孕中期前置胎盘患者超声表现及对提早剖宫产的临床决策

黄 麟,任 郁,金 华,傅 红 ,余惠英

(自贡市妇幼保健院 产科, 四川 自贡 643000)

前置胎盘是妊娠期最常见的并发症之一,其发生率为2%～3%。一旦盘覆盖宫颈孔,可能导致剖宫产的必要性[1]。临床特征为孕期中期出血并反复,若不及时处理将会对母胎造成很大威胁[2]。孕妇患前置胎盘的早期无特征性的表现,也没有相应的指标检测,使得在临床上大大地降低了诊断率[3]。孕中期前置胎盘患者的超声表现是关键因素之一,主要包括胎盘位置和胎盘边缘和宫颈孔口的距离。超声是目前诊断前置胎盘最常用和可靠的方法。为了确诊前置胎盘,建议在孕期20周进行超声检查。根据结果,将前置胎盘分为完全前置、部分前置和边缘前置三种类型。完全前置指胎盘完全覆盖宫颈孔,部分前置则是部分覆盖宫颈孔,而边缘前置是指胎盘边缘在宫颈孔缘部附近[4]。此外,胎盘距离宫缩口距离越近,其剖宫产的风险越高。对于孕中期前置胎盘患者的临床处理主要是选择剖宫产的时间。由于宫颈孔的扩张在孕妇分娩时才会发生,故前置胎盘孕妇在分娩过程中,出现大量阴道流血甚至突然出现危及生命的情况,及时选择剖宫产对产妇和胎儿都十分关键。本研究探讨孕中期前置胎盘患者超声表现及对提早剖宫产的临床决策,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2020年8月至2022年8月于我院就诊的行多普勒超声检测296例前置胎盘孕妇为建模组,年龄19～40岁,平均年龄(35.52±4.27)岁。足月为妊娠满37～42周。提早剖宫产为孕37周前行剖宫产手术[5]。纳入标准：①符合我院前置胎盘诊断标准[6];②有完整的多普勒超声检测的临床资料。排除标准：①出现高血压类疾病的孕妇;②有精神疾病类的孕妇;③有过宫颈锥切除,羊水过多的孕妇。另选择同期于我院就诊的行多普勒超声检测86例前置胎盘孕妇为验证组,年龄20～42岁,平均年龄(35.74±4.16)岁。建模组和验证组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究在所有孕妇知情且同意的情况下进行,并获本院伦理委员会批准。

1.2 多普勒超声检查方法及诊断 采用实时四维彩色多普勒超声波诊断仪,设置4.0～6.0 MHz的探头频率。对本研究的296例孕妇进行多普勒超声检查,检查前安排孕妇适度排空膀胱,采取仰卧检测,缓慢地置入探头在孕妇阴道内对胎儿系统进行超声检查,并相应地调整探头,始终保持平行于宫颈矢状面,全方位地对胎盘进行检测,此过程由我院有丰富诊断经验的超声医生操作检测,至少检测4次。宫颈受累的超声征象[7]：前置胎盘与宫颈之间的分界线不明显(图1)。通过多普勒血流检测患者的血管形成指数(vascularization index,VI)、血管形成-血流指数(vascularization - blood flow index,VFI)、血流指数(blood flow index,FI)、搏动指数(pulsation index,PI)、阻力指数(resistance index,RI)以及收缩期峰值流速(peak systolic,PS)。

子宫和胎盘之间的消音,A：正常;B：低回声空间; C：子宫浆膜和膀胱壁之间的中断;D：正常高回声界面;E：存在异常胎盘腔隙;F：不存在异常胎盘腔隙。

1.3 观察指标 观察记录本研究所有孕妇的临床资料,包括年龄、前置胎盘位置、前置胎盘类型、剖宫产史、先前早产、术前血红细胞、术前血细胞比容、超声诊断时孕周、妊娠结局、宫颈内口上方胎盘的厚度、围新生儿结局等情况。

2 结果

2.1 两组的妊娠结局比较 提早剖宫产组的孕妇产前出血和转儿科治疗比例明显高于足月择期剖宫产组,而新生儿体重、5 min Apgar评分明显低于足月择期剖宫产组,数据差异具有统计学意义(P<0.05);提早剖宫产组的输血比例和新生儿窒息比率与足月择期剖宫产组间无差异(P>0.05,表1)。

表1 两组的妊娠结局比较

2.2 两组孕妇的一般临床资料比较 根据是否提早剖宫产将孕妇又分为提早剖宫产组和足月择期剖宫产组,其中宫颈受累124例患者均纳入提早剖宫产。两组的孕妇入院时出血、超声诊断时孕周、怀孕次数、宫颈长度变化、宫颈受累、流产史、宫颈内口上方胎盘的厚度、超声指标(PI、PS、VI、VFI、FI和RI)的数据比较存在差异性,具有统计学意义(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组孕妇的一般临床资料比较

2.3 两组的孕妇超声检查指标比较 提早剖宫产组的超声指标PI、PS、VI、VIF、IF均高于足月择期剖宫产组,而RI低于足月择期剖宫产组,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组孕妇的超声检查指标比较

2.4 Lasso回归预测模型的因子筛查 结合临床信息,对上述12个指标进行Lasso回归,筛选出模型的预测因子。通过R软件中glmnet进行Lasso回归,初始设置的lambda迭代为100次。结果见图2,在结果代码 cv.glmnet显示其最小lambda值和对应筛选的特征变量。图2A、B显示,左右两条虚线分别对应lambda.min和lambda.1se,在[lambda.1se,lambda.min]区间内模型预测偏差变动幅度较小。误差最小时最终迭代次数为97次,所对应的影响因素数目为11个,分别为：入院出血、宫颈内口上方胎盘的厚度≥5 cm、怀孕次数<3次、宫颈长度<31 mm、流产史、宫颈受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76。

A：Lambda与变量的解路径,两条虚线代表两个特殊的λ值即Lambda.min和Lambda.1se;B：Lambda与模型误差。

2.5 提早剖宫产相关指标的单因素Logistic回归分析 以表4中两组孕妇入院时出血、孕周分娩、超声诊断时孕周、怀孕次数、宫颈长度变化、流产史、宫颈受累为自变量,以孕妇提早剖宫产为因变量,赋值说明：入院出血(1=有,0=无)、宫颈内口上方胎盘的厚度(0=<5 cm,1=≥5 cm)、超声诊断孕周(1=<31.21周,0=≥31.21周)、怀孕次数(1=<3次,0=≥3次)、宫颈长度变化(1=<31 mm,0=≥31 mm)、流产史(1=有,0=无)、宫颈受累(1=有,0=无)、PI(0=<3.14,1=≥3.14)、PS(0=<25.61,1=≥25.61)、VI(0=<9.87,1=≥9.87)、VFI(0=<3.41,1=≥3.41)、FI(0=<33.52,1=≥33.52)和RI(1=<0.76,0=≥0.76)。单因素Logistic回归分析结果显示,入院出血、宫颈内口上方胎盘的厚度≥5 cm、怀孕次数<3次、宫颈长度<31 mm、流产史、宫颈受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76均为孕妇提早剖宫产的影响因素(P<0.05,表4)。

表4 影响孕妇提早剖宫产的单因素分析

2.6 PI、RI、PS、VI、FI指标与不良妊娠结局的关系 将上述单因素分析中组间差异具有统计学意义的指标纳入Logistic回归分析模型中,排除有共线性的混杂因素,矫正孕产妇年龄、妊娠期BMI、高血压家族史、高血压史、孕期体重增长等协变量后,PI、RI、PS、VI、FI指标和不良妊娠结局具有独立相关性分别为(OR=0.59,95%CI：0.46～0.86,P<0.001;OR=0.47,95%CI：0.35～0.78,P<0.001;OR=0.50,95%CI：0.36～0.76,P<0.001;OR=0.48,95%CI：0.35～0.79,P<0.001;OR=0.51,95%CI：0.33～0.79,P<0.001)。按照总不良妊娠结局切点将PI、RI、PS、VI、FI指标转化为二分类变量后,与较高PI、RI、PS、VI、FI水平比较,较低PI、RI、PS、VI、FI指标和不良妊娠结局存在独立相关性分别为(OR=0.76,95%CI：0.64～0.96,P<0.001;OR=0.65,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.63,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.66,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.60,95%CI：0.43～0.86,P<0.001)。与PI、RI、PS、VI、FI指标最低的五分位数(Q1)组相比较,随着PI、RI、PS、VI、水平降低及FI水平升高(Q2～Q5),PI、RI、PS、VI、FI和不良妊娠结局相关性效应值(表5),趋势性检验均有统计学意义(P<0.001)低PI：PI<3.14;高PI：PI≥3.14;低PS：PS<25.61;高PS：PS≥25.61;低VI：VI<9.87;高VI：VI≥9.87;低FI：FI<33.52;高FI：FI≥33.52;低RI：RI<0.76;高RI：RI≥0.76;模型1：调整年龄、妊娠期BMI、高血压家族史、高血压史;模型2：调整年龄、妊娠期BMI、高血压家族史、高血压史、孕期体重。

表5 PI、RI、PS、VI、FI指标与不良妊娠结局的相关性

2.7 构建列线图预测模型 采用“rms”程序包,根据筛选出的11个影响因素建立预测前置胎盘孕妇提早剖宫产风险的列线图预测模型。总分与风险轴对应即可获得前置胎盘孕妇提早剖宫产的预测概率。结果显示,入院出血为25分、宫颈内口上方胎盘的厚度≥5 cm为22分、怀孕次数<3次为27分、宫颈长度<31 mm为28分、流产史为25分、宫颈受累56分、PI≥3.14为37分、PS≥25.61为18分、VI≥9.87为20分、VFI≥3.41为17分、FI≥33.52为24分和RI<0.76为23分。11项独立影响因素总分为322分,对应前置胎盘孕妇提早剖宫产的风险值为0.856,即预测概率为85.6%,提示存在上述危险因素的前置胎盘孕妇提早剖宫产的风险较高(图3)。

图3 预测前置胎盘孕妇提早剖宫产的列线图模型

2.8 模型评价

2.8.1 列线图模型内部评价 评价模型的区分度和准确性通过采用ROC曲线与校准曲线,模型的AUC为0.862(95%CI：0.812～0.906,P<0.001),灵敏度、特异度分别为85.20%和86.30%,区分度良好;校准曲线显示,模型的预测概率与参考概率拟合度良好,Hosmer-Lemeshow检验结果差异无统计学意义(P>0.05),该模型的一致性指数为0.862,表明该模型准确度较高(图4)。

A：ROC曲线;B：校准曲线。

2.8.2 列线图模型外部评价 用验证组患者数据进行模型的外部验证,验证组的ROC曲线下面积为0.848(95%CI：0.801～0.897,P<0.001),灵敏度、特异度分别为83.36%和85.25%,显示模型的区分度良好,校准曲线显示模型的预测概率与参考概率拟合度良好,Hosmer-Lemeshow检验结果差异无统计学意义(P>0.05),该模型的一致性指数为0.848,表明该模型准确度较高(图5)。

A：ROC曲线;B：校准曲线。

3 讨论

前置胎盘会增加孕妇妊娠晚期出血率和早产率,与围产期母儿并发症及死亡密切相关。在我国前置胎盘在孕妇分娩时的发生率为0.25%～1.67%,病因尚不清楚,但在高龄孕妇、多次生产孕妇、吸烟或者吸毒的女性中发病率极高[8]。孕妇妊娠的后期会形成子宫下垂,就会导致胎盘位置变化,所以很有必要注意孕妇妊娠的周数在多普勒超声检查时,在诊断为前置胎盘前,还需要按照一定的时间复查并动态观察[9-11]。研究发现,在孕妇34周以后采用多普勒超声波仪检查,则可以诊断确定是否发生前置胎盘[12]。如果可以在手术前能够通过多普勒超声准确判断前置胎盘的严重程度、妊娠结局、围新生儿结局,并且提前做好相应的准备,有组织有计划地协调医疗部队(产科、妇科、泌尿外科、血管外科、儿科、麻醉科及检验科医师),手术前准备止血措施、血源供给,相关的应急措施,将降低母体和胎儿发病率及致死率[13-15]。

相关医学研究表明[16],高危妊娠结局体现有前置胎盘这一症状,如果超声诊断为前置胎盘,将会对孕妇患者开展多重监护和密切关注。为了降低母体和胎儿发病率及致死率,临床上常常选择剖宫产术来结束孕妇分娩[17-18]。因此,在超声检查前壁胎盘时,剖宫产时为了减少孕妇术中大出血,应该特别注意前置胎盘下段和宫颈口之间的距离。尤其是有剖宫产史的前壁前置胎盘的孕妇,多普勒超声检查宫颈受累在临床上起着关键性,早产比率、妊娠结局以及围生儿结局均得到改善。多普勒超声诊断前置胎盘为提前终止妊娠起着关键作用,而且经济、无创、可重复[19-21]。有关前置胎盘的超声检查会有更多的方法,超声仪器品种也会越来越多,本研究使用多普勒超声仪。研究发现[22],怀孕后受到过多的激素的影响,在多普勒超声检查下,宫颈受累的情况随着怀孕周数的增长而发生不同程度的变化,胎盘和宫颈分界不清楚,会出现血管高度化。因此,多普勒超声检查宫颈受累是预测前置胎盘孕妇早产新生儿的重要临床评估。

本研究提早剖宫产组的孕妇产前出血和转儿科治疗比例明显高于足月择期剖宫产组,而新生儿体重、5 min Apgar评分明显低于足月择期剖宫产组,提早剖宫产组的超声指标PI、PS、VI、VIF、IF均高于足月择期剖宫产组,而RI低于足月择期剖宫产组,差异有统计学意义,前置胎盘孕妇有宫颈受累,则会提早剖宫产,胎儿早产率会上升,并伴随着孕妇阴道大出血。孕妇妊娠不良结局导致围生儿不良结局,在本研究中宫颈受累组婴儿出生体重、5 min Apgar评分均比宫颈无受累组低,转儿科治疗率比宫颈无受累组高。在本研究中,提早剖宫产组宫颈受累明显高于足月择期剖宫产组,前置胎盘提早剖宫产与孕妇入院时出血、分娩孕周、怀孕次数、宫颈长度变化、流产史、宫颈受累情况及超声指标密切相关。入院出血、宫颈内口上方胎盘的厚度≥5 cm、怀孕次数<3次、宫颈长度<31 mm、流产史、宫颈受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76均为孕妇提早剖宫产的独立影响因素,提示存在影响因素的情况下,应引起临床上的重视。多普勒超声检查宫颈受累对提早剖宫产有一定的临床价值。进一步对不良妊娠结局进行多因素分析显示,PI、PS、VI、VIF、IF均和不良妊娠结局密切相关。相关性分析显示,低PI、低PS、低VI、低VIF、高IF和不良妊娠结局低风险独立相关。提示PI、PS、VI、VIF、IF均参与到提前剖宫产的发生、发展中,并且会影响到妊娠结局,对妊娠结局有一定的预测价值。阴道出血是由于宫颈下段血管的破裂,需行提早剖宫产。所以阴道出血与宫颈受累有关。

综上所述,孕中期前置胎盘患者超声表现对前置胎盘孕妇紧急提早剖宫产有重要的预测价值,此外,有高危因素者,应该加强围产期管理,避免妊娠不良结局。