾阴的参与津液生化的重要作用与地位。

“孤阴不生，独阳不长”，脾阴与脾阳相互对立但又相互联系，共同协调完成脾的运化、统血与其他功能。唐容川在《血证论·用药宜忌论》中所言“补阳者十之二三，补阴者十之八九”，表明滋补脾阴在血证治疗中格外被重视。张景岳在《新方八略引》亦言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，可见在治疗中对于阴阳补泻是不可割裂而开，彼此依存相互联系，需要统筹兼顾。当脾阴不足时，阴不制阳，必然导致其阴液亏损，脾失濡养，则不能生化水谷精微。脾胃失健运，阴阳失调，机体的气血精微不能正常化生与输布，津血停滞，机体失养，久之出现痰饮瘀血等。

4.1 补脾阴以治血证 通过补益脾阴以治疗血证。寒凉药物制其热，生津以益气。“脾阴虚，脉数身热，咽痛声哑”，唐容川先生格外重视气、阴的学术思想，用药多寒凉清火、甘寒养阴、甘凉清补，特别善于使用人参、麦冬、当归等药物。脾阴是脾气通过运化水谷精微而成，再通过脾气散布于全身，因此，脾阴不足大多伴随脾气的虚弱。据统计，《血证论》中用到人参的方剂多达59 首，约占30%[3]。唐容川先生有言“世以人参补气，便以为阳药，不知人参柔润甘寒，乃滋养中宫津液之药……世人不知气为水之所化……”人参的甘寒之性，大黄的泄热活血，麦冬的生津健脾，均刚好与唐容川先生“止血，消瘀，宁血、补血”的理念相契合。

4.2 滋脾阴利水湿以化阴血 脾阴亏虚多夹湿，滋阴与利湿同行。朱丹溪在《格致余论》曾曰：“脾土之阴受伤，转输之官失职。”唐容川先生在《血证论》中亦有言“水阴不滋，则水邪亦不能去”、“水邪不去，则水阴亦不能生”，均体现了脾阴与水液代谢与转输的密切联系。水液代谢失常，在机体亦化为湿邪，因此，脾阴不足多与湿邪缠绵相互兼杂。湿邪易夹杂热邪，湿热之邪长久蕴于机体容易损伤阴血。唐容川先生用药注意寒凉清火的同时，亦注重甘寒养阴、甘凉请补，如白芍、山药等药物。在滋补脾阴的同时亦注重利湿，使津液运行得畅，阴液化血，血液得以化生，在脉道中运行调畅。

5 验案举隅

5.1 卵巢早衰型闭经案 患者，女，36 岁，因停经7个月就诊，既往卵巢早衰型闭经病史，曾人工周期治疗2 个月，现停服西药，月经未行，时感腹部隐痛，口腔多处溃疡，纳便尚调，夜寐欠佳，初潮17 岁，末次月经：2021 年12 月25 日左右，舌尖红赤，苔薄，脉细。诊断：辨病为闭经，证属阴虚血燥证。治以补脾养阴，调理冲任为法。处方：黄芪30 g，酒当归10 g，炒丹参、麸白芍各15 g，醋香附、香橼各10 g，盐杜仲、盐续断各15 g，仙灵脾30 g，醋龟甲（先煎）、醋鳖甲（先煎）、制玉竹各10 g，酒女贞子、炒党参、麸炒白术各15 g，麸炒山药30 g，茯苓10 g，乌药6 g，红枣15 g，甘草10 g。口服30 剂，患者服药1 周后自述口腔溃疡好转、睡眠改善，2 个月后月经来潮，色红量中，诸恙好转。嘱患者根据月经情况适当调理，患者后期坚持治疗6 个月。1 年后随访，月经规律。

按：卵巢早衰型闭经是指月经周期规律的女性，在40 岁前出现性激素水平下降，从而引起闭经。目前西医主要采取人工周期，即补充雌激素及黄体支持治疗[4]，但药物持续作用不理想，往往停药后闭经症状复发[5]。闭经在中医理论体系认为，系肝肾不足导致精血生化无源，癸水不行。该患者仍处壮年时期，出现精血不足，与后天之本脾胃生化不足有关，血失濡养而见腹痛隐隐，阴虚则热盛，故夜卧不安、口腔溃疡、舌红赤而脉细，久病及肾，至肝肾亏虚，故导致癸水失其源，出现闭经。治疗上予滋脾阴以养阴血，适补脾阳，阳中求阴，治疗后天之本，恢复其运化水谷精微功能，同时适当补益肝肾，以先天之本补养后天，则脾能散精，精血得复，月经来潮，诸恙好转。

5.2 HPV 感染案 患者，女，42 岁，诉检查发现HPV-15、61（+），感阴部瘙痒，白带色黄，味臭秽，量不多，胃脘嘈杂，二便尚调，寐劣难眠。连续4 个周期经早7 天以上，量中，末次月经：2022 年10 月1 日。舌红苔薄黄，脉细数。诊断：辨病为带下病，证属阴虚夹湿证。治以滋阴养血，清热利湿为法。处方：黄芪15 g，酒当归10 g，麸白芍15 g，酒川芎6 g，麸炒山药30 g，贯众15 g，蚕砂（包煎）、仙灵脾各30 g，菟丝子、覆盆子、盐杜仲、盐续断各15 g，仙灵脾30 g，制玉竹10 g，酒女贞子15 g，百合、麦冬各10 g，红枣15 g，炙甘草10 g。口服21 剂后，阴部瘙痒好转，带下色黄及异味改善。患者后续坚持服药3 个月，月经周期规律，复查HPV-15、61（-）。

按：HPV 感染可导致宫颈炎症及糜烂，出现阴部瘙痒、带下色黄及味道异常，目前西医对于HPV 感染主要采用干扰素免疫调节及抑制病毒的治疗方式，但转阴率并不显著，且患者主观症状改善不佳[6]。本案患者病情复杂，既有HPV 感染，同时出现月经先期。从中医角度究其原因，患者所表现之证为典型的中、下焦阴虚夹湿证，属“带下病”范畴。阴血不足则易生热，热邪煎灼津液，加重津血不足、失其濡养，故症见胃脘嘈杂、夜寐难眠，舌红苔黄脉细数，同时热盛迫血妄行，出现月经先期。“血不利，则为水”，津血受内热耗损，其运行及输布亦不畅，故聚液成痰湿，出现带下色黄、臭秽难闻，下焦肌腠失濡养，受外邪侵袭，出现阴部瘙痒感。予当归补血汤加减，重用白芍、百合、麦冬、玉竹养阴生津，山药、当归、大枣滋脾阴以利水湿，加仙灵脾、菟丝子、覆盆子、杜仲以温补肝肾，填精养血。

6 结 语

血证的治疗大法与唐容川先生提出的脾阴理论密切相关。唐容川先生突破世人重视脾阳的理念，创立脾阴学说，认为脾阴和脾阳相互依存、互为作用。他提出以润燥、补血之法来滋补脾阴，这对于血证临床治疗极具指导意义。但脾阴学说在中医文献源流系统性研究的文章中出现较少，随着人们对脾阴学说的逐渐重视，众多学者对其也进行了多层次多方面的讨论。尽管如此，其内涵与临床应用值得我们更深一步挖掘。