延伸护理在非小细胞肺癌患者阿替利珠单抗免疫治疗中的应用效果

陈荔蕊 苏照坤 高亚娜

河南省肿瘤医院保健办，郑州 450003

肺癌是临床常见的癌种之一，根据组织类型可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，小细胞肺癌细胞分化程度低、倍增周期短、恶性程度高，因此，多数患者会在发病初期出现远端转移，失去手术治疗的机会；非小细胞肺癌的癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚，恶性程度也要小很多，故非小细胞肺癌患者生存期较小细胞肺癌患者更理想［1-2］。肺癌的肿瘤免疫治疗特指免疫检查点抑制剂，核心是重新激活肿瘤患者T细胞的抗肿瘤反应，通过抑制T细胞表面的程序性死亡受体-1 与肿瘤细胞表面的程序性死亡受体-1 或程序性死亡受体-2 结合，重新激活T 细胞的肿瘤识别功能，并将其消灭［3-4］。阿替利珠单抗是一种程序性死亡受体-1抑制剂，具有一定的抗癌作用，主要是通过抑制肿瘤细胞及肿瘤浸润性免疫细胞对机体的伤害从而达到治疗目的，疗效显著的同时也伴有食欲下降、腹泻、乏力、恶心、呼吸困难等不良反应［5］。肺癌是一种具有较高病死率且预后较差的恶性肿瘤，患者长期遭受着心理情绪、生理症状和社会支持等多种因素的困扰。延伸护理是指通过一系列护理活动，确保患者在不同的健康照护场所转移均能得协作性与连续性的照护，促进康复进程，预防和减少高危患者健康状况恶化；通常是指从医院到家庭或社区制定的出院计划以及患者转诊、回归家庭或社区后持续的随访和康复指导［6-7］。本研究旨在探讨延伸护理在非小细胞肺癌患者阿替利珠单抗免疫治疗期间的应用效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。根据随机数字表法将2019 年3 月至2022 年3 月于河南省肿瘤医院就诊的102 例非小细胞肺癌患者分为对照组（51 例）和观察组（51 例）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1），组间可比。

表1 两组非小细胞肺癌患者一般资料比较

本研究通过河南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（伦理号：201812026），并获得所有患者的知情同意。

2.纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）符合《CSCO 原发性肺癌诊疗指南2016》［8］中非小细胞肺癌诊断标准；（2）无化疗相关禁忌证；（3）已失去手术治疗机会或因某种原因放弃手术治疗；（4）预计生存期大于6个月。

排除标准：（1）合并其他肿瘤；（2）因肿瘤扩散而中断化疗；（3）存在心、肝、肾脏器功能障碍；（4）认知功能障碍或有精神病史。

3.方法

两组患者均采用顺铂联合阿替利珠单抗进行治疗，于诱导期第1 天静脉输注阿替利珠单抗注射液（德国Roche Diagnostics GmbH，注册证号S20200004，规格：1 200 mg/20 ml）1 200 mg，继之静脉输注顺铂注射液（云南生物谷药业股份有限公司，国药准字H20043889，规格：2 ml∶10 mg）30 mg；第2 天与第3 天静脉输注顺铂，3 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程。诱导期后是无化疗的维持期，在此期间每3 周静脉输注1 次1 200 mg 阿替利珠单抗。在免疫治疗期间予以对照组患者常规护理，医护人员需对患者进行简要的疾病介绍，使患者对自身疾病有更多地了解，在化疗过程中遵照医嘱对患者出现的肝肾功能损害、胃肠道反应等状况进行处理，并告知患者与家属出院后的注意事项。

观察组患者在对照组的基础上进行延伸护理。（1）建立由护士长、主治医师、责任护士等组成的质控组（主治医师1名、主管护师1名、护士3名），以一对一的方式探讨延伸护理对于患者的必要性和重要性，制定延伸护理干预方案，定期对护理过程中出现的问题进行讨论，并采取相应的措施解决。（2）患者出院第1 天收集其信息，根据不同患者的需要与特殊情况制定有针对性的护理方案，包括饮食、用药、休息等内容，并告诉患者每天要自我监测，做好详细记录。（3）定期跟踪随访，每周进行电话随访，了解患者内心感受，耐心倾听患者心声，并详细解答患者提出的问题和顾虑，在指导的过程中要了解患者的心理状况和身体的恢复状况，还要疏导患者的不良情绪，安慰和鼓励患者，提高患者配合程度；可召集多名肺癌患者分享自身情况，互相鼓励，并讲解成功案例，帮助患者建立治疗信心。（4）嘱咐患者每天至少要进行30 min 户外运动，坚持每周进行2～4 次全身运动，利用网络平台向患者发送简单易学、实用性强的有氧运动视频，并且在回访时对患者进行指导及督促；定期举办非小细胞肺癌运动锻炼方面的讲座，并邀请长期坚持运动的患者畅谈自己的心得体会，还应指导患者根据患者身体状况及时调整运动时间和运动强度。（5）放化疗和免疫治疗期间出现的腹泻、恶心、呕吐等胃肠道并发症可引起患者营养不良，严重者可造成水、电解质平衡失调，给患者带来较大的痛苦，所以在进行化疗的同时，要制定合理的膳食规划；治疗期间密切观察患者有无胸憋、气紧、低氧血症、咳嗽、口唇紫绀、活动后气喘等症状，症状较轻患者可予以间断吸氧、口服糖皮质激素；中度症状的患者在症状缓解后再进行免疫治疗；症状严重的患者，遵医嘱予以大剂量糖皮质激素治疗，永久停用免疫治疗。观察患者是否出现食欲减退、厌油腻、蛋白尿、浮肿、血尿等症状，定期化验转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮，记录24 h 尿量，肝肾损伤较轻患者可继续密切观察并予以保肝护肾治疗；肝肾中度损伤的患者暂停用药，予以糖皮质激素治疗；肝肾重度损伤的患者予以大剂量糖皮质激素治疗，永久停药。观察患者有无脓血便、腹泻、脱水、腹痛、发热等症状，及时化验大便常规，轻度腹泻患者可酌情服用思密达；3 级腹泻患者可暂时停止使用抗菌药物，同时给予大剂量洛哌丁胺、补水和辅助性治疗；4级腹泻患者可给予大剂量洛哌丁胺治疗，可永久停药。观察患者是否出现紧张、烦躁、易怒、健忘、抑郁等情况，注意室内环境，避免强光和噪声，及时检查血糖和甲状腺功能，轻中度患者需继续密切监测，适当给予糖皮质激素治疗；重度患者永久停药。通过医院开发的医护APP或医院微信公众号发送非小细胞肺癌饮食注意事项，患者入院后用微信绑定APP 或进入微信公众号，医护人员通过APP 或微信公众号通知患者及家属，并嘱患者按照注意事项进行饮食，可根据患者饮食习惯和病情变化进行调整，按照实际情况适当调整每月的饮食计划，并将饮食内容发送到患者的微信或手机，与患者保持联系，患者经由以上网络平台将自己的饮食需求、饮食习惯及时返馈。（6）对于免疫治疗期间伴有焦虑、紧张等负面情绪的患者，需给予正确引导，使患者放松心情；向患者推荐具有催眠或放松效果的音乐，建议避免选择太过欢快的音乐，保证患者睡眠质量。（7）复诊时对患者进行评价并给予指导，及时了解患者情况，纠正不良生活习惯；对于在延伸护理过程中病情不稳定的患者，可增加电话随访次数，并鼓励患者在感到不适时主动打电话咨询，及时到医院做进一步检查，嘱咐患者定期复诊。

4.观察指标

（1）遵医嘱行为。记录患者按嘱用药、坚持锻炼、合理饮食、情绪良好情况并比较。（2）生活质量。分别于干预前后采用生活质量核心量表（QLQ-C30）［9］评价患者的躯体功能、睡眠质量、情绪功能、认知功能、社会功能、角色功能，患者自评，采用百分制，分值越高则说明患者生存质量越好。（3）心理状态。分别于干预前后采用症状自评量表（SCL90）［10］评价焦虑、抑郁、精神病性症状的严重程度，患者自评，使用5 级评分法，每项0～4 分，分值越低则说明患者状态越好。（4）满意度。干预后采用自制量表对护理满意度进行评价，患者自评，满分100 分，≥80 分为满意，60～80 分为基本满意，＜60 分为不满意。总满意度为（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%

5.统计学方法

运用SPSS 26.0 对数据进行处理，将符合正态分布的计量数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以例（%）表示计数资料，并采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.遵医嘱行为（表2）

表2 两组非小细胞肺癌患者遵医嘱行为比较[例（%）]

观察组按嘱用药、坚持锻炼、合理饮食、情绪良好患者例数均高于对照组（均P＜0.05）。

2.生活质量（表3）

表3 两组非小细胞肺癌患者干预前后生活质量比较（分，）

表3 两组非小细胞肺癌患者干预前后生活质量比较（分，）

注：两组患者均采用顺铂联合阿替利珠单抗进行治疗，在治疗期间，对照组给予常规护理干预，观察组在对照组的基础上进行延伸护理；与同组干预前比较，aP＜0.05

?

干预后，两组患者的躯体功能、睡眠质量、情绪功能、认知功能、社会功能、角色功能评分均较干预前升高，且观察组均高于对照组（均P＜0.05）。

3.心理状态（表4）

表4 两组非小细胞肺癌患者干预前后心理状态比较（分，）

表4 两组非小细胞肺癌患者干预前后心理状态比较（分，）

注：两组患者均采用顺铂联合阿替利珠单抗进行治疗，在治疗期间，对照组给予常规护理干预，观察组在对照组的基础上进行延伸护理；与同组干预前比较，aP＜0.05

?

干预后，两组患者的焦虑、抑郁、精神病性症状评分均较干预前降低，且观察组均低于对照组（均P＜0.05）。

4.满意度（表5）

表5 两组非小细胞肺癌患者护理满意度比较[例（%）]

观察组患者的护理总满意度高于对照组（χ2=4.993，P=0.025）。

讨论

非小细胞肺癌是除小细胞肺癌以外所有来源于肺上皮的各种类型癌症的集合体，常见类型有鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等，且均有各自的组织学亚型［11-12］。早期非小细胞肺癌患者通常情况良好，临床常首选手术切除，术后可根据患者实际情况适当给予辅助治疗，通过免疫治疗、局部放疗、靶向治疗等方法控制病情进展［13-14］。

阿替利珠单抗从严格意义上来说并不是一种免疫抑制剂，而是一种免疫增强剂，其是一种针对免疫抑制分子细胞程序性死亡受体配体-1 的单克隆抗体，通过与细胞程序性死亡受体配体-1 结合，阻断细胞程序性死亡受体配体-1 与程序性死亡受体-1 的结合，抑制免疫功能，重新激活T 细胞，并在肿瘤组织中促进T 细胞的浸润，从而提高抗肿瘤的效果，因此，阿替利珠单抗可以通过活化T 细胞来增强机体的抗肿瘤免疫应答［15-16］。由于大多数患者对化疗和癌症的了解不足，加之其担心即使进行治疗病情也不会好转，易产生焦虑、烦躁等负面情绪。延伸护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种护理模式，不是为出院后的患者直接提供长期护理，而是帮助患者及家属提高自我护理能力，对患者的指导内容以循证为依据，根据患者的病情、饮食习惯、支付能力等提供个性化指导［17-18］。本研究结果显示，观察组按嘱用药、坚持锻炼、合理饮食、情绪良好患者例数均高于对照组，干预后躯体功能、睡眠质量、情绪功能、认知功能、社会功能、角色功能评分均高于对照组，提示延伸护理可有效提高非小细胞肺癌患者术后阿替利珠单抗免疫治疗期间的遵医行为，改善生活质量。

延伸护理不仅是患者住院时期的护理，即使患者出院后也会通过电话对患者的病情进行详细了解，同时对患者提出的问题及时处理，纠正患者的不良行为［19-20］；对患者进行心理干预，消除患者对肿瘤疾病与免疫治疗的恐惧，有助于患者建立积极、健康的心理状态，远离负面情绪，与患者进行一对一的交流，使患者感受到高质量的护理服务［20-21］。延伸护理对患者的心理状况进行全面了解，为其制定合理的疏导干预措施，对缩短与患者之间的距离有很大帮助，可以有效地防止护患纠纷的发生，从而提高患者的护理配合度［22-23］。延伸护理可提高患者及照顾者的自我护理能力，教会患者自我管理，动态地评估和记录患者的健康状况，及时提供初级保健和专科护理跟进，早期识别和有效应对病情恶化的危险因素，减少患者出院后的再次返院率和医疗花费［24-25］。本研究结果显示，干预后观察组患者的焦虑、抑郁、精神病性症状评分均低于对照组，且护理总满意度较对照组更高，提示延伸护理可有效改善患者的心理状态，提高护理满意度。

综上所述，延伸护理在非小细胞肺癌患者阿替利珠单抗免疫治疗期间效果确切，可有效改善患者的生活质量与心理状态，提高患者的遵医行为与护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈荔蕊：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写；苏照坤：统计分析；高亚娜：指导，支持性贡献