医疗失效模式与效应分析管理模式在降低急性脑卒中患者肺部感染中的应用研究

霍佳佳 方萍 王玲 任长安 姚远 徐绍莲 乐文清

(皖西卫生职业学院附属医院1.神经内科 2.院内感染和疾病控制部 3.护理部 4.药学管理部,安徽 六安 237005)

急性脑卒中患者病情急且危重,伴有神经功能缺损,表现为意识、吞咽、运动、感觉、语言障碍等,侵袭性操作(气管插管或留置胃管)、误吸、低蛋白血症等风险因素,极易发生肺部感染[1-2]。研究[3]报道综合性ICU、神经内科、神经外科均是急性脑卒中患者肺部感染发生较多科室;一项系统分析[4]报道,肺部感染是急性脑卒中早期最常见的并发症,其发生率约为1.4%～57%。脑卒中患者肺部感染与吞咽障碍相关性是一个热点问题,尤其应加强早期管理[5]。医疗失效模式和效应分析(health care failure mode effect analysis,HFMEA)方法[6-8]是一种前瞻性、成熟性的有效方法,旨在风险事件发生前行风险因素系统评估,制定防控措施并应用,提高事件执行的安全系数。2023年3-7月我院采用院感实时监测系统前瞻性预警脑卒中患者肺部感染风险因素,链式衔接HFMEA管理模式降低急性脑卒中患者肺部感染发生率,取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院神经内科2023年1-7月收治的急性脑卒中患者114例为研究对象。纳入标准:(1)急性脑卒中诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版或者中国脑出血诊治指南2019版中的诊断标准[9-10]。(2)伴有吞咽障碍,存在误吸的风险。(3)患者一般资料完整,住院时间≥7 d。(4)告知患者及家属,征询同意并配合。排除标准:(1)入院时已经发生肺部或其他部位感染。(2)合并严重脏器功能障碍,患者生命体征不稳定者。(3)有外伤、截肢或者肿瘤疾病的患者。按时间先后将2023年1-3月HFMEA实施前的57例患者作为对照组;2023年4-7月HFMEA实施后的57例患者作为观察组。本项目经我院医学伦理委员会审查通过(审批号:LAEY-2020-018)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 采用急性脑卒中一般护理方法,具体包括落实神经内科病房医院感染管理防控制度,加强病房通风、高频接触物表面的清洁及消毒,无菌操作制度、消毒隔离制度、手卫生制度、合理用药制度等防控措施的落实,加强患者防误吸的管理。

1.2.2观察组 在对照组护理基础上,组建HFMEA小组,分析风险因素及风险环节,制定预防急性脑卒中肺部感染系列核查表,专病针对性的感控相关理论及技术督导并指出其过程中存在的不足,落实持续质量改进。

1.2.2.1组建HFMEA感控团队 医院感染管理科牵头组建HFMEA管理下多学科感控团队,形成三级质控网络,即医院感控委员会-院感办-科室。院感办主任担任HFMEA管理组长,具体由感控委员会主要成员(院感、医务、护理、药剂、检验、后勤人员各1名)、院感办2名专职人员、神经内科主要人员(科主任、护士长、感控医师、感控护士及神经内科专科护士各1名)组成。小组职责:评估急性脑卒中肺部感染主要风险项目及风险环节,探讨优先改进措施;定期督查并组织会议汇报不足、进行总结,开展持续质量改进。项目组组长牵头神经内科科主任、护士长一起拟定16个学时(理论、技能各8个学时)行规范化培训,利用2周时间集中轮流培训,要求全体医务人员掌握急性脑卒中肺部感染预防相关制度及感控技术,培训后人人考核过关,方可进入项目流程。为了项目的完成,患者自入院时即行改良Beck口腔评分嵌入智慧护理系统、NIHSS评分嵌入Hiss系统,每周评估一次或病情发生变化随时评估,院感实时监测杏林系统可从上述系统抓取风险因素。

1.2.2.2分析急性脑卒中肺部感染管理中潜在失效模式 院感办通过院感系统对神经内科“急性脑卒中肺部感染”进行目标性监测,对14例肺部感染患者一般资料信息、病原菌、血浆白蛋白<30 g/L、Beck口腔评分口腔功能障碍、NIHSS评分>15分、侵袭性操作(后4项风险因素在本项目第一阶段通过模型构建并验证得出的结果)数据进行统计,HFMEA团队成员经过查阅文献分析、结合专科疾病护理特点,行2次小组讨论,最终将护理人员素质管理,预防急性脑卒中肺部感染评估、方案制定、方案执行、评价效果状况5个关键环节为主流程,细化分解主流程,系统分析肺部感染发生的失效环节及原因,评估风险等级,进行风险优先解决排序。

1.2.2.3评估急性脑卒中肺部感染风险优先系数 2023年4月HFMEA团队将5个主流程分解后的各个环节输入HFMEA分析评估表,团队进行风险项目赋值,风险优先系数(risk priority number,RPN)值>125时纳入优先整改模式[8]。RPN值包括风险程度发生的可能性或频率(occurrence,O)、风险发生严重性(severity,S)、风险发生前被侦测的可测性(detection,D)3个维度,各维度采用Likert分级1～10分,RPN=S×O×D,分值越小,风险越小。结果排名前6位被纳入优先解决风险项目,具体为:手卫生标准操作流程(standard operating-procedure,SOP)、成人医院获得性肺炎SOP、多重耐药菌管理及抗生素合理应用SOP、营养护理及管理、基于Beck评分口腔功能障碍护理及管理、吞咽障碍护理及管理。见表2。

表2 急性脑卒中肺部感染失效模式分析

1.2.2.4制定并实施持续改进方案 HFMEA小组分析6项失效模式的原因,对于可改变的项目进行整改,制定防控措施并落实,HFMEA小组每月1次督查,指导防控工作进行持续质量改进。见表3。

表3 急性脑卒中肺部感染持续改进方案

1.3评价指标

1.3.1RPN值比较 评估HFMEA实施前后6项失效模式的RPN值。

1.3.2HFMEA实施前后过程指标比较 6项失效模式过程指标正确率计算方法:过程指标核查正确率=抽查评估正确执行项目条数/抽查评估患者总人次项目条数×100%。自制6项失效模式过程指标评价指标,统计其核查合格率:手卫生(手卫生重点时刻两前三后依从率以及正确率、设施、监控以及理论知识掌握情况维度,共15项)、成人医院获得性肺炎(人员管理、清洁消毒、误吸管理、口腔管理、综合预防措施5方面维度,共20项)、多重耐药菌管理及抗生素合理应用(病原学送检、抗生素应用指征、消毒及接触隔离、职业防护、医疗废弃物5方面维度,共11项)、营养流程护理管理(营养评估筛查医院饮食选择、营养物品与机体能量需求一致性、并发症4方面维度,共12项)、口腔功能障碍护理(基于Beck评分评估、护理方法、频次、口腔液、注意事项5方面维度,共10项)、吞咽障碍护理(标准吞咽功能评估、进食方式、体位、性质及量、速度、吞咽及肺康复训练6方面维度共18项)。每月的第2周、周4下午院感办牵头组织多学科对神经内科进行上述的项目评价督查,手卫生失效模式观察3名对象[医生或护士1名、陪护(探视对象)或者实习生1名、保洁工人1名]的依从率,其余5项观察1例患者。

1.3.3肺部感染率、平均住院时间、平均住院费用比较 肺部感染判断标准[1-2],临床表现、实验室相关检查结合影像学资料,符合下述3项即可判定:(1)发热,体温≥37.5 ℃,伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。(2)两肺部听诊干、湿罗音或伴有肺实变征象。(3)白细胞计数≥10×109/L,CRP、PCT均增高。(4)深部痰液检出病原菌。(5)影像学提示局限性肺部感染征象。统计2组患者肺部感染率、平均住院时间及平均住院费用。

2 结果

2.12组患者潜在失效模式的RPN值比较见表4。

表4 2组患者潜在失效模式的RPN值比较

2.22组过程感控相关评价指标核查合格率比较见表5。

表5 2组过程感控相关评价指标核查合格率比较

2.32组患者肺部感染率、平均住院时间及住院费用比较见表6。

表6 2组患者肺部感染率、平均住院时间及平均住院费用比较(例)

3 讨论

3.1HFMEA管理模式下多学科合作可优化流程,降低急性脑卒中患者肺部感染风险系数研究[11]表明 ,HFMEA管理模式应用有助于脑梗死患者治疗的效果以及神经功能缺损的多项功能恢复。构建基于医院感染防控为基础的专科护理质量体系,对于重症肺炎的护理具有科学性[12]。HFMEA在提升专科护理质量内涵建设过程中,注重流程建设,本项目对急性脑卒中肺部感染风险因素梳理,将其流程细化为:医务人员素质管理,预防急性脑卒中肺部感染评估、方案制定、方案执行、评价效果状况5个主流程,并对主流程细化、分解,找出失效原因,优化流程后制定干预措施。本研究结果显示:HFMEA管理模式下多学科合作后,急性脑卒中患者肺部感染风险指数降低(P<0.05),表明针对失效原因制定措施可优化流程,降低急性脑卒中患者肺部感染风险。分析原因:(1)HFMEA感控团队建立,感控、药剂、检验等多学科专业与临床一线人员相互融合并相互学习,弥补各自专业的不足,利于专科专病感控能力的提升。(2)经过人、法、料、环分析,提出整改措施,6项医院感染防控技术前瞻性应用,起到事前防控的效果。(3)循证专科护理流程中聚焦院感防控SOP、防误吸、促营养及神经康复护理技术,体现优化流程的规范性、科学性。(4)脑卒中患者容易发生卒中后疲劳及心理脆弱,及时评估心理状态,及时心理护理,提高患者积极应对疾病方式,促进其尽早恢复康复[13]。

3.2HFMEA管理模式下多学科合作,提高了过程指标合格率院感专职人员通过院感系统监测风险因素营养不良、口腔功能障碍、神经功能缺失等,制定核查表督查,前瞻性督导是提高感控质量的关键[14]。本研究结果显示:HFMEA应用后,观察组3项SOP及3项护理流程核查合格率均优于对照组(P<0.05),表明提升感控技能水平。6项失效模式明确,循证肺部感染防控细节于临床护理过程中,其具体为:(1)手卫生:抓住手卫生重点时刻、重点人群管理,安置摄像监管手卫生依从及正确率,不漏手卫生薄弱人群(陪护人员)的管理[15]。(2)预防成人医院获得性肺炎管理:循证集束化的护理措施,护理人员培训、防误吸、口腔护理、肺康复等综合护理措施应用。(3)多重耐药菌管理及抗生素合理应用SOP[8],专科的感控知识弥补护士在院感知识方面的短缺,如病原学送检时间要求、抗生素应用的频次、接触隔离及职业防护、医疗废弃物处置等规范操作。(4)3项专科护理流程:明确营养护理,监测营养状况,营养师的参与根据患者病情提供个体化的膳食指导,既满足供给需求又避免误吸、吸入性肺炎等并发症的发生[16-17];口腔功能障碍护理:基于改良的Beck评分口腔功能受损程度指导口腔护理方法、口腔护理液的选择及口腔护理频次,为临床护理工作指明了方向,降低口腔异味及牙菌斑生成[18];吞咽障碍护理,入院或者进食第一口食物时,进行吞咽功能评估,依据吞咽障碍程度予以进食指导、吞咽训练、肺康复训练可预防误吸发生,降低肺部感染发生率[19-20]。6项失效模式均细化环节,保证专科护理可执行性,提高过程感控指标的合格率。

3.3HFMEA管理模式下多学科合作,降低急性脑卒中患者肺部感染率,缩短平均住院时间,减少了平均住院费用HFMEA 护理模式有助于发现护理过程中的潜在不良事件,量化和评估潜在风险,降低危险事件的发生率,提高缺陷防御功能[11]。 HFMEA应用后,观察组患者肺部感染率、平均住院时间及平均住院费用均优于对照组(P<0.05),可能因为多部门参与,多学科协作防控技术应用,标准预防措施规范,有效降低肺部感染并发症发生。急性脑卒中肺部感染风险因素可能与患者自身因素内源性以及外在因素外源性感染相关。内源性增强机体免疫力,保护易感人群;外源性感染控制传染源,切断传播途径。研究表明,急性脑卒中肺部感染不仅与患者营养不良具有一定的相关性[21],与口腔功能障碍、吞咽障碍、侵袭性操作、意识障碍以及抗生素应用[1-2,19]均相关。本研究6项失效模式,针对防范上述风险因素风险值增高进行查检,多学科院级层面督察将推动临床科室层面实时查检,动态跟踪并改进不良措施,最终促进了患者康复,降低了肺部感染率发生,进一步缩短了住院时间,减少了住院费用。

综上所述,急性脑卒中肺部感染率高,应用HFMEA分析失效模式原因,提出整改措施,前瞻性应用改进方案,实施专科专病护理流程中贯穿感控技术应用,多学科合作进行过程督导核查,得到持续质量改进,可降低急性脑卒中肺部感染的发生,从而缩短住院时间,减少住院费用。本研究不足为仅在一家三级医院进行项目研究,缺乏多中心验证专病医院感染防控相关技术的效果。下一步将扩大样本量,进行多中心研究,以利于项目技术的推广应用。