单钩针下压式勾线疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟斜疝的体会

卞军 施伟栋 张向宁 丁文泽 姚远 王兴程

西安市儿童医院 西安交通大学附属儿童医院普外科，西安 710003

小儿腹股沟斜疝是小儿普外科常见病、多发病。研究报道，腹腔镜手术因其创伤小且可以发现异时疝［1］，已经成为目前主要的手术方式，特别是单孔腹腔镜下，疝钩针经皮腹膜外疝囊内环口结扎术因其操作简单、手术时间短、患儿创伤小、术后恢复快等优点已经被大多数小儿外科医生接受并成为主流的手术方式［2-4］。不同的医院及医生由于理念及使用的疝气钩针的不同，手术中对疝囊结扎处理过程中的技巧不同，其中有腹膜外勾线和腹膜内勾线。根据手术的最终目的和手术理念评价，腹膜内勾线及完全腹膜外疝囊高位结扎是该手术发展的最终趋势［2］。多项研究表明，破坏腹膜的完整性会增加复发的危险［5-6］。尽管如此，由于钩针的设计和手术医生的操作技巧，完全腹膜外疝囊高位结扎存在一定的手术难度，较多的医生采用腹腔内勾线或常规腹膜内上挑勾线，因容易钩挂腹膜，需要反复勾线和牵拉尝试，部分钩挂腹膜未及时发现可引起腹膜撕裂及腹膜后裂孔疝并发肠坏死等并发症［3］。为了避免此类问题的出现，西安市儿童医院对手术中勾线方式技巧实施改进及采用下压式勾线。此方式不仅能避免手术中反复勾线增加手术时间，还能有效地预防因腹膜外勾线不慎钩挂腹膜引起后腹膜撕裂。笔者2018年5月至2019年5月采用单钩针下压式勾线在全腹膜外疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟斜疝419例，报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2018 年5 月至2019 年5 月，西安市儿童医院普外一科同一组外科医生行腹腔镜下单钩针手术治疗儿童腹股沟斜疝419 例患儿的临床资料。其中男370 例，女49 例，最小年龄8 个月，最大年龄15 岁，平均年龄3 岁6 个月；左侧160例，右侧220例，双侧39例。纳入标准：患儿以入院前发现腹股沟区可复性包块就诊，双侧阴囊透光试验阴性，无明显手术禁忌证。排除标准：嵌顿疝、隐睾、滑疝。手术方式均于术前向家长说明单钩针下压式勾线在全腹膜外疝囊高位结扎方式的操作过程，并签署知情同意书。

本研究经西安市儿童医院医学伦理委员会的审核，符合伦理原则，同意开展，伦理审批编号20230069。

2.方法

第一步：气管插管全身麻醉后，取头低足高位，取脐部6 点皱褶处5 mm 纵向切口，插入5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力为8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后置入30°腹腔镜探查两侧内环口闭合及疝囊异常情况。

第二步：取未闭合内环口约12 点对应腹横纹皮肤投影处，尖刀挑开1 mm切口；推出疝气针的针芯并勾挂4号丝线的中点，收回针芯，将带线的疝气针经确定的皮肤切口扎入，当针尖到达腹膜外时，将针尖沿疝囊内侧在腹膜外潜行，通过输精管及精索上面，不穿破腹膜情况下直达疝囊外侧，推出针芯，丝线脱落到腹膜外，收回针芯，沿原路退出疝气针，并查看有无破损、旷置的腹膜，特别注意有无结扎到精索及输精管［术中采用杭州康基医疗器械有限公司生产的一次性使用腹壁缝合器（腹壁套管针）Ⅱ型，见图1］。

图1 一次性使用腹壁缝合器（腹壁套管针）Ⅱ型

第三步：针尖退至入点的腹膜外时，转向疝囊外侧缘，沿腹膜外潜行，直至疝气针远端接触到预留在腹膜外的双股4 号线，推出针芯，针芯沟槽向下，见图2A；下压双股丝线，使丝线嵌入“S”沟槽，收回针芯使丝线入针套，见图2B；将针套和针芯一起提拉，见图2C；最后将疝气针退出到皮肤外，推出针芯，脱去丝线，助手牵拉同侧睾丸并挤出疝囊内气体，经腹膜外打结，结扎疝囊，见图2D。

图2 推出针芯，图中黑色箭头所示针芯沟槽向下（A）、收回嵌入丝线沟槽的针芯至针套中（B）、腹膜外逐渐收紧丝线（C）、经腹膜外打结，高位结扎疝囊（D）

第四步：再次牵拉同侧睾丸及阴囊，查看结扎的疝囊口是否有松动，剪去皮肤外多余的丝线，必要时同法行对侧疝囊高位结扎术，查看无异常情况后，撤出腹腔镜，脐部切口肌肉及皮下各用可吸收线缝合一针，腹横纹处1 mm 的切口用镊子用力夹闭一下即可。以上步骤主要以男性患儿为例，女性患儿勾线方法同男性患儿。

结果

419 例患儿均顺利完成手术，女孩单侧手术时间为（4.0±1.0）min，双侧为（6.0±1.2）min；男孩单侧手术时间为（6.0±1.0）min，双侧为（9.0±1.5）min。见表1。术中均未出现多次钩挂腹膜和后腹膜撕裂的并发症，随着下压勾线技巧的掌握，据统计，17例多次勾线是由于最初下压勾线时未掌握技巧所致。随着手术技巧的掌握，腹膜外一次性勾线成功率不断提升，96%患儿可以达到一次性勾线成功。术后门诊随访，最短时间半年，最长时间2 年，出现复发2 例，见图3。均为二次形成新的疝囊所致，经过二次手术及常规腹腔镜手术后增加紧缩外环口的方式得到有效治疗，随访1年无复发。

表1 419例腹股沟斜疝患儿手术时间比较

图3 图中黑色箭头所示为术后复发疝囊

小儿腹股沟斜疝发生的原因是患儿存在开放的鞘状突，无腹股沟管筋膜及肌肉的缺陷［7-8］，手术的原则是完整结扎疝囊即可［9］。目前，腹腔镜辅助下采用疝气钩针完成腹膜外疝囊高位结扎术是主流的手术方式［2］。不过，由于钩针设计的不同和医生操作方式不同，术中出现不同的手术技巧。其中，不同钩针手术操作的区别主要体现在术中腹腔内的勾线方式，一种采用腹膜外勾线，也称为完整腹膜疝囊高位结扎，常规采用钩针沟槽上挑式勾线，由于腹膜比较薄弱，钩针上挑时会出现腹膜下压到沟槽，针芯收回时将腹膜牵拉，退针困难，需要二次乃至三次反复勾线，不仅会增加手术时间，还会出现腹膜表浅血管撕裂，更严重的是用力退针时会撕裂腹膜；另一种采用腹腔内勾线或者抓线，是目前常见的手术中勾线技巧，此方式疝囊内侧预留的线是置于腹腔内，疝囊外侧勾线需要钩针从预留线的腹膜缺损处穿入腹腔勾线或者是抓线，需要精准定位腹膜缺损处，增加手术时间和难度，其次存在钩针在勾线时左右摇摆，增大勾线过程中出现预留线腹膜缺损处撕裂的风险，另外，内外侧线出现错层时，腹膜缺损处勾线牵拉有导致腹膜在缺损处卷入和撕裂的风险，严重的后腹膜撕裂会引起后腹膜裂孔疝并发肠坏死的可能［3］。刘洁等［10］报道196 例小儿腹股沟斜疝治疗中出现2 例后腹膜撕裂，为了最大可能避免出现后腹膜撕裂，建议采用腹腔内勾线时，钩针需要紧贴腹膜。现阶段，使用较多的是国内医生比较认可的医用疝气钩针，是由厦门施爱德医疗器械有限公司生产的双沟针，国内有较多的医生对使用该器械的经验进行的总结分析，如刘洁等［11］单孔腹腔镜下双沟针与单钩针治疗儿童腹股沟斜疝对比研究，崔钊等［12］免水分离的双沟套扎针辅助单孔腹腔镜内环腹膜外结扎术，张世伟等［13］改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝均认为是安全有效的。这种钩针能有效地避免结扎时由双通道引起的皮下结节，可以相对容易地在腹膜外通过输精管及精索。但是，该器械采用腹腔内勾线，存在扎破腹膜勾线造成腹膜的不完整性和勾线时引起腹膜撕裂的可能性。刘雪来等［14］水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟斜疝内环结扎术中提到，双沟针经皮腹膜外疝环结扎术在操作过程中，存在凹槽对准肠壁表面或腹壁内面的预滞线并卡入其内同时钩挂肠壁或腹膜的风险。为了解决此问题，Li S 等［15］将钩针改为双臂的微型抓钳，此改良很好地避免了勾线钩挂腹膜的发生。但是，抓钳需要刺破腹膜，同时存在疝囊内外侧线不在同一腹膜外层次，牵拉线时腹膜被卷入预留裂孔内，并且抓取预留线时钩针左右晃动引起后腹膜撕裂的问题并没有得到有效解决。

单钩针下压式勾线与目前常规使用的双沟针疝气针、水分离腹壁缝合器、微型抓钳及单钩针上挑式勾线等操作方式比较，虽然从手术的操作中，通过输精管和精索时的安全性、术中损伤的大小、手术时间和术后患者的复发率等比较，差异无统计学意义；但是，此手术技巧能有效避免术中反复勾线及术中可能钩挂腹膜引起腹膜撕裂的发生［11］。从研究趋势来看，不断有学者强调腹膜完整的重要性，术中操作达到腹膜完整性是更多医生的目标［5-6］。从腹膜撕裂所造成的不良后果来看，保证腹膜的完整性是该手术必须注意的重要事项。

上挑式勾线可导致针芯卡槽钩挂腹膜，需要反复勾线，引起出血、手术时间延长，严重的会引起腹膜撕裂。鉴于此，我们在采用“S”钩针完成儿童腹股沟斜疝高位结扎术时，将先前的上挑勾线改为下压式勾线。因预留的线是在腹膜外脂肪和腹膜之间，下压勾线即使勾挂腹膜外脂肪也不会影响腹膜的完整性和手术的安全性。下压勾线能将预留的线嵌入沟槽内，此操作方法能完全避免勾挂腹膜引起后腹膜撕裂的问题，不过下压勾线也要掌握一定的手术技巧，需要不断实践及总结才能熟练掌握。

手术技巧：（1）采用设计更加合理的疝气针；（2）腹膜外脱线时选择在腹膜外无血管区域，推出内芯，双线滑脱到“S”沟槽的顶端自然脱落；（3）勾线区域亦选择在腹膜外无血管区域；（4）勾线时，钩针需要越过预留的丝线使针套的斜面近端刚好越过丝线内侧缘，推出针芯，让“S”沟槽显露出；（5）回退针套使针套斜面的远端越过丝线的外侧缘，随后下压和轻推针套，使套针的斜面插入丝线底；（6）下压沟槽后，再次让针套斜面远端向前推，伸入到丝线下，抽拉针芯，预留线嵌在沟槽即可，避免下压力量过大勾住太多组织；（7）勾住丝线“S”钩针退回针套内；（8）左右摆动钩针，让勾线与腹膜外组织充分分离。

总之，单“S”钩针下压式勾线在全腹膜外疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟斜疝具有同类型钩针手术安全性及优越性的同时，由于下压时，沟槽正对腹膜外脂肪，因此能有效地避免勾挂后腹膜引起后腹膜撕裂等问题发生，从而最大限度地避免出血、复发和后腹膜裂孔疝并发肠坏死的发生。本研究为单中心研究，病例有限，但是术中有效的操作技巧值得我们继续探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明卞军：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；施伟栋：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；张向宁、丁文泽：采集数据；姚远：分析/解释数据；王兴程：采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导