运用黄元御“一气周流”思想探析升阳益胃汤

庄子豪，樊一桦，辛萍，仇文静，李鑫举，蔡雪朦，杨晨

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617；3.天津中医药大学针灸推拿学院，天津 301617）

黄元御著有《四圣心源》《伤寒悬解》《金匮悬解》等11 部医籍[1]，其中《四圣心源》最能体现其核心医学思想。此书融会古籍，提炼出“一气周流，土枢四象”的学术思想，强调百病皆因脾胃失运，气机升降失常所致[2]。升阳益胃汤是李杲所创经典名方，具有补脾益肺、升举阳气、清热除湿之效，广泛用于治疗多种内科杂病。笔者试从“一气周流”角度阐述该方理法，现论述如下。

1 黄元御的学术思想

1.1 “一气周流”理论 《素问·阴阳应象大论》云“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气”，《素问·六微旨大论》亦记载“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。黄元御对此进行发挥，认为天地间有一股无形之气，于升降浮沉之间，产生阴阳五行变化，而人体内也存在一种“气”，人体脏腑精微凭借其运动而产生，并伴随其运动，此“气”即谓之“中气”[3]。

《素问·六微旨大论》提出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”指出了气的升降出入是万物存在、变化的根本动力[3]。黄元御认为这个升降出入的枢纽就是中气。如《四圣心源·阴阳变化》云“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”及“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也”。而“一气周流”指的就是中气通过自身运动从而调节其他脏腑的气机运动[4]。黄元御在《四圣心源·脏腑生成》中论述“土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”。黄元御认为脏腑的升降是以中气为枢纽，中气左旋上升，化为肝木，升而不已，便成心火；中气右转下降，形成肺金，降而不止，终成肾水。肾水凭借中气左旋济心，心火依靠中气右转温肾，如此循环不止，故万物化生，人身的气血津液等物质也随此生长循环一并输布全身。正如《四圣心源·气血原本》中提及：“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木；胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。”并且在这个过程中，人的心神也能够得到滋养，黄元御将精神活动的产生归结于中气的升降和心肾的水火交通[5]。

而在“一气周流”的运动中，任何一个环节出现异常都会造成升降失常，进而百病丛生[6-7]。黄元御认为无论内伤疾病还是外感疾病，均是由于中气之升降平衡被扰乱，而致脏腑功能失常，外邪乘虚而入，或人体正常组织郁结沉积，从而发病。而中气升降平衡的失常，皆因产生其动力的脾胃虚弱，为湿邪所困而致。《四圣心源》云：“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也。”从内伤病来看，脾胃虚弱，中气升降失常，或致痰湿阻络，气机不畅，则肝木不疏；或致肺胃不降，痰涎上扰，则肺金上逆；或致上下失和，升降失常，则心肾不交等。从外感疾病角度来看，正是由于脾胃虚弱，中气不运，正气失其所养，故虚而败邪，最终导致发病。

1.2 李杲学术思想与“一气周流”理论的联系“补土派”医家李杲的学术思想可谓黄元御“一气周流”理论的学术渊源，黄元御在李杲的学术思想基础上进行发挥发展，创造出“一气周流”理论。两者的共同点在于对脾胃的重视以及气机升降的关注。

李杲的核心学术思想在于脾胃升降，他认为胃气乃一身之本，正如《脾胃论》云“人以胃气为本”及“百病皆由脾胃衰而生”，故而养生治病必调脾胃，“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”。而调理脾胃的基础，在于调其升降，正所谓“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”。而升降之理则应法于四时，“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。

黄元御“一气周流”理论则在李杲“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也”的思想上加以发挥，以中气为气机升降的枢纽，脾胃为水火相济的动力，强调“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。其认为人体气机运动分为左右两路，左路肝随脾升而化心火，右路肺随胃降而化肾水，心火升已而随肺胃下温肾水，肾水降止而伴肝脾上济心火，而中气的健运则是气机升降的保证。

从疾病角度来看，两者的学术思想一脉相承。李杲认为脾胃虚弱，清阳之气不升，浊阴之气不降导致百病丛生，“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。黄元御亦认为脾胃虚弱，痰湿中阻，中气不运乃诸病之根，“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”，“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”，“土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作，百病之来，莫不以此”。

相比较而言，李杲更注重胃气升发，而黄元御更注重中气健运；李杲以阴火为“大敌”，黄元御则视湿浊为“猛虎”，两人各有侧重，然以黄元御之说更为全面。

2 “升阳益胃汤”的内涵与应用

升阳益胃汤出自李杲所著《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》[8]，提出该方治疗“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”。

升阳益胃汤组成为“黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，防风、白芍、羌活、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓、泽泻、柴胡、白术各三钱，黄连二钱，生姜五片，枣二枚。每服秤三钱，水煎温服，早饭后服”。根据国家中医药管理局综合司、国家药品监督管理局综合司发布的《古代经典名方关键信息表（“竹叶石膏汤”等25 首方剂）》[9]中规定，升阳益胃汤的组成、剂量及煎服法为：黄芪82.60 g，清半夏、人参、炙甘草各41.30 g，防风、白芍、羌活、独活各20.65 g，陈皮16.52 g，茯苓、泽泻、柴胡、白术各12.39 g，黄连8.26 g（以上药物除特殊标注者外皆为生品）。将以上药物粉碎成粗粒，每服取12.39 g，以水900 mL，生姜5.00 g，大枣6.00 g，煮取300 mL，早、午饭之间温服。渐加至每服20.65 g。

本方名升阳益胃汤，其主治不言而喻，乃升提脾胃之阳以振胃气，李杲在《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”故以大量补气升阳之药振奋春生夏长之气，对此李杲有详尽论述：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”然调脾胃必知升降，众人只赞其升阳之效，而未明其降阴之功也，故今以“一气周流”之升降理论解析升阳益胃汤，以释李杲立方之意。

2.1 运用“一气周流”思想解析升阳益胃汤 方中之药共16 味，其中药性升者5 味：黄芪、防风、羌活、独活、柴胡；药性降者5 味：半夏、橘皮、泽泻、黄连、生姜；另有补益中焦药4 味：人参、炙甘草、茯苓、白术；养血药2 味：白芍、大枣。方中之药5 升5 降，补泻之药并存，升降之药同行，寒温之药共用。该方以升为主，故名“升阳”，能够健脾降胃，故名“益胃”。

2.1.1 君药 诸药中以黄芪、半夏两味君药主管升降，余药尊而从之。黄芪味甘，入脾、肺经，能健脾益气、升阳举陷，助脾土畅其生发之令，解其痰湿困阻之危，而使中气左旋之路通；半夏性温，入脾、胃经，可燥湿化痰、降逆止呕，佐胃土行其降浊之政，开其郁塞壅遏之窘，而使中气右转之道畅。如此便可使中气运转，升清降浊，新旧递嬗，出纳无阻。黄芪配伍半夏出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，书中提及：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之……及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”该方中已提及黄芪、半夏配伍，此处配伍向来困扰历代医家，如陈修园在《金匮要略浅注·血痹虚劳病脉证并治第六》中说“及肺虚损不足乎，补气加半夏。更为匪夷所思，今之医师，请各陈其所见”。而笔者认为，方中黄芪可助中气左旋，使肺得养，解其不足之困；半夏可佐中气右转，顺肺之性，止其上逆之忧。如此配伍，可升降同调，补泻兼施，既增中气运转之力，亦清阻塞升降之邪，相辅相成，互相促进，共同作用使中气恢复其运转。有学者也认为黄芪加半夏可使浊气下降，清气上升，升降相因，使补气作用更强[10]。

方中人参味甘，性微温，有大补元气、补脾益肺之功，于此方中健脾强胃，大补中气，壮升降之源，强出入之根，并黄芪、半夏共为君药。人参与黄芪相配，为圣愈汤之配伍，证明其补气之强；人参与半夏为伴，乃泻心汤之架构，证实其消痞之效。

2.1.2 升药 方中药性升者5 味，除黄芪外，剩余4 味。柴胡味辛、苦，入肝、胆、肺经，有疏肝解郁、升举阳气之功，可助肝脏调畅全身气机，促进中气左旋上升，为臣药；羌活、独活、防风，因其风药之性，取其祛湿通经活络之效，以去中气升降过程中阻滞气机之邪。羌活善祛上半身湿邪，独活善祛下半身湿邪，两药配合祛全身之湿邪。此3 者亦可升发脾阳，且有疏肝之功[11]，助中气左旋，共为佐药。肝气不郁则脾土不壅，气机升降有序；脾升胃降则痰湿不生，轴枢运转不滞。

2.1.3 降药 方中药性降者5 味，除半夏外，剩余4 味。其中橘皮味苦、辛，性温，《长沙药解》谓其“降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎”，橘皮可行气化痰、下气止呕，助半夏降戊土之浊阴，畅中气右转之道。生姜味辛，性微温，《长沙药解》谓其“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞，荡胸中之瘀满，排胃里之壅遏”，生姜在此方中降胃之浊气，同时散寒除湿，以助中气运转。橘皮、生姜配人参，为橘皮竹茹汤的架构，亦是升降同调的对药，故橘皮、生姜共为臣药。而泽泻味甘、淡，性寒，《药品化义》谓其“除湿热，通淋浊，分消痞满，泄三焦蓄热停水，此为利水第一良品”，可清热除湿，使邪有去路，不为“困兽之斗”。黄连味苦，能清热燥湿，泻火降胃，可促胃土右旋以降湿浊，与泽泻共为佐药。

2.1.4 补益药 方中补血药物2 味，白芍味苦、酸，归肝、脾经，有养血敛阴、平肝抑阳之效。白芍配柴胡，为四逆散之架构。因肝体阴而用阳，故以白芍补肝之体，以柴胡疏肝之用。因肺虚易见金不制木，肝阳上亢，故加此药，其在此方中既可平肝抑阳，制衡各风药，防止其疏泄太过而生风，避矫枉过正之嫌；亦可滋养肝血，防止燥湿太过而伤阴，壮其体以益其用，行恩威并施之德。大枣味甘，性温，归脾、胃、心经，有补中益气、养血安神之效，《长沙药解》谓其“补太阴己土之精，化阳明戊土之气。生津润肺而除燥，养血滋肝而息风”，在此方中起养血滋肝、养心安神之效，促进中气左旋化生心气。白芍、大枣两药以其滋阴养血、平衡诸药之力为佐药。

方中补益中焦之药4 味，除人参外有3 味，其中白术和茯苓均为补中益气燥湿之品，皆入脾经，两者于全方之中起补益脾胃、燥湿利水之效，类似于四君子汤的架构，其中白术、茯苓共为臣药。该方升降同调、寒温并举，需炙甘草健脾益气、调和诸药，故炙甘草为使药。

此外该方“每服秤三钱”，水煎温服，可见用量较轻，亦体现脾胃虚损，大补恐胃再伤，故当小剂量慢补。另应早饭后服，早饭后正是脾胃经脉阳气升发之时，属顺势而为，借助外界阳气，调理脾气。

升阳益胃汤全方共16 味药物，5 升、5 降、6 养，升降结合，补泻兼顾，寒温并用，实乃补益中气、调和升降之良方。

2.2 升阳益胃汤的临床应用

2.2.1 辨证要点 《黄帝内经·素问痿论》云：“脾主身之肌肉。”此升阳益胃汤证因脾胃虚弱，经脉不充，故“怠惰嗜卧，四肢不收”；脾胃虚弱，戊土左旋不及，则肝胆郁于下，春升之令不行，时值秋而辛金旺，肃降之令盛则肝胆愈郁，郁久而化火，故“体重节痛，口苦舌干”，《备急千金要方·胃虚实第二》中提到“胃虚寒，身枯绝，诸骨节皆痛”，明确此证型为脾胃虚寒，故阳气不升，可见一派“食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消”之阳虚表现。

或云脾胃虚弱，土不生金而成肺病，然其根本皆为中气不运，阳气不伸故也。

2.2.2 所治疾病 中气乃人体气机升降之根本，凡中气不运者，皆可加减使用，非必为脾胃病也。

分而言之，古有《证治准绳·恶寒》用其治疗“胃足阳明之脉气虚”所致恶寒，今有邵霜霜等[12]用其治疗由于中气虚弱、脾胃升降不利导致的阴火上炽所引起的复发性口腔溃疡；由于脾胃虚弱，升降失常，浊阴不降，阻塞清窍而导致的耳闭；李厚根[13]用其治疗由于脾气亏虚，轴枢不运，湿热内生，肝气郁滞所致的慢性乙型病毒性肝炎；高京宏[14]运用升阳益胃汤加味治疗188 例稳定性非劳力型心绞痛，总有效率为83.51%；胡波等[15]用升阳益胃汤治疗慢性萎缩性胃炎，总有效率为91.67%；袁沙沙等[16]用升阳益胃汤加减治疗肺脾气虚、脾阳不升、痰湿内蕴证的慢性阻塞性肺疾病；王海艳等[17]报道用升阳益胃汤治疗脾胃虚弱，中气不运，清阳不升，湿热下注所致的尿路感染及由于脾胃虚弱，升降失常，湿浊下注，肾水不滋而引起的慢性肾功能衰竭；有研究表明升阳益胃汤加减可以治疗脾虚型皮肌炎[18]；张琪用升阳益胃汤治疗脾胃虚弱，气血不足，痰湿内生而致四肢不充合并痰阻经络导致的重症肌无力[19]；袁红霞用升阳益胃汤治疗脾胃阳虚，中气失运，阳气不伸，四肢不充所致的风寒湿邪留滞肌肉筋骨所引起的痹证[20]，足证其效。

《内外伤辨惑论》中提到“如小便罢而病加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻”，可知不可墨守成规，滥用此方，需辨证论治、随症加减。若兼有食积，可加厚朴、神曲等沉降化浊、消食导滞之药以助其降浊之力[21]。肝郁甚者，可加香附、合欢皮行解郁之效[22-23]。兼有瘀血者，可加三棱、莪术、赤芍化周身瘀血[24]。脾虚而先天不养致脾肾两虚者，可加熟地黄、牛膝等补肾益精[25]。关节疼痛者，可加桂枝、牛膝、姜黄等通经活络，治疗中枢不运兼寒湿阻络之痹证[20]。

2.2.3 使用注意 该方名为升阳益胃汤，虽云升降并作，然其性终究偏升，过用之则阳亢生风，见头眩手颤之症；亦可燥湿过度而伤脾阴，升发过度而伤肝阴；且其性升发，助阳气上行于头面肌表，夜服可生不眠之虞；亦可促表虚者之汗，旺阴虚者之火。上述4 种情况医家不可不慎重使用。

3 小结

黄元御“一气周流”学术思想将分散的脏腑病机融为一体，又有主次之分，以脾胃为中心，调节全身脏腑气机，强调五脏调和，气机顺畅，才能保身长全。“一气周流”理论对辨证治疗起到执简驭繁的作用，可以广泛应用于外感内伤疾病，尤其对于内伤病的治疗，有指路明灯之用。通过“一气周流”理论解析升阳益胃汤，可以更深层次地认识该方中相反相成、相辅相成、寒热并用、攻补兼施等复杂配伍思想。升阳益胃汤立方遣药紧扣“脾阳不升，中气不运”之病机，合全方之力使中气旺盛，枢轴运转，升降不息，出入无滞，凡脾胃气虚、中气不运、湿浊中阻、升降失调的病机都可以运用该方灵活加减治疗。笔者详论此方之理法方药，希冀为临床医生运用此方祛病治疾提供一些理论依据。