家庭动力学、决策困境在首发急性心肌梗死患者就医延迟影响因素中的调查研究

韩旭 蔡方方 朱冉君 曹倩倩 万鑫珂 臧舒婷

(1.河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南省人民医院急诊医学科,河南 郑州 450003,2.河南大学护理与健康学院,河南 开封 475000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是一种高度普遍的心血管疾病,近年来其发病率和死亡率一直呈上升趋势[1]。及时的再灌注治疗对AMI患者至关重要,它有助于挽救心肌缺血、降低死亡率,并改善患者的预后。然而,再灌注治疗对时间要求非常严格,以往的研究[2]表明,在AMI发病后的前6 h内进行再灌注治疗对于恢复血液供应至关重要。因此,如果患者从出现症状到首次就医超过6 h,就被认为出现就医延迟。随着AMI患者院内就诊流程的不断优化,目前导致就医延迟的主要原因之一是院前延迟[3]。此时,家庭动力学成为一个关键因素,它通过观察家庭成员的心理、行为和沟通方式等,反映了家庭的外部环境以及家庭内部问题[4]。已有研究[5-6]表明,高水平的家庭动力学能够显著缩短患者的就医延迟时间,提高他们的生活质量和幸福感。此外,患者通常因对疾病信息的缺乏以及对疾病情况的不确定性而导致决策拖延[7]。然而,目前鲜有研究探讨首发AMI患者在就医延迟方面与家庭动力学和决策困境之间的关系。因此,本研究的主要目标在于探讨影响首发AMI患者就医延迟的因素,以及家庭动力学和决策困境与此之间的关联,进而为制定有针对性的干预措施,帮助缩短首发AMI患者的就医延迟时间,并提供更好的护理和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为非试验性描述性研究,采用横断面调查设计。采用便利抽样法,根据Kendall提出的样本量粗略估计法,样本量采用主量表变量数乘以5～10倍的方法进行粗略估计,本次调查研究的主量表共计29个条目,最终计算样本量为145～290例,选取2022年2-8月在河南省某三级甲等医院就诊的232例首发AMI就医延迟患者作为研究对象。美国心脏协会指南[8]指出,就医延迟包括就医决策阶段延迟、就医转运阶段延迟和医院内就医等候阶段延迟3个时段。我们记录了从AMI症状首次出现至患者接受再灌注治疗的整个时间段,并将其记录为就医延迟的时间判断指标。依照国际通用标准,如患者就医时间超过6 h,则被认定为就医延迟。纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)符合《2018急性心肌梗死通用定义(第4版)》[9]中AMI患者诊断标准,首次发病。(3)神志清楚、有阅读能力,且血流动力学稳定者。(4)取得知情同意,自愿参与。排除标准:(1)合并严重肝、肾功能不全或严重并发症者。(2)无法自行填写问卷者。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表 我们自行设计了一份调查表,用于收集患者的一般资料,包括:年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住地、居住状态、经济收入、职业状态、医保类型、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、冠心病家族史以及主要临床症状。

1.2.2系统家庭动力问卷 为评估家庭动力学情况,我们采用了杨建中等[10](2010年)修订的系统家庭动力学自评问卷。该问卷包括4个维度,共29个条目,分为家庭气氛(11个条目)、个性化(8个条目)、系统逻辑(6个条目)和疾病观念(4个条目)。每个条目使用Likert 5级评分法评定,总分为29～145分,得分越高表示家庭动力学情况越差。本量表的Cronbach’sα系数为0.789,表明其内部一致性较好。

1.2.3决策困境量表 为评估患者的决策困境程度,我们采用了由李玉[11]翻译汉化的中文版决策困境量表。该量表包括3个维度,共16个条目,分为信息和价值观(6个条目)、决策支持和决策有效性(8个条目)、决策不确定性(2个条目)。每个条目采用Likert 5级评分法,总分按百分制换算,总分越高表示患者的决策困境程度越高。总分<25分表示决策有效,而总分>37.5分,表示存在决策拖延或决策不确定。内部一致性方面,该量表的Cronbach’sα系数为0.866。

1.3 资料收集方法经过统一培训的研究者进行了现场问卷收集,为确保数据的准确性和完整性,研究者在患者病情稳定后面对面征询患者及家属同意后,向患者发放问卷内容并提供填写注意事项。在患者填写完毕后,研究者对问卷进行查漏补缺,确保了问卷的有效性。本研究共发放240份问卷,成功回收232份,有效回收率为96.7%。

2 结果

2.1 2组首发AMI患者一般资料比较调查的232例研究对象中,就医延迟组为126例,占比54.31%,及时就医组为106例,占比45.69%。见表1。

表1 2组首发AMI患者一般资料比较

2.2 2组首发AMI患者家庭动力学和决策困境各维度得分比较见表2。

表2 2组首发AMI患者家庭动力学和决策困境各维度得分比较[n=232,(分,

2.3 就医延迟影响因素分析logistic回归分析显示:文化程度低、居住在农村、月收入较低、有饮酒史、有糖尿病史、非胸痛以外的症状、家庭动力学差以及存在决策困境是首发AMI患者就医延迟的独立影响因素(P<0.05)。自变量赋值表,见表3。其中,家庭动力学(OR=1.054)与决策困境(OR=1.134)是患者就医延迟的暴露因素,而非胸痛的临床症状(OR=3.905)对患者就医延迟影响最大,见表4。

表3 自变量赋值表

表4 首发AMI患者就医延迟影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 首发AMI患者就医延迟的现状及一般影响因素本研究的结果表明,首发AMI患者的就医延迟比例为54.31%,与李娜等[12]的研究结果相似,这表明首发AMI患者的就医延迟现状不容乐观。值得注意的是,就医延迟时间的延长与一系列因素相关,包括低文化程度、居住在农村地区、低月收入、饮酒史、糖尿病史、非胸痛以外的症状、家庭动力学的不良以及存在决策困境。

3.1.1文化程度与居住地、月收入 我们观察到,低文化程度与就医延迟时间的延长呈正相关。这可能是因为文化程度较低的患者更容易缺乏疾病相关信息,难以准确识别和判断症状,也可能是非ST抬高型心肌梗死患者的临床前驱症状不典型且缺乏特异性心电图改变,致使部分患者在症状出现后会抱有侥幸心理而不愿就医[13],从而导致就医延迟[14]。另外,居住在农村地区的患者也面临更明显的就医延迟,可能因为这些地区医疗资源有限,患者对疾病的认知水平较低,就诊意识较弱[15]。不过,值得一提的是,这一结果与Herlitz等[16]的研究不完全一致。这可能与研究对象所在国家的教育水平、疾病认知水平以及社会福利政策有关。因此,文化程度的提高和农村地区医疗资源的改善是改善就医延迟的重要途径;在今后的干预中我们应重点关注文化程度较低的患者,采用图片、短视频等通俗易懂的方式进行疾病相关知识的宣传,以此来提高患者的健康素养和及时就医的意识。此外,月收入水平较低的患者也存在更明显的就医延迟。这可能是因为低收入患者担心医疗费用,因此推迟就医,而相对高收入的患者更容易及时就医[17]。这强调了提高医疗保健意识和经济可承受力的重要性。

3.1.2糖尿病史与饮酒史 本研究结果表明,有饮酒史的患者更容易出现就医延迟,这可能与酒精对心脏的有害影响以及可能导致冠状动脉硬化有关。另一方面,患有糖尿病的患者通常表现出明显更长的就医延迟时间,这可能是因为糖尿病患者对疼痛感觉较差,难以准确识别和判断心肌梗死症状,因此延迟就医[18]。这些结果表明在高风险群体中,特别需要加强教育和宣传,以提高疾病认知水平。

3.1.3非胸痛以外的症状 非胸痛以外的症状也与就医延迟时间的增加相关。这可能是因为典型的胸痛症状通常引起患者的高度警觉,因为其强烈的疼痛感,从而促使他们及时就医。相反,非典型症状常常被患者忽视,或者患者采取措施等待症状自行缓解[8],这会导致就医时间的延长。此外,患者可能出现非典型症状,如恶心、呕吐、牙痛、手臂麻木等[19],这些非典型症状可能与其他慢性疾病相混淆,使患者无法准确识别心肌梗死的症状[20]。

3.2 家庭动力学是首发AMI患者就医延迟的重要影响因素本研究结果还强调了家庭动力学在就医延迟中的重要作用。与家庭动力学得分高的患者相比,家庭功能差的患者更容易出现就医延迟,这与之前的研究[5-6]结果一致。家庭气氛和逻辑思维是2个最显著的家庭动力学得分组成部分。有良好的家庭气氛能够为患者提供情感支持和心理安慰,促使他们积极就医。另一方面,系统逻辑得分较高可能反映了家庭成员逻辑特征较固定,对疾病的认知水平较低,他们缺乏对疾病相关信息的了解,或者对疾病出现错误评估,这会导致就医时间的延长[21]。因此,建议医护人员应加强患者及其家庭成员对疾病的认知,帮助他们早期识别AMI的症状,提高其疾病知识水平和家庭动力,促进家庭功能。

3.3 决策困境是首发AMI患者就医延迟的重要影响因素本研究还突出了决策困境在就医延迟中的角色。决策困境与就医延迟存在正相关,因为首发AMI患者的症状通常隐匿或不典型,这使得他们难以正确识别AMI的症状和严重性,导致决策延迟[22]。此外,患者可能害怕接受检查,担心检查结果不佳,或不愿意给家人带来困扰,这也会导致就医时间的延长。此外,家庭成员对疾病的认知水平低或错误的决策也可能导致患者延迟就医[23]。因此,医护人员应密切关注首发AMI患者的决策困境,帮助患者及家属提高疾病认知水平,并通过制定科学有效的决策支持方案[24],减轻决策困境,从而缩短就医延迟时间。

综上所述,首发AMI患者就医延迟受多种因素的影响,这需要医护人员有针对性地加强对高风险患者的宣教,提高其疾病认知水平,特别是对非典型症状的识别,同时增强家庭功能和决策支持,以从多个角度减少就医延迟。然而,本研究仍存在一些局限性,例如样本仅限于1家三级甲等医院的首发AMI患者,样本量相对较小,因此未来的研究应扩大样本量并进行多中心研究,以更全面地了解这一问题。此外,由于本研究采用横断面调查,受访者的回忆可能存在一定的偏倚,未来的研究可以采用纵向研究以深入探讨首发AMI患者就医延迟的影响因素。