认知行为疗法对肺癌患者焦虑、抑郁及生活质量干预效果的meta分析

李金平 肖欢

1湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）手术室，长沙 410000；2湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）耳鼻咽喉头颈外科，长沙 410000

肺癌是人类最为常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升且病死率高［1-2］。我国肺癌的标准化发病率和病死率分别为56.3/10 万和49.4/10 万，分别位居我国癌症发病谱和死因谱的首位。预计到2025年，我国肺癌患者将达100万，目前肺癌整体5 年生存率仅为10%～15%，给社会、家庭带来沉重负担［3］。由于肺癌的高发病率和病死率，大部分患者在确诊时会产生巨大的心理压力，引发一系列不良心理问题［4］。我国肺癌患者焦虑、抑郁检出率为48.3%，因为肺癌的治疗给患者带来生理和经济的双重负担，给患者造成严重的心理痛苦，影响患者的心理健康状态和生活质量［5-7］。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一种通过改变个人固有的、错误的认知和行为，帮助患者改写、重塑认知，并在认知与行为间建立良性循环，从而缓解不良情绪或行为的心理疗法［8］。近年来，CBT逐渐应用于肺癌患者的不良心理问题干预中，可以有效改善肺癌患者的焦虑、抑郁，提高生活质量，但目前研究的样本量偏少，病例相对分散，研究结果尚存在分歧［9］。本研究旨在系统评价CBT 在肺癌患者中的应用效果，为临床进一步改善该类患者心理健康提供参考依据。

资料与方法

1.纳入及排除标准

（1）纳入标准：①研究类型为随机对照试验；②研究对象为确诊肺癌的患者，年龄＞18 岁；③干预措施明确提及将认知行为疗法作为试验组干预措施并对具体的实施内容有所描述，对照组为常规心理护理或其他心理疗法；④不施加语言限制。（2）排除标准：①无法获取全文；②重复发表；③仅在国内外会议发表但未公开发表；④评价质量不高；⑤部分信息缺失无法联系原作者。

2.检索策略

检索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方、维普、MEDLINE 数据库中关于CBT 应用于肺癌患者的研究，检索时限为以上数据库建库至2023 年4 月1 日。中英文检索式：（认知行为疗法or 认知行为or 认知行为干预）and（肺癌or小细胞癌or鳞癌or非小细胞癌）and（焦虑or焦虑情绪or 焦虑状态）and（抑郁or 抑郁情绪or 抑郁状态）。英文检索式：（CBT or cognitive-behavioral therapy or cognitive behavior therapy or cognitive behavioral therapy）and（lung cancer or pulmonary cancer or lung carcinoma or pulmonary carcinoma）and（anxiety）and（depression）。

3.文献筛选与资料提取

由2 位研究者独立筛选检索到的所有研究的标题和摘要，确定需要纳入的研究，记录排除原因，产生分歧时通过第3 位研究者讨论并解决。本研究使用PRISMA 流程图说明纳入和排除的文献，使用标准化表格从纳入的研究中提取数据，以评估研究质量和证据质量。提取的信息包括研究设计、目的、假设、患者特征、纳入和排除标准、招募和研究完成率、干预和控制措施以及结果（评估方法、结果、结论）。

4.文献偏倚风险评估

由2 位研究者通过使用Cochrane 偏倚风险工具对纳入研究的偏倚风险进行独立评估。评估内容包括随机序列产生、分配隐藏、对研究对象或干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源。评价结果表示为“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”。其中，研究者会特别注意混杂因素和偏倚：选择偏倚、盲法、结果数据不完整、选择性结果报告和干预随机化。如果任何一篇文献偏倚风险较高，则认为总体偏倚风险较高。通过推荐评估、发展和评估分级框架来评估每个结果的证据的总体确定性。通过与第3位作者达成共识，解决分歧。

5.统计学方法

采用RevMan 5.4 软件进行数据的整合与分析，连续型变量采用均数差（MD），效应指标采用标准化均数差（SMD）进行合并。若P＜0.10 或I2＞50%，采用随机效应模型汇总数据，并进一步分析其异质性来源，进行敏感性分析或亚组分析；若P＞0.10 或I2＜50%，采用固定效应模型。采用漏斗图评价结果是否存在发表偏倚。

结果

1.文献检索结果

根据制定的搜索策略，共检索到141 篇文献，并检索了27篇文献全文，检索过程见图1。27篇文献中9篇文献［10-18］符合纳入标准，共800例患者。

图1 文献筛选流程及结果

2.纳入文献特征

所纳入的9 篇文献［10-18］发表于2015—2022 年，研究文献的基本特征见表1。

3.方法学质量评价

3.1.偏倚风险评估 纳入的9 篇文献［10-18］在分配隐藏、对研究者或结果实施盲法中的偏倚风险高，见图2。

图2 9篇纳入文献的偏倚风险评估

3.2.发表偏倚评估 将主要结局指标焦虑、抑郁进行漏斗图绘制，结果显示：漏斗图两侧不对称，考虑纳入文献存在发表偏倚的可能性。见图3、4。

图3 9篇纳入文献的焦虑漏斗图

图4 9篇纳入文献的焦虑、抑郁漏斗图

4.主要结局指标

4.1.焦虑 9篇文献［10-18］报告了CBT对肺癌患者焦虑的影响，共800 例患者，由于焦虑测量工具存在差异，因此采用SMD进行效应分析。结果显示，与常规护理措施相比，CBT 可缓解肺癌患者的焦虑，差异有统计学意义（SMD=-0.70；95%CI-0.85～-0.55；P＜0.000 01），因异质性高（I2=92%），遂选择随机效应模型，逐篇剔除进行敏感性分析，2篇对结果影响较大，剔除后，其异质性检验P＜0.000 01，I2=36%，选择固定效应模型，合并效应仍差异有统计学意义（SMD=-0.80；95%CI-0.97～-0.63；P＜0.000 01）。见图5。

图5 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者焦虑干预效果森林图

4.2.抑郁 9篇文献［10-18］报告了CBT对肺癌患者抑郁的影响，共800 例患者，由于抑郁测量工具存在差异，因此，采用SMD进行效应分析。结果显示，与常规护理措施相比，CBT 可缓解肺癌患者的抑郁，差异有统计学意义（SMD=-1.25；95%CI-1.99～-0.52；P=0.000 8），因异质性高（I2=95%），遂选择随机效应模型，进行敏感性分析后，结果仍稳定。见图6。

图6 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者抑郁干预效果森林图

4.3.生活质量 6 篇文献［11，13，15-18］报告了CBT 对肺癌患者生活质量的影响，共503 例患者，由于抑郁测量工具存在差异，因此采用SMD进行效应分析。结果显示，与常规护理措施相比，CBT 可改善肺癌患者的生活质量，差异有统计学意义（SMD=0.71；95%CI0.53～0.90；P＜ 0.000 01），因异质性高（I2=90%），遂选择随机效应模型，逐篇剔除进行敏感性分析后，2 篇文献对结果影响较大，剔除后，其异质性检验P＜0.000 01，I2=42%，选择固定效应模型，合并效应仍差异有统计学意义（SMD=0.89；95%CI0.62～1.16；P＜ 0.000 01）。见图7。

图7 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者生活质量干预效果森林图

5.亚组分析

9篇文献［10-18］中焦虑、抑郁及生活质量测量的量表均有多种，根据各结局指标使用的测量工具不同，进行亚组分析。

5.1.焦虑评估工具亚组分析 1 篇文献［10］焦虑测量使用7 项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7），5 篇［11-15］使用焦虑自评量表（SAS），2 篇［16，18］使用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），1 篇［17］使用综合性医院焦虑抑郁量表（HADS）。在本研究中，SAS、HAMA 对评估肺癌患者焦虑改善效果有效。见图8。

图8 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者焦虑评估工具亚组分析森林图

5.2.抑郁评估工具亚组分析 1 篇文献［10］的抑郁测量使用9 项患者健康问卷（PHQ-9），5 篇［10-15］使用抑郁自评量表（SDS），2 篇［16，18］使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），1 篇［17］使用HADS。在本研究中，不同测量工具对评估肺癌患者的抑郁改善效果均有效。见图9。

图9 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者抑郁评估工具亚组分析森林图

5.3.生活质量评估工具亚组分析 1 篇文献［11］的生活质量评估使用简化生活质量测定量表（SF-36），2 篇［13，15］使用生活质量综合评定问卷（GQLI-74），4 篇［14，16-18］使用生活质量核心量表（QLQ-C30），其中1 篇［14］未给出该总量表均数与标准差，固无法纳入进行亚组分析。在本研究中，SF-36、GQLI-74 均对肺癌患者生活质量评定有效。见图10。

图10 认知行为疗法（CBT）对肺癌患者生活质量评估工具亚组分析森林图

讨论

1.方法学质量评价

9 篇文献［10-18］均采用随机方法进行分组，其中1 篇［14］使用分配隐藏，由于干预性质原因，均未对研究对象或干预者实施盲法；9篇文献［10-18］均数据完整、无选择性报告偏倚，各研究基线均具有可比性。综合来看，由于纳入研究的样本数据量不多、均为单中心；其次，由于多项研究间的结局指标测量量表不一致，导致研究间的异质性高。因此，还需要开展多中心、大样本、同质化的高质量研究，进一步探讨CBT对肺癌患者焦虑、抑郁及生质量的干预效果。

2.CBT能够改善肺癌患者的焦虑及抑郁情绪

确诊肺癌及后续的化疗、手术对患者而言均是强烈的应激源，患者不但要承受身体上的痛苦，还要承受巨大的精神心理压力，即使痊愈，也会存在复发恐惧［19］。本研究中，以CBT 为干预措施，选择焦虑、抑郁为主要结局指标，干预时间为2～12周不等，CBT干预类型分为阶段性、团体、圆桌等。由于各研究采用的CBT干预类型、干预时间、评价工具不同，因此干预结果存在高异质性。

本研究对9 篇纳入文献［10-18］所使用的评估工具进行亚组分析，发现异质性减小，说明各研究使用的评估工具是异质性的来源之一。但meta 分析效应量合并结果仍显示：CBT 可以有效改善肺癌患者的焦虑、抑郁情绪，这与王越等［20］的分析结果一致。CBT 可以识别患者的不良认知，帮助患者重建正确认知，并且可以帮助患者建立应对技能，解决患者的行为问题。同时，CBT 还强调认知和行为之间的相互影响，并通过改变行为来促进认知的改变［21］。CBT 可以通过认知重建、应对技巧、问题化解决等技术引导患者，用积极想法代替消极想法，改变思维过程和思维方式，以此帮助癌症患者缓解心理困扰和改善行为［22］。需要注意的是，在进行认知和行为改变过程中，需要结合患者实际情况实施针对性干预，如焦虑内涵界定、心理指导、错误修正等，此外，收集与威胁认知有关的驳斥证据，或采取再度构建的方式形成新的安全认知体系［23］。

3.CBT能够提高肺癌患者的生活质量

生活质量是对由患者个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的综合测量［24］。肺癌患者的生活质量与焦虑、抑郁等负性情绪之间存在相关性，肺癌的高发生率和病死率让罹患肺癌的患者在经历疾病带来躯体疼痛的同时，还会存在复发恐惧，身心都承受巨大压力，从而出现食欲下降、睡眠紊乱，还有可能因化疗导致的脱发、皮炎等使患者畏惧社交，造成生活质量急剧下降［25］。CBT 认为思维（认知）、感受（情感）和行为是相互作用的，认知决定了感受和行为，感受和行为又会影响认知，通过帮助患者发展不同的认知和行为方式，以减轻其心理痛苦。将CBT 应用于肺癌患者，可以使患者了解疾病治疗、康复的相关知识，建立新的认知模式，帮助患者解决困惑；还采用呼吸、肌肉等放松疗法进行干预，将认知与行为二者联系起来，减轻癌症复发恐惧，一步步改善患者的焦虑、抑郁情绪，从而促进患者身心健康，提高生活质量［20］。由于本研究纳入的文献［10-18］对生活质量的干预时间多为短期，无法探究干预时间对生活质量提高的影响。因此，建议在今后的研究中可以针对干预时间的长短对生活质量干预效果进行具体细化分析，评价其效果。

当前证据表明，CBT 可以改善肺癌患者的焦虑、抑郁，提高生活质量［10-18］。但存在发表偏倚、异质性高、质量较低等问题，还需要开展多中心、大样本、同质化的高质量研究，进一步探讨CBT 对肺癌患者焦虑、抑郁及生活质量的干预效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李金平：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；肖欢：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导，支持性贡献