应用200 μm钬激光光纤治疗球、膜部尿道狭窄临床分析及新思考*

高江涛，程梦雅，毛长青，谢遵江

1.郑州市第一人民医院泌尿外科，河南 郑州 450004；2.哈尔滨医科大学解剖学教研室，黑龙江 哈尔滨 150081

男性尿道狭窄呈困扰泌尿外科医生的问题之一，由于创伤、炎症后尿道和阴茎海绵体解剖结构及功能的改变，以及后尿道位于骨盆深部操作不便，损伤部位纤维化瘢痕形成，治疗效果不尽人意。治疗尿道狭窄的根本方法是开放尿道重建术，但是直观下尿道内切开术（DVIU）仍然是目前国内外使用最普遍的治疗方法［1］，主要原因是对于尿道狭窄患者，DVIU 相对操作简单，对患者损伤小、恢复快，同时也和掌握尿道成形手术的医师相对较少有关［2］。各种激光能量平台的出现，给泌尿外科医师提供了一个很好的内切开工具，多年来激光和冷刀哪种方式更有优势，目前尚不统一［3］。现收集2018 年1 月—2020 年6 月样本医院收治的86 例应用细（200 μm）钬激光光纤和冷刀治疗球、膜部尿道狭窄患者临床资料进行分析，探讨和总结内镜下应用200 μm 钬激光光纤治疗球、膜部尿道狭窄的疗效和经验，并对能量平台的使用做出一些思考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2020年6月样本医院收治的男性球/膜部尿道狭窄手术患者的临床资料进行分析。根据纳入、排除标准，共纳入86例尿道狭窄患者。狭窄原因：（1）损伤性尿道狭窄36例，其中骨盆骨折合并尿道损伤发生狭窄7 例，骑跨伤致尿道狭窄29 例。（2）医源性尿道狭窄32例，其中前列腺癌根治术后5 例，经膀胱前列腺剜除术后狭窄10 例，经尿道前列腺汽化电切术（TURP）后狭窄17例。（3）炎性狭窄18 例。所有病例术前均有明显排尿困难、尿线细等症状，最大尿流率为2.0～7.8 mL/s，术前尿常规镜检白细胞为“0～++”。按照手术方式不同分为观察组（激光组，n=45）和对照组（冷刀组，n=41）。对照组患者年龄15～68 岁，平均年龄32 岁，病程3～60 个月；观察组患者年龄16～70 岁，平均年龄33 岁，病程3～60 个月。两组患者临床特征具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：尿道造影提示尿道狭窄明确，均位于球或膜部；尿道狭窄长度均＜1 cm，和（或）合并部分假道；尿道超声检查均提示尿道狭窄部位瘢痕厚度＜0.5 cm；临床病历资料完整。

排除标准：尿道狭窄长度＞1.0 cm，尿道瘢痕厚度＞0.5 cm；有复杂尿道假道、尿瘘等并发症；有神经源性膀胱、全身系统或免疫病史；尿路感染未控制；有精神问题无法配合治疗。

1.2 方法

所有患者术前均行尿细菌培养，培养细菌阳性患者根据药敏情况选择敏感抗生素控制感染，直到尿细菌培养阴性为宜。术后围手术期规范应用抗生素预防感染，所有患者均留置16 F硅胶尿管2周后拔除。

对照组患者实施内镜下冷刀切开术。术中应用20 F尿道内切开镜观察尿道内腔情况至尿道狭窄段，斑马导丝引导下切透整个狭窄或闭锁段，切开长度和深度为显露正常尿道为宜，直至内切开镜能自如通过狭窄段，留置16 F硅胶导尿管。

观察组采用内镜下200 μm 钬激光光纤切开术。术中应用WOLF 8/9.8 F硬性输尿管镜，观察尿道内腔情况至尿道狭窄段，在斑马导丝引导下以输尿管镜体作扩张器，直视下扩张狭窄段。部分患者狭窄段过窄输尿管镜不易进入，则应用筋膜扩张器导丝引导下逐步扩张，直至输尿管镜体通过狭窄部位，经输尿管镜操作通道置入200 μm 钬激光光纤，调整能量0.6 W，频率20～30 Hz，以斑马导丝为中心“同轴法”纵向、反复切开及切除狭窄瘢痕，深度及长度均为瘢痕与正常尿道组织交界处。一般球部尿道狭窄切开2、10 点处，后尿道狭窄重点切开3、9、12 点处，避免损伤阴茎海绵体及直肠。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者围手术期指标，包括手术时间、术后住院时间、术中和术后出血量。（2）监测术后即刻、术后3 个月、术后12 个月最大尿流率，了解其排尿情况。（3）结合我国国情，选取生存质量测定量表（WHOQOL-100）从（治疗前、术后2周）生理、心理、独立性、社会关系、周围环境5 个领域来评价患者术后的生活质量，得分越高，表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后均常规留置16 F 尿管2 周，所有患者第1 次拔尿管后及术后3 个月复查均排尿通畅，无出血、尿道憩室、尿道瘘、尿失禁、穿孔等并发症。术后12个月复查，激光组1例患者和冷刀组3例患者骨盆骨折后尿道错位较明显，出现尿线变细，尿道镜观察尿道狭窄复发，狭窄部位无明显瘢痕增生，再次予以激光内切开手术并间断尿道扩张，患者恢复良好。

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间、术中和术后出血量情况

观察组患者术后住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者手术时间长于对照组，术中、术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术后住院时间、术中和术后出血量情况（±s）

表1 两组患者手术时间、术后住院时间、术中和术后出血量情况（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=41）t值P值手术时间（min）46.74±13.36 28.58±14.75 8.494 0.001术后住院时间（d）2.24±1.22 4.66±1.34 15.112 0.001术中出血量（mL）12.26±5.24 29.32±8.19 14.351 0.001术后出血量（mL）4.26±2.14 10.38±3.26 13.300 0.001

2.2 两组患者术后最大尿流率情况

两组患者术后即刻、术后3 个月、术后12 个月其自行排尿情况同时复查最大尿流率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后最大尿流率情况（±s） mL/s

表2 两组患者术后最大尿流率情况（±s） mL/s

组别观察组（n=45）对照组（n=41）t值P值术前3.58±0.71 3.85±0.98 0.130 0.791术后即刻18.14±2.96 16.53±3.34 0.528 0.854术后3个月16.35±2.36 15.26±2.44 0.298 0.837术后12个月14.14±3.36 13.43±3.04 0.312 0.883

2.3 两组患者治疗前后WHOQOL-100评分情况

治疗前，两组患者生理、心理、社会、环境、独立评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 周，两组患者生理、心理、社会、环境、独立评分均较手术前明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后WHOQOL-100评分情况（±s） 分

表3 两组患者治疗前后WHOQOL-100评分情况（±s） 分

组别t值P值t值P值t值P值观察组（n=45）对照组（n=41）t值P值生理治疗前4.58±0.79 5.55±0.71 0.849 0.389治疗后14.77±1.59 9.15±1.44 13.416 0.001 25.384 16.331＜0.001＜0.001 19.786 16.423＜0.001＜0.001 22.859 8.332＜0.001＜0.001心理治疗前5.63±0.83 5.88±0.77 0.666 0.866治疗后14.68±2.34 10.69±1.76 5.429 0.001社会治疗前8.59±1.07 7.31±1.29 0.071 0.754治疗后16.37±1.35 10.68±1.66 14.367 0.001组别观察组（n=45）对照组（n=41）t值P值环境治疗前5.45±0.84 5.58±0.81 0.653 0.525治疗后14.45±1.69 11.08±1.48 9.426 0.001 t值22.737 11.924 P值＜0.001＜0.001独立治疗前6.09±0.68 6.03±0.79 0.671 0.489治疗后15.96±1.02 12.54±1.37 5.529 0.001 t值43.274 22.682 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

男性尿道较长且弯曲，尿道狭窄后的不当治疗（如持续尿道扩张致各种假道）造成病情更加复杂并更易复发。虽然针对尿道狭窄新的手术方式不断涌现，但是哪种类型尿道狭窄选用哪种术式治疗目前仍不统一。尿道狭窄之所以易复发，往往是由于尿道瘢痕的不断形成，成纤维细胞的过度增殖及胶原蛋白合成的异常增多［4］，黄翔［5］研究发现，尿道狭窄段组织边沿纤维结缔组织与海绵体组织互相混杂无明显边界，即尿道瘢痕组织并非局限于狭窄段，其病理学特点与其僵直性、非依从性的特点一致。

因此，减少手术出血、确认瘢痕深度、有效切除狭窄尿道瘢痕组织、减少瘢痕组织再次形成、促进上皮组织生长爬行使尿道组织重新恢复连续性，无论是开放手术或是DVIU，均是决定手术疗效的关键。

DVIU 因其操作相对简单，术后恢复快，曾经一度应用广泛，其长期效果也不断显露。Chung 等［6］在232 例至少接受两次尿道切开术的患者中，有150 例（64.65%）复发并进行多次内切开治疗。结果提示重复DVIU 并不能提高手术成功率，并且导致复发时间间隔越来越短。但是，张炯等［7］发现尿道超声显示瘢痕厚度＞1 cm 的20 例患者中有18例复发并接受了开放手术；瘢痕厚度≤1 cm的10例患者中，只有1 例复发并接受了开放手术。因此在临床研究中，我们选取瘢痕厚度＜0.5 cm、狭窄长度＜1 cm 的患者进行DVIU；查术后即刻、术后3个月随访患者尿流率均＞12 mL/s；术后12 个月复查，观察组1 例患者和对照组3例患者骨盆骨折后尿道错位较明显，患者出现尿线变细，我们对这4 例患者行尿道镜检查后发现，狭窄部位局部瘢痕再形成并不明显，但是尿道出现扭曲导致尿道内腔间隙变窄，不排除骨折愈合后长期运动应力作用导致局部尿道扭曲加重排尿不畅可能，遂再次进行激光内切开手术并间断尿道扩张，患者恢复良好，但是仍需长期随访。

因此我们认为，行DVIU 前不但要考虑狭窄段的长度，尿道瘢痕的深度以及范围仍是我们需要考虑的问题。若术后出现复发，根据尿道镜及复发疤痕深度，如较浅可考虑行二次内切开术；若瘢痕较深，则直接行尿道狭窄瘢痕切除端端吻合或皮瓣转移（或游离的舌黏膜）进行治疗，因为多次应用DVIU并不能提高成功率［6-7］，反而可能增加尿道瘢痕再形成。如瘢痕较深，除非尿道狭窄段较短（＜0.5 cm）［8］，我们可以考虑DVIU 治疗，不符合此条件者则根据情况采用其他方式治疗。

直视下冷刀内切开能放射状切开尿道狭窄瘢痕组织，使尿道狭窄段充分敞开，但是无法处理尿道狭窄周围瘢痕组织。即便内切开后尿道黏膜逐步爬行越过狭窄段，保持了尿道的连续性，但是较厚的瘢痕组织仍然可能继续增生，最终导致狭窄复发。因此，内镜下治疗尿道狭窄，除了评估尿道狭窄长度之外，尿道瘢痕深度也是影响预后的重要因素［9］。开放手术效果较好的最主要原因是直视下能较充分的切除尿道狭窄周围瘢痕组织，保证尿道通道够宽及不再受压。

各种激光能量平台的出现，给泌尿外科医师提供了一个很好的工具。有研究［10］认为DVIU 有更少的手术时间及较低的复发率优势，其疗效优于单纯冷刀内切开。但是，不恰当的使用能量平台，如大功率激光在切除尿道瘢痕的同时，热辐射可能会造成狭窄瘢痕再次形成甚至较前加重。钬激光对生物组织的穿透度只有0.4 mm，其热损伤区域在0.5～1.0 mm 范围内，其切割精确，止血方便且效果确切。用冷刀切开狭窄尿道过程中，更易出血导致手术视野模糊，使手术时间延长或者仓促结束手术，甚至出现尿道括约肌损伤、直肠损伤等手术并发症。术中、术后的出血量减少，住院时间的缩短也减轻了患者经济负担及心理负担。

在我们的研究中对光纤直径进行了选择。之所以选用较细的200 μm 钬激光光纤，是因为细光纤切割组织更加精确，持续冲水情况下钬激光对周围正常组织过度热效应小，即使误伤正常组织再次引起新瘢痕组织的几率较小，从而创面修复及上皮化过程较短。在我们的研究中，直视下尿道狭窄内切开及瘢痕切除操作过程中尽可能降低钬激光单次功率，增加钬激光频率，手术过程中持续冲水，手术局部温度较低，热辐射更小，避免副损伤。两组患者随访拔除尿管后即刻最大尿流率及术后3个月、术后12个月随访均排尿良好，提示应用200 μm 钬激光光纤并没有出现因热损伤较冷刀尿道狭窄复发率增加。但是，应用激光行DVIU 的缺点也较为明显：钬激光机器较为昂贵，手术成本较高，加重了患者的经济负担；输尿管镜下应用细光纤操作对瘢痕组织的“精工细凿”，要不断根据光纤的触感感觉尿道瘢痕的位置及深度，以及瘢痕和正常海绵体的界限来尽量避免钬激光副损伤，该操作技术要求较冷刀操作要求明显升高。

值得注意的是，目前WHO 针对疾病及临床疗效的评价，已逐渐向生理—心理—社会功能等方面进行全方位评定。因此我们同时选用QOL评分来评价围手术期患者的疗效。结果发现，观察组患者生活质量在生理、心理、独立能力、环境领域均显著高于对照组，社会关系领域得分也明显高于对照组。分析其原因，可能与对照组患者术中、术后的出血较多造成患者围手术期的紧张，以及在较为密闭的住院空间中住院时间较长，同时留置尿管导致身体下尿路刺激不适，行动能力、日常活动能力及工作能力均减退，造成体力与睡眠质量下降等有关。

综上所述，目前治疗尿道狭窄的手术方式中，DVIU因易于操作、短期效果较好赢得泌尿外科医师的青睐，但是其疗效最不确定，我们认为与目前DVIU 选取患者（狭窄长度和瘢痕厚度）手术指征不统一以及手术操作水平参差不齐密切相关。由于尿道狭窄病因的复杂性，我们不能试图通过一种方式能解决所有问题。对于尿道狭窄较长、多段尿道狭窄或尿道瘢痕较重的患者，既往已有多个文献认为经尿道腔内治疗长期效果不佳［11］，应及时行开放性尿道成形为宜。