彩超评测血液透析患者自体动静脉内瘘瘘口及血流速度的价值

高华 武佳唯 李新

1铜川市人民医院超声科，铜川 727000；2铜川市人民医院体检科，铜川 727000

血液透析（hemodialysis，HD）是临床上用以维持终末期肾脏疾病患者生命的重要手段，其中，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是该类患者首选的长期血管通路［1］。该通路可为患者提供相对充足的血流量，有穿刺简单、使用周期长等优势［2］。然而，长期HD 会导致AVF 发生病变，造成使用寿命缩短，甚至引发一系列并发症，严重威胁患者生命健康安全［3］。因此，对AVF 功能进行有效的监测显得尤为重要［4］。既往，临床上主要通过数字减影血管造影进行内瘘通畅情况判断，但该检查手段属于有创性操作，且对患者耐受性要求较高，存在一定的局限性［5］。MR静脉血管造影虽然在判断内瘘通畅情况方面具有较好的价值，但检查时间较长，加之其空间分辨率不高，难以在临床得到普遍应用［6］。血流量是目前国内外公认的有效评估动静脉内瘘功能的可靠指标之一，超声技术具有操作简便、无创等优势，可实现对内瘘功能的准确评估与血流量相关参数的科学监测［7］。本文通过研究彩超评测HD 患者AVF 瘘口及血流速度的作用价值，以期更好地服务临床诊疗，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2019年2月至2022年2月铜川市人民医院收治的150 例HD 患者进行前瞻性研究。其中男性87 例，女性63 例，年龄41～69（56.82±7.12）岁；疾病类型：慢性肾炎54 例，糖尿病肾病60 例，高血压肾损伤25 例，其他11 例；体质量指数18～32（23.16±1.96）kg/m²。⑴纳入标准：所有纳入研究对象均为首次接受前臂腕部头静脉-桡动脉标准内瘘；吻合方式均为端-侧；均接受规律性HD；年龄＞18 岁。⑵排除标准：既往有其他介入治疗史；非AVF；血管条件差或/和图像质量欠佳；伴有严重心功能障碍。

本研究经铜川市人民医院医学伦理委员会审批通过（202218），患者均已签署知情同意书。

2.研究方法

⑴彩超检查：仪器为西门子ACUSONG SequoiaGE Logiq E9 超声诊断仪，L9 线阵探头，频率4～10 MHz。检查前协助受试者取仰卧位，保证内瘘上肢的完全暴露，首先实施二维超声检查以明确桡动脉、头静脉以及吻合口，观察管腔状况、血栓形成情况。采用血管长轴切面完成血流量参数的测量，血管的选择以走形相对平直的血管位移。测量时保持血流方向和声束夹角在60°以内。测量部位涵盖肱动脉近分叉处（Qb）、瘘口近端桡动脉（Qr）、瘘口处（Qf）以及瘘口近端头静脉（Qc）。测量指标涵盖上述部位管径、收缩期峰值流速以及血流量。⑵分组方式：将所有受试者根据CT 血管成像检查结果的差异分为狭窄组（内瘘狭窄）59 例和无狭窄组（内瘘正常）91例。所用仪器为Philips超声设备记忆64层iCT 及计算机定量分析系统，狭窄率≥50%诊断为内瘘狭窄。

3.观察指标

比较两组各项超声参数、并发症发生情况。并发症主要涵盖静脉侧狭窄、血栓形成、动脉瘤破裂及静脉瘤样扩张，通过分析各项超声参数评估HD 患者AVF 狭窄效能的受试者操作特征曲线（ROC）。

4.统计学方法

以SPSS 21.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以ROC 分析明确各项彩超参数，评估HD 患者AVF 狭窄的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组各项超声参数比较

狭窄组Qb、Qr、Qf 及Qc 水平均低于无狭窄组（均P＜0.05），见表1与图1、图2、图3。

图1 自体动静脉内瘘血液透析患者肱动脉血流速度测量图

图2 自体动静脉内瘘血液透析患者静脉侧狭窄图

图3 自体动静脉内瘘血液透析患者静脉瘤样扩张图

表1 两组自体动静脉内瘘血液透析患者各项超声参数比较（ml/min，）

表1 两组自体动静脉内瘘血液透析患者各项超声参数比较（ml/min，）

注：Qb为肱动脉近分叉处，Qr为瘘口近端桡动脉，Qf为瘘口处，Qc为瘘口近端头静脉

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2.各项超声参数评估HD 患者AVF 狭窄效能的ROC分析

经ROC 分析发现，Qb 评估HD 患者AVF 狭窄的曲线系面积为0.854，灵敏度、特异度分别为86.92%、84.10%，均高于Qr、Qf、Qc（均P＜0.05），见表2。

表2 各项超声参数评估150例血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的效能

3.两组并发症发生情况比较

狭窄组静脉侧狭窄、血栓形成、静脉瘤样扩张发生率均高于无狭窄组（均P＜0.05），而两动脉瘤破裂发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组自体动静脉内瘘血液透析患者并发症发生情况比较[例（%）]

讨论

HD 的顺利开展首要前提是患者需具备良好的血管通路，其中AVF 是HD 中应用广泛的血管通路之一，可为HD提供较为理想的血流量［8-12］。由于HD 患者的治疗周期较长，反复透析会对AVF功能产生极大程度的损伤，进一步影响内瘘血流量，导致HD 治疗效果大打折扣［13-15］。有效评估动静脉内瘘功能具有重要意义，更是保证HD治疗效果的关键。超声检查可有效显示内瘘和动静脉连接结构，还可检测到内瘘结构异常发生状况［16-17］。因此，超声检查已成为目前临床上用以评估AVF 功能的重要手段，可为后续的处理提供指导依据，实现对动静脉内瘘功能的有效维护［18-20］。

本研究结果显示：狭窄组Qb、Qr、Qf 及Qc 均低于无狭窄组。这与白培进等［21］研究报道相吻合，提示了彩超对评测HD 患者AVF 血流量具有良好价值。分析原因，瘘口狭窄的发生引起狭窄处血流速度的异常增加，相较于瘘口近端血管内血流速度更高。而彩超可直接探测到血管内情况，并在异常血管通道中进行血流频谱的清晰显示，进一步为医生诊治提供可靠依据［22-25］。此外，经ROC 分析发现，Qb 评估HD 患者AVF 狭窄的曲线下面积为0.854，灵敏度、特异度均高于Qr、Qf 以及Qc，反映了Qb 在诊断HD 患者AVF狭窄中的效能较佳。原因在于透析时大多数内瘘血流量均是通过远侧桡动脉由掌弓支供血，从而导致Qb 测量更易反映患者的实际病情。此外，由于瘘口形态规则性较差，内径测量误差往往偏大，导致了Qf 诊断结果有所偏颇。静脉血管位置相对表浅、血流紊乱现象明显，且伴有弯曲、分叉等多种形态，导致Qc 测量结果误差较大，不利于血流量的评估。肱动脉走形平直程度相较于其他动脉更佳，加之其血流速度分布均匀性更好，使得声束入射角矫正简便，有助于血流量的测量，减少了测量过程中可能出现的误差［26-29］。因此，Qb具备更高的诊断效能。另外，狭窄组静脉侧狭窄、血栓形成以及静脉瘤样扩张发生率相较于无狭窄组更高，提示了HD 患者AVF 狭窄的发生会在一定程度上增加静脉侧狭窄、血栓形成以及静脉瘤样扩张的发生风险［30］。分析原因，AVF狭窄会导致高压力、高流量动脉血直接进入静脉，促使局部或全身心血管系统的病理变化，从而引发相关局部或/和全身并发症。本研究仍存在一定的不足之处，如纳入对象动静脉内瘘均为端-侧吻合，并未对其他吻合方式的患者进行研究，从而可能导致研究结果出现偏倚。

综上所述，彩超在评估HD 患者AVF 功能方面具有一定参考价值，且Qb 在诊断HD 患者AVF 狭窄中的价值高于其他部位。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明高华：研究设计与实施、数据采集与分析、文章撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；武佳唯：研究设计与实施、数据采集与分析、修改文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；李新：研究设计与实施、数据采集与分析、对文章的知识性内容作批评性审阅