基于达标理论的康复护理对老年膝关节镜术患者锻炼依从性及膝关节功能的影响

柴玲 俞凤 屈潘英 杨倩 赵亦红 石国栋

(上海市公共卫生临床中心1.疼痛康复科 2.护理部,上海 201508)

膝关节镜手术因创伤较小、疗效确切及恢复时间短等优势成为膝关节损伤主要的治疗方法[1-3]。科学有效的康复护理是保证手术质量、促进膝关节功能恢复的重要措施[4-5],同时围术期有效的康复锻炼对帮助患者恢复日常生活能力具有重要意义[6],由于老年患者往往较缺乏疾病相关康复知识、康复锻炼依从性及自我管理行为普遍较差,导致术后膝关节功能恢复不佳,严重影响生活质量。King互动达标理论强调通过护患之间的和谐互动,全面系统评估患者心理社会、角色等多方面信息,相互作用,便于开展健康指导,同时也有利于患者更积极参与自我管理[7]。有研究[8]也指出,基于互动达标的康复训练模式通过护患相互配合共同制定个体化的康复目标及达到目标的方法能够有效提高胫骨平台骨折患者康复锻炼积极性,加快关节功能恢复。本研究旨在探讨达标理论指导下的康复护理对老年膝关节镜术患者锻炼依从性和膝关节功能的影响,以期加快改善患者关节功能和恢复日常生活能力。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年6月-2022年12月我院疼痛康复科收治的78例行膝关节镜手术的老年患者为研究对象,纳入标准:(1)年龄>60岁。(2)根据体格检查、X线或MRI检查符合膝关节镜手术适应证。(3)行膝关节镜单侧手术。(4)取得患者及家属知情同意。排除标准:(1)在观察期内接受关节置换等其他手术治疗者。(2)伴有同侧膝关节手术史或外伤史者。(3)骨关节畸形,感染或患有其他严重器质性病变影响手术者。(4)智力、精神障碍及严重功能性障碍。(5)出现严重并发症、过敏反应或病情恶化。应用随机数字法将78例患者分为观察组及对照组,每组39例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规康复护理,主要包括:(1)入院后给予健康知识及疾病知识指导,术前面对面宣教手术方案及围术期注意事项等。(2)关注患者情绪变化开展心理护理,缓解紧张焦虑情绪。(3)术后注意观察切口渗血渗液、肢体肿胀及疼痛情况,遵医嘱给予抗炎及镇痛药物,做好用药指导,指导患者采用转移注意力、听音乐等方法缓解疼痛。(4)术后实施常规基础性康复锻炼,如直腿抬高、足踝的活动等,做好出院指导及随访宣教。

1.2.2观察组 在对照组基础上联合应用互动达标模式。

1.2.2.1成立互动达标康复小组 由1名护士长及4名康复专科护士组成护患互动达标康复小组,护士长统一培训康复护士,组织学习康复护理知识技巧、人际沟通知识、互动达标理论知识等,培训合格后,开展互动达标同质化干预。

1.2.2.2互动评估 患者入院后即启动互动达标模式,首要步骤就是开展全面评估。(1)个人系统:通过互动沟通,评估患者的健康状况、疾病相关知识、危险行为因素、性格特征、运动锻炼习惯等, 重点评估患者的自我管理能力,参与互动的意愿及对持续开展康复锻炼的态度。(2)人际间系统:评估患者的人际关系、与家庭的关系及沟通能力。(3)社会支持系统:评估家庭情况及其他社会支持情况,了解家属是否能够帮助及督促患者持续开展康复训练。

1.2.2.3制定健康目标 通过对患者的全面评估,护患合作共同制定出科学合理的康复目标即(1)了解疾病康复知识、知晓康复锻炼要点。(2)强化康复锻炼行为,促使患者坚持康复锻炼。(3)掌握康复锻炼知识及技能。

1.2.2.4互动达标康复护理实施 (1)康复目标一:了解疾病康复知识、知晓康复锻炼要点干预内容。干预时间为术前1～2 d,指导以下内容:1)讲解膝关节损伤相关疾病的治疗知识,告知膝关节镜术的手术过程及配合要点;2)对患者及家属进行围术期健康宣教,发放康复指导资料;3)明确术前预康复功能锻炼的重要性;4)指导助行器的使用方法;5)观看手术及康复锻炼视频;6)患者自行复述知识要点及注意事项,护士对薄弱内容进行强化指导。(2)康复目标二:强化康复锻炼行为,促使患者坚持康复锻炼干预内容。1)强化患者康复锻炼的行为,制定《康复锻炼自我监测表》,进行自我监督及评价,寻找康复过程中某项失败的原因并给予针对性指导;2)引导患者表达情感,学会心理调适,询问患者的康复需求,纠正错误观念,以及讲述膝关节康复成功案例,在锻炼过程中时常鼓励患者,增加积极性和自信心。3)鼓励家属陪伴支持,监督和督促患者持续开展康复锻炼,形成良好的健康行为习惯;4)出院后利用微信平台推送康复视频及康复知识并通过微信群对患者每周的康复锻炼完成情况进行统计,督促患者坚持康复锻炼。(3)康复目标三:掌握康复锻炼知识及技能干预内容:1)术前1～2 d(预康复):肌肉锻炼即行股四头肌、腘绳肌等长收缩(30次/组,3组/d)、踝泵运动(每次5 min,5次/d);循序渐进开展直腿抬高训练(20次/组,3组/d)、平衡训练(30次/组,3组/d)、台阶训练(30次/组,3组/d);缩唇呼吸/腹式呼吸(每次5 min,3次/d);2)手术当天:麻醉反应消失后可进行拿捏小腿肌肉(每次5 min,5次/d)、踝泵运动(每次5 min,5次/d)、直腿抬高训练(每组15次,3组/d)、行股四头肌等长收缩(10次/组,3组/d)、CPM 辅助下进行膝关节伸屈锻炼(20次/组,3组/d);3)术后1～3 d:在手术当天基础上增加臀中肌、臀大肌、髋内收肌、腘绳肌肌力训练((30次/组,3组/d)),术后第3天患肢佩戴可调节膝关节固定支具在助行器保护下进行患肢无负重下床活动;4)术后4～7 d:在此前基础上开展膝关节主动训练、下床负重锻炼(30次/组,3组/d)、床边行走(每次5～10 m,每次10 min);5)出院后:主要以屈伸膝关节和双下肢肌肉锻炼为主要锻炼,开展股四头肌收缩训练(30次/组,3组/d)、膝关节屈曲练习(30次/组,3组/d)、直腿抬高训练(30次/组,3组/d)、原地踏步练习/行走训练/坐位伸膝训练/站位训练(每项各10次,共3组)。

1.2.2.5互动达标康复评价 康复锻炼互动实施过程中,医患双方根据康复计划及时对康复目标完成情况进行评价。若完成某阶段目标即结束当前阶段; 若未达到预期目标,则共同寻找原因、制定相应对策,并再次实施互动达标过程,直至训练计划完成并达标。

1.3评价指标分别在术前、出院时、术后1个月随访时评价患者的膝关节功能、膝关节活动度和功能锻炼依从性;术前及术后1个月时。评价患者的日常生活活动能力。

1.3.1膝关节Lysholm评分 主要内容包含跛行、支撑物、疼痛、肿胀、绞锁感、关节稳定性、下蹲状态及上下楼梯等条目,总分100分,分数越高表示膝关节功能越好[9]。

1.3.2膝关节活动度(range of motion,ROM) 包括主动活动度和被动活动度,正常范围为 0°～130°,可动态衡量膝关节受限的部位及程度。选择同一厂家的关节角度尺测量。

1.3.3改良Barthel指数 (modified Barthel index, MBI) 评定的内容包括穿衣、修饰、如厕、进食、活动等10项,用于评定患者日常生活活动能力[10]。

1.3.4骨科患者功能锻炼依从性量表 该量表包括与身体方面相关锻炼依从性、与心理方面相关锻炼依从性、与主动学习相关锻炼依从性3个维度共15个条目,总分75分,分值越高说明功能锻炼依从性越高,该量表具有良好的信效度[11]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后膝关节Lysholm评分及ROM评分比较见表2。

表2 2组患者干预前后膝关节Lysholm及ROM评分比较(分,

2.22组患者干预前后MBI及功能锻炼依从性比较出院时及术后1个月随访时,2组的锻炼依从性均高于术前(P<0.001),且观察组的锻炼依从性高于对照组(P<0.05)。术后1个月随访时,2组患者的MBI均高于术前(P<0.001),且观察组的MBI高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后MBI及功能锻炼依从性比较(分,

3 讨论

King达标理论的核心是通过相互作用促进建立健康目标,通过护患之间有效的感知互动,全面系统评估患者心理社会、角色等多方面信息,相互作用,有利于患者更积极参与自我管理[7]。膝关节镜手术治疗对患者配合度要求较高,特别是患者术后功能锻炼的依从性将直接影响到治疗的预后效果。研究[12]表明,膝关节镜术后常发生关节僵硬粘连、感染、血栓形成等并发症,不仅减缓患者关节功能恢复,甚至影响到患者的日常生活。对行膝关节镜术的患者开展有效的康复护理,不仅可协助关节活动,预防并发症的发生,也是保障手术治疗效果的关键。

3.1基于King达标理论的康复护理有利于改善膝关节功能及关节活动度,提高日常生活能力膝关节功能是反映膝关节镜术后关节恢复情况及手术成功与否的重要指标。相关研究[13]显示,科学有效的康复训练可循序渐进地促进膝关节的血液循环,促进关节的稳定性,延缓或避免肌肉萎缩,有助于恢复肌肉原本的力量。Lysholm评分是评价膝关节镜手术前后膝关节功能情况最常用的量表[14]。本研究结果显示,观察组患者在出院时及术后1个月时的膝关节功能Lysholm评分显著高于对照组(P<0.05),门丹丹[15]、邓爱群等[16]的研究结果也认为康复护理有利于提高Lysholm膝关节功能评分。关节活动度是膝关节功能评定的重要内容,张金芳[6]采取常规护理结合基于信息—动机—行为技巧模型的康复护理干预可改善膝关节活动度,本研究结果与上述研究类似,实施互动达标康复护理干预提高了观察组的膝关节活动度。日常生活活动能力指患者为维持日常生活衣食住行和适应家庭及社区环境相关反复进行的一系列具有共同性的活动的能力[17]。本研究采用MBI测评康复护理前后患者功能状态,结果表明:2组的日常生活活动能力在出院时及术后1个月时均高于术前,观察组的日常生活活动能力优于对照组(P<0.05)。分析原因可能为:(1)通过互动达标康复护理干预不断强化患者康复锻炼的行为,提高了患者的功能锻炼依从性,刘长江等[18]也认为康复锻炼行为的形成对膝关节功能的恢复具有直接的影响。(2)通过互动达标过程为患者制定了科学规范的康复锻炼方案,如明确了术前预康复功能锻炼的重要性并开展术前预康复锻炼,通过肌肉锻炼、强化功能性训练及腹式呼吸等康复训练内容,提高了机体功能储备,改善心肺功能,提高患者的手术耐受性;同时在出院后利用微信平台推送康复视频及康复知识并通过微信群每周对康复锻炼完成情况进行统计,促进患者康复行为的长期维持,加快身体各项机能在术后快速恢复,从而改善膝关节功能,提高了日常生活能力。

3.2基于King达标理论的康复护理可提高患者功能锻炼依从性本研究结果表明:出院时及术后1个月时观察组的锻炼依从性评分均较术前显著提高且高于对照组(P<0.05),说明采用互动达标康复护理干预,能够促进患者康复积极性和依从性。分析原因在于通过成立互动达标康复小组对患者个人系统、人际间系统及社会系统的综合评估,促进互动交流,促使患者主动参与康复过程并通过合作共同制定出解决康复问题的活动目标及护理措施。国外研究[19]指出,影响关节炎患者运动的障碍因素多与结局(如运动锻炼是否有益处)和能力信念(如自身能力不足,害怕疼痛)有关,而促进因素与内部强化(如提供社会支持,使用运动锻炼日记)有关。本研究在达标互动过程中不仅评估患者的人际关系、与家庭的关系及沟通能力、家庭情况及其他社会支持情况,还重点评估参与互动的意愿和自我管理能力,全面了解患者持续开展康复锻炼的障碍和促进因素,从而帮助患者制定针对性个体化的康复方案和目标。

膝关节镜术后功能改善需要长期的康复锻炼,患者住院时间约1周,出院后需要居家自我康复。由于老年患者对康复不重视、康复知识缺乏、出院后缺乏实时监督鼓励及康复锻炼积极性不足等因素,无法保证锻炼强度与时长,严重影响功能恢复进程[6]。因此,通过开展有效的康复护理提高患者自我管理能力,保证康复锻炼的连续性是提高膝关节镜术预后效果的重要因素。本研究一方面在住院期间通过让患者自行复述康复知识要点及注意事项,并对薄弱内容进行强化指导,利于患者积累直接经验,在掌握正确锻炼方法的同时增强锻炼的自信心;另一方面采用强化策略提高患者康复锻炼的依从性,如制定《康复锻炼自我监测表》每次康复锻炼完成后,由患者/家属记录完成的项目及完成时间开展自我监督及评价;同时鼓励家属陪伴支持,监督和督促;出院后每周对患者康复锻炼完成情况进行评价反馈统计,通过微信视频方式强化督促患者养成康复习惯。因此,干预内容的实施,充分调动患者康复锻炼的主观能动性,提高了康复自我管理能力,从而提高了康复锻炼依从性。

综上所述,基于达标理论的康复护理,在全面评估患者需求的基础上,医护患共同制定目标和个体化的康复护理方案,帮助患者掌握相关疾病知识和自我管理技能,提高患者主动参与治疗和护理的积极性,提高了患者功能锻炼的依从性和关节活动性,改善关节功能,促进患者恢复日常生活能力,值得临床借鉴。