全科教学门诊在住院医师培训中的应用与实践

张烨 王蕾 谷微 黄劼

全科医生大多服务于基层医疗机构，他们为个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务，被称为居民健康的“守门人”[1]。全科医生的工作场所主要在门诊和社区，常常面对很多未分化疾病、慢性病和常见病患者。全科门诊具有门诊量大、初诊及未分化疾病患者较多见、疾病诊断不明较多的特点，这对全科医生的综合素质提出了较高的要求[2]。门诊工作中需要全科医生综合程度较高，能独立做出诊断，提出治疗方案。

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医师成长道路的重要阶段，实现了医学生从书本理论到临床实践的飞跃[3]。教学门诊是全科住培工作的重要组成部分，也是全科临床教学和培养过程中的重要环节，弥补了单一病房培训所学知识与实际门诊工作脱节的不足。教学门诊的模式主要是以住院医师为主导，教师为指导，保证了全科医生教学质量，对住培来说极其重要。通过教学门诊的实践，为基层培养大批高品质、同质化且具有岗位胜任能力的全科医生，是全科住培的重点目标[1]。强基层也是实现分级诊疗及健康中国战略目标的基础[4]。但是，现阶段往往存在教学门诊在住培基地没有引起足够重视的现象，教学门诊多流于形式，不能学以致用[5]。本文就教学门诊的现状和嘉兴学院附属医院的实践进行讨论分析。

1 教学门诊的概念

美国约翰霍普金斯大学于1901 年起首次开展门诊教学活动，后逐渐在临床培训改革中进行推广[6]。教学门诊是一种临床教学新方法，旨在充分发挥学生在临床学习中的主观能动性，学生为主导者，教师是指导、协助者。在带教老师的指导下，住院医师独立进行病史询问、体格检查、诊断和治疗的医疗活动，强化临床思维能力训练，全面培养独立诊疗的职业能力[7]。国内很多医院多年的教学门诊经验也证实，合理的门诊教学可以提高医学生的临床思维及技能，是对各专科病房轮转实习的有力补充[8-9]。

2 教学门诊在全科医师住培中的重要作用

2.1 提高住院医师独立门诊的能力

全科医学诊疗是主要以门诊服务为核心的一种医疗服务。全科医师接触最多的是门诊患者，病种杂，患者多，很多初诊患者往往缺乏完整的病史、辅助检查资料等。在有限的门诊时间内，迅速完成门诊独立接诊是全科医师岗位胜任力的重要组成部分[7]。这种能力不是简单的知识集成，往往需要在大量的门诊实践中反复锻炼后获得。教学门诊为住院医师提供了独立接诊的机会，从而提升了他们与患者交流病情、独立迅速做出诊断和治疗方案的能力[10]。

2.2 提升临床诊疗思维能力

全科医师是综合程度较高的医学人才，其中临床诊疗思维能力的高低是判断医师诊治疾病能力强弱的关键环节[11]。临床实践过程是培养正确的临床思维的有效途径。对于病房的患者，通常会先通过门诊进行分流。由于这些患者大多已经确诊或有大致的诊断方向，这会在一定程度上干扰全科医师的临床思维。相比之下，全科门诊主要接诊的是以症状学或健康问题为主的初诊患者。这些患者病初没有化验或检查报告结果辅助诊断，因此需要全科医师进行全面的诊断和评估。通过教学门诊，全科医师可以以临床症状为出发点，充分利用所有知识进行诊断和鉴别诊断，有利于锻炼临床思维[12]。

2.3 体现全科医学与人文相结合的专业理念

全科医学门诊中，生理、心理、社会多因素混杂的就诊情景较为常见。医学人文素养是成为一名优秀临床医师必不可缺的素质。医学人文的传授依靠学习书本上的理论知识是远远不够的，更多的是需要带教老师的亲身示范和言传身教，注重与患者之间的交流。有研究表明，住培带教中引入足够的人文教育，不仅可以锻炼全科医师医疗诊治能力，减少医患矛盾，还能提高患者的依从性[13]。通过教学门诊这样真实的临床场景，可以磨炼全科医师的医患沟通、人文关怀等方面的能力[14]。

2.4 提高岗位胜任力

全科医师应具备多种岗位胜任力，扮演着包括家庭医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者及专业人士在内的不同角色。教学门诊除了可以提高住院医师的基本功如问诊、查体、病历书写等，还能让全科医师深入掌握门诊常见问题的处理能力，锻炼其与病患家属之间的沟通交流技巧，提高疾病诊治疾病管理的综合能力。

3 全科门诊教学常见模式

3.1 观摩式

师生在同一诊室，学生以观摩的身份出现在门诊，作为旁观者观察带教老师接诊病人的过程。这种形式的教学流于形式，学生参与性差，形成依赖性思维，不利于学生在学习过程中将知识积累运用到临床实践中，不利于独立临床思维的锻炼。

3.2 助手式

学生以助手式带教为主，师生在同一诊室，在专家门诊中较为常见。学生大多只负责帮助带教老师简单问诊、写病历、开医嘱等书面工作，以提高门诊效率。教学质量主要依赖于带教老师的教学意识和业务水平。专家主导整个诊疗过程，即使进行即兴教学，教学质量往往参差不齐。如果带教意识薄弱,带教老师在整个过程没有任何教学，可能导致学员的临床学习大大受限。

3.3 督导式

督导式教学门诊是教学和门诊有效结合的一种新型教学模式，属于医学教育“米勒金字塔”的塔尖部分[15]，具有较高的临床带教意义。由全科医师相对独立完成接诊患者的整个过程，随后向带教老师汇报病例，师生之间共同参与治疗决策[16]。整个过程中，全科医师是中心，带教老师是医疗决策的督导者，对医疗安全负全部责任[17]。督导式教学门诊不再是单一传授知识的传统教学方法，而是主张有效引导学生自主学习、在真实临床场景中运用知识技能的全新教育模式[18]。目前，督导式门诊教学在住培生教学中应用越来越多，并得到了不错的成效反馈[19]。全科医师不仅能够获得学以致用的实践机会，还能获得真实的接诊体验，还可以提高门诊独立接诊的临床思维与能力，逐渐脱离“请示上级医师”的依赖性思维[19]。

4 全科教学门诊存在的问题

4.1 门诊轮转时间相对较少

以往我国全科住培仍以病房轮转部分为主，教学门诊培训时间相对较少。虽然很多基地逐渐开展门诊教学，但是总体重视程度不够，存在不按规定轮转、轮转计划执行程度不统一的现象[20]。基层全科医生的工作以门诊为主，单一的病房培训模式容易出现与基层实际工作脱轨，存在一定缺陷，无法满足基层实际工作需要。

4.2 带教老师参差不齐，带教缺乏针对性

教学门诊需要资深医师在实际门诊工作中选择适合的病例进行教学，这对带教医师的临床知识、教学经验和应变能力都提出了一定的要求[21]。和其他专业性较强的学科相比，全科学科相对薄弱、师资力量不足。有些教师对自己的教学能力没有信心，对教学门诊缺乏热情，教学方法思考不足，教学经验总结较少[10]。全科住培学员来源于不同级别的医疗机构，而且存在工作年限、学历、临床技能等差异，基础学业水平参差不齐。带教老师在教学工作上的精力往往也很有限，难以做到真正的因材施教。对于很多基层社区的带教老师，普遍存在带教水平偏低、上级帮扶不足等现象。

4.3 培训模式多为门诊跟诊,分层教学意识薄弱

由于医疗资源分配不均衡，分级诊疗制度尚未完善，作为全科住培基地的大型三甲医院，往往临床工作压力繁重。带教老师在门诊工作中日接待患者人数几乎均超负荷，精力有限。看诊时间紧迫，在门诊中无暇顾及对住院医师的教学。教学门诊模式多沦为跟诊，聆听式、被动式为主，带教老师看病，全科住培医师观摩或者做一些辅助工作。对于不同年级全科住培医师也没有进行分层教学，总体教学效果打折扣。对于高年级住院医师来说，独立接诊的教学门诊模式较少，导致他们在老师的指导下进行独立接诊、培养沟通交流能力的实践机会不足[22-23]。培训内容缩水，教学门诊工作流于形式，严重影响培训效果。在完成住院医师培训后，短期内独立进行门诊工作存在困难。

4.4 诊疗时间有限，患者接受度低

教学设施缺乏，没有设置专门的教学门诊诊间和号源。由于繁忙的临床工作，门诊对每位患者的诊疗时间有限，患者、全科医师和带教老师之间缺乏充分的沟通与指导。部分学生出诊前还存在紧张不自信、焦虑的心理，不能自由发挥。医患关系紧张，导致有些患者对实习医生不信任不接受。

4.5 门诊教学和住院教学衔接性差

全科住院医师接触更多的是已经被门诊医生“预处理”过的住院患者。门诊医生对患者的诊疗思路一定程度上会影响住院医师的判断，这不利于培养他们的临床思维和诊疗能力。当医师从住院部回归当门诊工作实践中后，在面对很多未做过任何检验检查的未分化疾病患者时，认识和处理疾病的能力未能得到有效的衔接[10]。单一的病房培训往往导致所学知识不够全面，与实际门诊工作脱轨。全科住院医师在短期内无法有效提高独立接诊能力，也不利于临床思维的形成。

4.6 缺乏教学门诊整体性的规划和管理

全科医学不仅是培养会看病的医师，更是要培养会看“病+人”的全科医生[7]。目前教学门诊多注重疾病知识的教学，而在人文关怀教育、患者隐私保护、医患沟通技巧等方面有所欠缺。教学门诊也缺乏较为有效的评价总结工具和细化考核指标，不利于带教老师充分了解学员的核心胜任力，调整教学目标和方法，给予更有针对性的个体化培养[24]。

5 我院开展全科住培教学门诊的实践与探讨

5.1 适当增加住培期间在门诊的轮转时间

在三年的住培年限里，住院医师除了完成所需轮转的病房培训以外，还要保证四个月时间的门诊轮转。门诊教学穿插在各个科室，住院医师能尽量多地接触到门诊病种，建立完整的诊疗体系与范畴。增设灵活的教学门诊排班，住院医师无论在哪个科轮转，都可以和带教老师一起进行每月一次的全科教学门诊。每周两个半天的全科教学门诊排班，使众多学员的临床工作安排灵活度好，大大增加了接受教学门诊培训的时间。通过增加门诊轮转时间，让住院医师能更多地接触到一些初诊患者，丰富可以学习的疾病种类。结合基层医生实际对门诊工作的需要,进一步加强门诊教学培训,提高门诊独立接诊岗位胜任力。

5.2 建立优秀带教老师团队

团队中配备全科基地主任，教学秘书，有不同职称的带教老师，组成一支有实力且朝气蓬勃的队伍。本院利用三甲综合医院优势，除了全科专业，还遴选了一批专业技术强、教学水平高、均通过省级及以上师资培训的专科教师。全科和专科相结合的团队模式，覆盖了大部分症状学、常见病、多发病,丰富了门诊病种,提升了全面临床教学的能力。院校通过定期对带教老师进行教学能力评估和培训，包括临床知识及心理素质方面的经验储备，不断提升带教师资力量。通过定期下基层开展教学活动、小讲课，帮扶社区，从而提高带教老师的教学水平。

5.3 针对不同年级开展分级分层教学门诊

为提高全科规培教学质量，院校需要探寻新的教学模式与方法，不同年级住院医师应采取不同带教方式[24]。本院对于一年级侧重于病史、查体、交流沟通等基本功的训练。入基地前2 月采用示范模式，带教老师示范接诊流程，住院医师在诊室内观摩学习为主。第3～4 个月采用带教模式，带教老师负责主要接诊工作，住院医师辅助参与。第5 个月转化到指导模式，教师选择合适的病例，住院医师主要接诊，进行病史询问、体格检查以及简单操作等，带教老师指导。二三年级主要采用指导模式，其中二年级侧重于疾病诊断及鉴别诊断的思维训练。三年级侧重于诊断及治疗计划的制定,重点强调其能独立接诊患者的能力。逐年递进的临床能力,能更好地与将来工作岗位更好地衔接。

5.4 限制号源、合理排班

院校开设2 间专属的教学门诊诊室，配备视频等设备。每半天可预约的教学门诊号源控制在15 号，以保证教师充足的门诊带教时间，让住院医师和患者之间的沟通交流和问诊查体时间更为充分，从而保证教学门诊质量。为进一步保证教学质量、实现精细带教，选择门诊量相对较少的下午时间段，通过合理排班，安排多名带教老师轮流出诊，不影响临床工作，避免造成额外负担。通过限制号源和合理排班，带教老师可以和患者进行充分的沟通解释,确定最终的诊治方案。充分的教学门诊时间可以让带教老师更充分地关注患者和住院医师共同参与决策，实现教学效率最大化。

5.5 病房与门诊教学相结合教学

任何疾病的诊断和治疗具有连续性、系统性。门诊病房一体化教学，将教学门诊和病房培训相结合，可以增加住院医师对门诊常见多发病诊治流程的认识，而不仅限于病房疑难重症的学习[25]。通过教学门诊的深入开展，可以提高住院医师的临床诊疗能力。

5.6 做好教学门诊全过程管理

住院医师在首次出诊教学门诊之前，教学秘书会集中进行统一宣教，培训有关教学目的、教学要求的内容，并重点强调保护患者隐私、人文关怀教育、医患沟通等技巧。整个接诊过程中，如果住院医师出现原则性错误，或者和患者沟通过程中遇到困难，带教老师都应当及时中断教学，并进行指导督促。每次教学门诊实践后,带教老师应与学生充分沟通，指导住院医师对整个接诊过程进行回顾、总结和思考，提示困难和难点。同时本院还引入了例如迷你临床演练评估方法（miniclinicalevaluation exercise，Mini-CEX）这样的教学评价工具，用来评价住院医师的综合能力和学习效果[26]。指导老师运用Mini-CEX 评分进行评价，肯定优点，提出问题及缺点，给出改进建议。教师制定门诊出科考核，运用全过程管理帮助学员不断自我改进、提升独立接诊能力；细化考核标准，将人文理念、沟通交流等薄弱项列入考核评分及考后反馈之中。除了定期考核，还定期举办医学心理学、医患关系、医患沟通相关主题的讲座，供学生学习交流，让学习更具有系统性。

综上所述，全科医师是综合程度较高的医学人才，其职业定位决定了全科住院医师培训要以提升岗位胜任力为目标。建立以住院医师为中心，教师为指导的教学门诊模式，可以有效弥补传统全科住培教学模式的不足，提升住院医师首诊患者的能力。