基于MDT理念的单病种PBL教学法在消化内科教学中的应用

沈媛媛 王才霞 程凯

临床实习是医学生完全投入临床工作的初步尝试。对于实习生而言，消化内科历来都是临床实习的重点学科，但消化内科的病种复杂、急危重症多，也是临床实习教学的难点之一[1]。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）在国内外教学中已取得了较好效果，但仍存在许多不足，诸如所提出的问题超出学生研究能力等[2]。为优化这些问题，PBL 教学法多与其他教学方法联合共同提高教学质量。近年来，为优化医疗资源，我国大力发展单病种诊疗，许多教学医院也尝试将单病种诊疗规范应用于教学实践中[3]。但是，对于复杂或存在个体差异的患者来说，单病种诊疗需要多学科诊疗模式（multiple disciplinary therapy，MDT）提供更个体化、规范化、前沿化的辅助[4]。因此，本研究旨在探讨基于MDT 理念的单病种PBL 教学法与传统教学方法相比，在消化内科实习教学中的应用效果，以期更好的指导消化内科临床实习教学。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年3 月—2022 年9 月，选取60 名在滨州医学院烟台附属医院消化内科实习的滨州医学院临床医学本科生作为研究对象，随机分为对照组和试验组，每组30 名，所有学生在消化内科实习时间为3 周，由带教老师全程带教，全部具备临床带教资格的老师，需为消化内科专业、并且具备3 年及以上带教经验的主治医师或副主任医师以上资格。纳入标准：学生均遵照课程安排，完成所有课程学习。排除标准：缺勤课时≥3 课时的学生；因故未参加考试的学生。对照组男生14 名，女生16 名；试验组男生10名，女生20名。对照组年龄22～24岁，平均（22.9±0.6）岁；试验组年龄22～24 岁，平均（22.8±0.6）岁。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组和试验组实习学生，在消化内科实习期间，均跟随带教老师完成每日的日常实习活动，包括接诊患者和书写病历，但是，两组学生采用不同的教学方式每周进行1 次消化内科疾病的临床教学，以教学查房的形式展开。

其中，试验组学生采用基于MDT 理念的单病种PBL教学法教学，具体方式如下：首先，由带教老师选择一例胃或结直肠恶性肿瘤作为单病种的临床病例，这些单病种病例需具有进行胃/肠镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或腹腔镜手术或开腹手术或新辅助治疗后手术的意愿及指征。在教学查房前，先由带教老师根据病例提出问题，如胃肠恶性肿瘤的诊断依据、最新国内外指南及诊治方案、临床体格检查的重点内容等等，然后，试验组学生根据问题进行自主查阅文献寻找并整理答案。在教学查房前，试验组学生参加科室的消化道肿瘤MDT 讨论，邀请科室主要包括消化内科、病理科、影像科、胃肠外科、肛肠外科、营养科、肿瘤科、放疗科，必要时还包括心内科、呼吸内科、介入血管外科、临床心理科、神经内科等临床科室，学生全程参与单病种病例的MDT 讨论，且需参与制作单病种MDT 病例的PPT 制作并提交带教老师审核，PPT 的主要内容为介绍所选单病种病例的基本情况，包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、（月经）婚育史，体格检查、辅助检查，并且提出MDT 讨论的主要目的，而在参加单病种MDT 讨论时，试验组实习学生还要参与MDT 讨论记录，讨论结束后参与书写讨论记录并提交给带教老师。MDT 结束后，由带教老师针对所选胃恶性肿瘤或结直肠恶性肿瘤的单病种病例再次进行教学查房教学，教学查房时，首先由试验组实习医师进行床边病历汇报，并进行相应的体格检查（主要为腹部查体内容），此时，带教老师及时纠正学生的查体错误并进行正确示范。在床边教学活动结束后，带教老师与实习学生共同返回示教室进行PBL 案例讨论教学，首先由试验组的实习医师对课前问题结合自己查阅的资料进行汇报并提出自己的见解和疑问，由带教老师针对学生汇报结果进行评价及问题解答，纠正学生床边查房时的问诊错误，最后，学生根据教学查房内容进行课后的问题再追踪和文献再复习。而对照组学生，则采用传统教学方法，即临床带教老师按照教学大纲，采用教师为主体的传统讲授形式，让学生聆听、记忆的方式进行临床实习教学。

1.3 观察指标

实习结束后，两组实习学生共同进行实习效果评价。评价的方式包括自主命题的胃肠恶性肿瘤的理论考核（50分）和技能考核（50 分）。另外，采取自制调查问卷形式让两组学生对带教老师进行教学满意度评价，评价等级分为满意、较满意和不满意3 个选项，教学满意度（%）=（满意人数＋较满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生的理论及技能考试成绩

实习结束后，对2 组实习学生进行自主命题的理论考试和技能考核。可见，试验组实习学生的理论考试成绩和技能考试成绩均显著高于对照组实习学生的成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组与试验组学生理论成绩及技能成绩对比（分，）

2.3 2 组学生的教学满意度对比

实习结束后，对照组实习学生对带教老师教学的满意为8 名，较满意为18 名，不满意有4 名，教学满意度86.7%；试验组实习学生对带教老师教学的满意有21 名，较满意有8 名，不满意有1 名，教学满意度为96.7%，高于对照组实习学生教学满意度，但差异无统计学意义（χ2=0.873，P=0.350）。

3 讨论

3.1 PBL 教学法在消化内科教学中的应用

传统实习教学是以临床教师为中心、以“传-帮-带”形式进行知识和经验再现，在许多方面无法满足新时代医学教育的需要，这表现在[5-6]：首先，传统教学是以教师为中心的讲授方式，实习学生缺乏“主人翁”精神，他们很少主动发表观点和提出问题，学生学习热情度低、学习积极性很差；其次，传统教学注重理论大纲的灌输，但很少涉及临床知识的拓展和发散，实习学生大多数都是被动的记忆理论知识，很难结合病例融会贯通的提高临床思维能力；而且传统临床教学多是经验的传授，对于临床带教老师来说，重复的内容无法提起教学的热情，加之临床工作繁忙，很难不断查阅文献以更新知识和创新教学内容，非常不利于初入临床的实习学生的临床学习；最后，实习学生和教师双方面“负能量”的积累，非常容易导致教学满意度的下降，不利于临床教学。对于消化内科这种疾病种类复杂、涉及器官多的学科，学生普遍感觉学习难度大、学习兴趣不高，迫切需要新的教学方法提高教学质量。

PBL 教学法首先在美国兴起，要求学习者提出问题、发现问题、并通过自主学习的方式解决问题的一种新型教学理念[7]。近年来，PBL 教学法在我国许多教学医院的临床教学中日益成熟应用，由于其以问题为导向、围绕具体临床案例、以学生为主体的讨论式教学模式，大大增加了学生学习的主动性，学生通过查阅资料，不仅加深理解临床知识，也提升自我临床综合能力，这种有效循环更大大提高了学生的学习兴趣性[7-8]；同时，临床带教老师需要更多地查阅新文献、新指南、新进展以解答学生不断提出的问题并指正学生在自主学习中存在的错误和困惑，大大增加了临床教师实习带教的动力和主动性，总之，PBL 教学法使得“教学相长”，临床教师和实习学生的教学和学习主动性和兴趣性均有显著提高，提高了教学双方的满意度。

但是，单纯PBL 教学法也存在一些不足，主要表现在以下两方面：首先，实习学生作为初入临床的医学生，面对复杂的临床案例，尤其是消化内科这种多器官疾病的实习科室，不能很好地找到问题的关键点和问题合适的解决办法，有很多学生会漫无目的的寻找不切实际的答案，浪费很多无谓的学习时间，这也就无法达到预期的PBL 教学目标；其次，实习学生的学习主动性和学习基础不同，单纯PBL 教学对于基础较薄弱的学生，无法找到问题的合适答案，自信心会受到一定程度影响，无法高质量完成PBL 教学目的，迫切需要带教老师用其他教学方式来正确引导。因此，在临床实践中，PBL 教学法多与其他教学方法联合以共同提高教学质量[9-10]。

3.2 MDT 理念在消化内科教学中的应用

消化内科的疾病涉及食管、胃、十二指肠、小肠、结直肠、肛门、肝胆系统、胰腺等多个器官，与内镜、病理、影像、肿瘤、普外科等多学科知识密切相关。因此，一种针对某一类疾病、由相关科室专家、共同讨论形成统一诊疗意见的新型临床诊疗模式——多学科诊疗理念近年来逐渐应用于临床教学中[11-12]。

众所周知，临床实习是医学生将理论知识开始运用于临床实践的初次尝试，通过MDT 教学模式，实习学生在MDT 准备阶段通过收集资料强化理论知识、培养实践操作能力及逻辑表述能力；在MDT 讨论阶段，学生可以在同一时间段同时学习多方面疾病知识，帮助训练学生拓展临床思维、优化学科知识结构，调动学习积极性并提高学习效率；在MDT 总结归纳阶段，学生能更好地将理论知识转换为临床实践能力，在短时间内帮助学生融会贯通消化内科疾病知识，很大程度上解决了PBL 教学法中学生无法凝练提出关键问题的窘境[13-15]。

3.3 MDT 理念的单病种教学在消化内科教学中的应用

单病种教学[16-17]是在临床实践中将疾病分为不同单个病种进行医学知识运用、解决医学问题的临床教学。通过单病种教学，聚焦一种疾病，不仅提高了临床教师的备课效率，使临床教师更好地发挥自己专长，在依据教学大纲基础上查阅最新诊治指南和前沿进展指导学生；而且，学生通过单病种教学，能够更深、更广、更快速地掌握所学疾病的常见病种的理论知识和实践技能，大大提高了临床教师的教学热情和学生的学习兴趣。

我国是消化道恶性肿瘤的高发国家，近年来，消化道早期肿瘤诊断及内镜治疗蓬勃发展，使得患者在消化内科也可进行胃肠道恶性肿瘤的内镜手术治疗，因此，胃肠恶性肿瘤是消化内科重要的单病种内容。对于胃、结直肠早期癌变，通过内镜图片学习及与病理科的MDT讨论，加强了学生对消化道早期肿瘤内镜辨识能力和消化道肿瘤早期癌变机制认识；对于消化道进展期肿瘤，通过与影像科、病理科的MDT 讨论，提高了学生从宏观到微观、从整体到局部的整体性临床诊断技能，并且，通过与胃肠外科、肛肠外科、肿瘤科科室进行的MDT 讨论治疗策略，使学生建立起更系统化的消化道恶性肿瘤单病种治疗策略，能够全方位、多角度、个体化的建立临床治疗思路。从带教老师方面，定位于消化道恶性肿瘤单病种的MDT 理念教学模式，使得带教老师能够集中精力于一个方向，不至于无的放矢。因此，带教老师需要在MDT 讨论前及实习教学查房前进行充分备课、查阅资料和国内外文献，从而大大提高临床教师备课质量，也更有利于提高学生对带教老师的信任感和满意度[18-19]。

在本研究中，带教老师以胃、结肠恶性肿瘤作为单病种，由实习学生全程参与单病种MDT 诊疗的PBL 教学及查房，带教老师在实习结束时通过考试成绩和教学满意度评价发现，MDT 理念的单病种教学，使学生不仅能够从问诊、临床查体、内镜、病理、影像学方面更好地掌握疾病相关的诊断理论知识，对于疾病的治疗方式选择及临床查体的技能操作都有更深刻的认识和提高，两组学生理论成绩及技能成绩，差异有统计学意义（P＜0.05）；通过全程参与MDT，接受更多前沿的国内外诊疗进展，大大提高了学生对消化内科的学习兴趣和对带教老师的满意程度。

综上所述，基于MDT 理念的单病种PBL 教学法在消化内科的应用，调动了实习学生的学习主动性，通过全程参与胃、结直肠恶性肿瘤单病种多学科诊治讨论，学生能够在短时间内，从临床表现、内镜图片、病理微观特点、影像学三维图像纵向深入掌握疾病的诊断特征，并且通过内、外科及其他临床科室的治疗策略讨论，实习学生能够横向拓展理论知识，更全面掌握临床技能，同时，增加了学生对带教老师的信任感，因而也提高了教学满意度，是一种非常值得应用的临床教学方法。