王孟英体质思想探微*

王立英，姚海强，张潞潞，李天星，李玲孺

（1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；3.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京 100029）

王孟英对温病的证治和理论具有独到见解，对温病研究作出了承前启后的贡献，是中国清代著名的温病学家，在其《温热经纬》《王孟英医案》《王孟英医案续编》《王孟英医案三编》《随息居饮食谱》《归砚录》等著作中，有多处关于中医体质的相关论述。如王孟英的代表性著作《温热经纬》明确提到“体质”一词，有“体质不齐，药难概用”之说，说明用药应根据体质的不同加以调整，不可一概而论。又如“初病体坚质实，前法可遵，久病气馁神衰，虽有腹痛后重，亦宜详审，不可概以攻积清夺施治”[1]，记载了王孟英在诊病时根据患者不同阶段所体现出的体质强弱状态遣方用药，体现出对于患者体质的重视。笔者系统梳理了王孟英医理医案及饮食谱中涉及中医体质的相关论述，发现其对体质基本原理的认识、体质综合分型及辨体论治的认识、体质养生调理均有独特的认识与见解，具有启人慧悟之理。以下将分别论述，以期丰富中医体质学的理论内涵。

1 王孟英对体质基本原理的认识

中医体质学认为体质是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质[2]。就体质研究而言，其经验基础是对人群中个体差异性的观察与总结，其理论背景则是人们对这种个体差异性的基本看法。中医体质学认为，体质的基本原理可以概括为生命过程论、形神构成论、环境制约论、禀赋遗传论[3]，王孟英对此亦有深刻认知。

1.1 不同地域之体质差异——环境制约论 正所谓“一方水土养一方人”，环境对体质的形成与发展始终起着重要的制约作用。在个体体质的发展过程中，生活条件、饮食结构、地理环境、季节变化及社会文化因素均可产生一定的制约性影响，有时甚至可以起到决定性作用[3]。中国南部地区多湿热，北部地区多寒燥，东部沿海为海洋性气候，西部内地为大陆气候，因此西北地区人形体多壮实，腠理致密；东南地区人体质多柔弱，腠理偏疏松，故施方用药应有差异[1]。例如，居处浙江、江苏、江西地区的人因气候温暖湿润，易患湿温、风温等疾，江苏、浙江一带的人体质禀赋较为薄弱，用药宜清淡、剂量宜轻浅。《王孟英医案》指出“可见浙人禀赋之薄，若幽、冀之人，即误服青麟丸数钱，亦不至如斯之甚也”[1]。青麟丸由大黄、黄柏、黄芩、猪苓等10 余味药物组成，方中多为寒凉之品，可清热利湿，因此不适于江苏、浙江一带人服用，而体质强盛者即使误用也不会造成严重后果。华岫云也曾云：“或疑此法仅可治南方柔弱之躯，不能治北方刚劲之质……其用药有极轻清、极平淡者，取效更捷。”以上，均描述了因地域不同而产生的人群体质差异，北部地区人群体壮可耐药，南部地区人群体弱用药宜轻。

1.2 不同年龄之体质差异——生命过程论 体质是一种按时相展开的生命过程。在个体发育过程中，体质的发展经历了“稚阴稚阳”（幼年）、“气血渐充”（青年）、“阴阳充盛”（壮年）和“五脏衰弱”（老年）等不同体质阶段，从而反映出个体体质发展的时相性或阶段性[3]。现代调查结果证实不同年龄的体质分布情况存在差异：成人随着年龄增长，平和质逐渐减少，同时气虚质、阳虚质逐渐增多，阴虚质逐渐减少[4]。

王孟英认为，“小儿为热病最多者，以体属纯阳，六气著人，气血皆化为热也”，描述了小儿脏腑气血状态属阳、代谢旺盛、生机蓬勃、容易化热的体质特点，也提示医者在临证中应慎思明辨，充分考虑小儿体质特点，慎用大辛大热之品，宜用“甘凉补阴之味”。此外，“小儿内无七情，苟能慎饮食，较大人易治”，说明小儿具有受情志影响小的体质特点，故在治疗上也较成年人更加容易。对于成年人，王孟英认为其较小儿“虽非纯阳，而阴虚体多，客邪化热，亦甚易也”[5]，阐述了王孟英当时所处年代，成年人多为阴虚体质，若有外邪侵入，极易化热，也体现了王孟英对于阴虚体质疾病传变的认识。对于老年人，王孟英认为“老年火衰，蒸变无权”“老年气弱火衰”，体现了其对老年人体质的认识，其中“蒸变无权”一词，即讲述老年人命门火衰、温煦功能下降、脏腑气血功能逐渐减退、代谢减缓，易出现怕冷等表现，表现出与小儿恰恰相反的体质特点。以上论述，总结了王孟英对于不同生命过程（小儿、成年人、老年人）体质特点的认识。

2 王孟英对体质综合分型及辨体论治的认识

2.1 王孟英对体质的综合分型 王孟英对体质的综合分型主要有以下几种：1）平人（此人本元坚固[1]等表述）。2）气虚者（体气素弱[1]等表述）。3）体寒者（面白阳虚之人、平素有寒者[1]等表述）。4）阴亏者（阴分素亏[1]、阴虚之体[1]、阴虚火炎者[1]、素体阴亏[1]、阴亏之体[1]、阴虚有素[1]、禀属阴亏[1]、禀属阴虚[1]、本属阴亏[1]、体属阴亏[1]、素属阴亏[1]等表述）。5）痰饮湿盛者（平素有停痰伏饮者、痰饮内盛之人[1]、平素多痰[1]、素体多痰[1]、体厚痰多[1]、体丰多湿[1]等表述）。6）湿热者（素有湿热之人等表述）。7）血阻者[6]。8）素多郁怒者（情怀悒悒[1]等表述）。9）特殊禀赋者（素体孱弱[1]、素禀怯弱[1]等表述）。

2.2 王孟英对体质与疾病的认识 王孟英对于体质与疾病的认识主要包括以下3 个方面。

2.2.1 体质与发病 中医体质学认为，病邪侵袭时，机体发病与否，不仅与病邪的种类及其量、质有关，更重要的是与机体体质有关[3]。而王孟英对于不同体质之人感发温病亦有此认识。王孟英在《温热经纬卷四·薛生白湿热病篇》中指出饮食不同之人，其温病发病方式亦有所不同[5]。其中“膏粱中人”即常食肥甘、细粮之人，所感温病的发病方式多为“先由内伤，而后外感”；“藜藿中人”即常食粗茶淡饭之人，所感温病的发病方式多为“其冬伤于寒，曰少阴伏邪，至春发出太阳之温病”“皆兼少阴者也”。

2.2.2 体质与疾病的传变与转归 中医体质学认为，人体感受邪气致病后，疾病的发展、变化、转归，也会因体质的差异呈现出不同的发展态势[3]。王孟英对此也有一定认识，《温热经纬卷四·薛生白湿热病篇》中提到，在内湿情况不同人的身上，暑邪的传变与转归亦有所差异[5]。对于内湿素盛者，“暑邪入之，易于留著，而成湿温病也”，而对于内湿不盛者，“暑邪无所依傍，虽患湿温，治之易愈”，体现了暑热邪气易与内湿素盛之体相合、缠绵流连、不易治疗的特点。

2.2.3 体质与同病异治、异病同治 中医体质学认为，体质决定证候的性质、部位和转化。疾病因人、因时、因地不同，或者由于病情、病机变化，以及邪正消长的差异而表现不同[3]。对于同一疾病，拥有不同体质特性的人其疾病表现也会有所差异，应采取不同治法，故王孟英云“察其体病脉证之千头万绪，后之人可以鉴矣”[1]。

如两妇同为喘嗽[1]，王孟英根据两者年龄相仿、患病时节相同，而脉象不同等表现，故辨体不同，施药有别。对于同为喘嗽之病且脉兼有滑象这一表现，王孟英均施以茯苓、苦杏仁、紫苏子、蛤壳、旋覆花5 味药物。考虑其体质，一患者体质偏痰实，故予以瓜蒌、薤白、天花粉、青黛并以“竹沥、菔汁和服”等清热祛痰之药，且嘱其“参汤切勿沾唇”；另一患者体质偏阴虚，故施以沙参、川贝母、“海”等药物，重用熟地黄等具有滋养阴液作用的药物。其中“海”即海蜇，为王孟英的常用药，具有宣气化瘀、消痰行食、软坚开结的功效，且不伤正气。诸多病证，皆可用之，王孟英认为此药“虽宜下之证，而体质柔脆，不能率投硝、黄者”[5]，故在此时重用海蜇，并随机佐以枳壳、厚朴之类，无不获效。在此两则医案后，王孟英也指出“所谓病同体异，难执成方”，体现了王孟英“医者需量体裁衣，否则胶柱而鼓瑟也”的思想，也体现出了体质与同病异治的思想。

此外，王孟英将体质分型也应用于临证疾病治疗及预防，因医案中提及平人、气虚者、阴亏者、痰饮湿盛者、素多郁怒者较多，阴亏者尤甚，故详述其对以上5 种体质的认识及临床应用，也对于体质与异病同治思想有所体现。以下医案筛选参考《古医籍中辨体论治医案准入标准及体质类型特征研究》[7]标准，依据医案中包含的与体质相关的字词（素、禀赋、禀属、平素、多、善、之体等）进行界定。

2.2.3.1 对平人的论治 《王孟英医案》中便有平人相关记载，王孟英引用《素问·金匮真言论》中“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。此句描述了平和质先天禀赋良好、适应性强、平素不易患病的特点。“然亦此人本元坚固，固屡误之后，犹能挽回，否则亦难为力矣。”此句描述了先天禀赋良好之人，即使经过几次误治也仍能够挽回。现代研究也已经证实[8]，平和体质为多囊卵巢综合征[9]、失眠[10]、动脉粥样硬化性心血管疾病[11]等多种疾病的保护因素。

2.2.3.2 对气虚者的论治 典型病案。“胡秋纫于酷热时偶有不适，医以柴、葛、香薷散之，反恶寒胸痞，更医用枳、朴、槟榔以泻之，势日剧，延孟英视之。自汗不收，肢背极冷，奄奄一息，脉微无神。曰：禀赋素亏，阳气欲脱，此必误认表证使然”[1]。

此案中，王孟英以先天禀赋条件——禀赋素亏，时节——酷暑时分，用药后情况——辛散药耗气伤津用后反剧，药后患者表现——自汗不收、脉微无神等，判断出患者体质为“禀赋素亏”，因“暑热耗气”不耐于酷热，故辨体求因，用药精当施用“救逆汤加参、芪，服之渐安”[1]。且病愈后，注重体质调养而后安，因津随气泄，故“继以补气生津，调理匝月而痊”。从“禀赋”和“素”的用词中可以看出本案考虑了患者体质因素，从后期用药和善后调理推测患者当以气虚为本。

2.2.3.3 对阴亏者的论治 王孟英对于阴亏者的认识最为深刻。因王孟英出生并生活于江苏、浙江一带，且当时医家多尊崇前人的温补学说，常妄投辛温燥热之药，多致阴液耗伤，甚则津亏而亡，故王孟英当时所处之处阴亏者较为多见。《王孟英医案》中就有记载“阴虚火炎者，面赤常如饮酒之态”[1]，指出阴亏之人，面色常常发红，如醉酒貌。“骨瘦如柴，肌热如烙……曰：此阴亏之体……”[1]，指出阴亏之人，体型消瘦，肌肤温度较常人高出许多。上述为王孟英对阴亏者“望”和“切”部分的认识。

典型病案1。“戴氏妇产后恶露不多……遂发热自汗，口渴不饥，眩晕欲脱，彻夜不眠。孟英视之曰：此禀属阴亏……”[1]，从此医案中可知戴氏产后恶露较少，且有发热自汗、口渴、不眠等阴虚表现，王孟英即判定此妇为“禀属阴亏”，从而予其西洋参、葳蕤、百合、麦冬、石斛、桑叶等滋阴润燥类药物。且在其愈后又“滋填阴分”，使其服之乃健。

典型病案2。费伯元分司烦躁不眠案[1]，王孟英视之，因其“狂妄瘛病，左脉弦细而数，右软滑”，辨体为“阴虚之体”，且其“心火炽，肝风动，痰盛于中”。先辨体治病“以犀、羚、桑、菊息其风，元参、丹皮、莲心、童溲清其火，茹、贝、雪羹化其痰”，后调体防病予其“三甲、二至、磁朱潜其阳，甘麦大枣缓其急，地黄、麦冬养其阴”，用药丝丝入扣。可体会王孟英依据患者体质进行病中辨体、辨病论治与病后调体防护全过程的思想精髓。

2.2.3.4 对痰饮湿盛者的论治 王孟英对于痰饮湿盛者，指出“平素有痰，必有舌苔”，此处为王孟英对于痰饮湿盛者“望”的认识，指出痰饮湿盛者必有舌苔。此外，王孟英对痰饮湿盛者的成因也有一定认识，如“久坐不劳，气行迟滞，痰凝久伏”[1]。现代研究也证实，久坐时间越长，痰湿体质得分越高[12]。

典型病案。顾云垞患疟案[1]，其“年迈体丰，脉芤而稍有歇止者”。王孟英认为“芤者，暑也：歇止者，痰湿阻气机之流行也”。“暑湿为无形之气”，且患者“平素多痰”，邪因此得以盘踞，表现为有形之痰，遂“必攻去其痰”“邪无所附而病自去”。由此案可见，王孟英诊病时综合考虑患者为“平素多痰”“切勿以高年而畏峻药”，采用“清解蠲痰”法，使邪去病减，疗效立竿见影。

2.2.3.5 对素多郁怒者的论治 王孟英对于素多郁怒者的认识，有“情怀悒悒”等表述，表明此类人群易抑郁伤感、忧愁不安，多有情志方面的表现。

典型病案。“朱氏妇，素畏药……近患晡寒夜热，寝汗咽干，咳嗽胁疼。月余后，渐至减餐经少，肌削神疲。孟英诊之……曰：既多悒郁，又善思虑，所谓病发心脾是也……以甘草、小麦、红枣、藕四味”，可以益人神志。上案中，王孟英兼顾患者平素情志不畅、易忧虑的气郁体质，“加藕以舒郁怡情”。“藕，熟食补虚，养心生血，开胃舒郁，止泻充饥”[1]，现代药理学研究也表明莲藕具有调脂减肥、抗氧化、抗炎、保护肝脏、抗焦虑和抗抑郁等作用[13]。且用红枣，“色赤补心”“气香悦胃”，合用甘草、浮小麦益气养血，润燥缓急，兼有调补心脾之用。王孟英用药精当，病症改善后患者再行调治2 个月后“病果霍然”。

3 体质养生调理

因王孟英对体质分型及偏颇体质的认识，从而对于不同体质之人的辨证施治，可以看出其根据体质特点进行调理的独到之处。关于体质调理，王孟英的著作中涉及辨体择食、辨体施灸、辨体进补等。

3.1 辨体择食 王孟英在治病的过程中尤其重视食疗，在《随息居饮食谱》一书中就提到“人以食为养，而饮食失宜，或以害身命”[5]，指出饮食不当，恐危及性命。故在食疗时亦根据体质特点判断食物宜忌，通过食用不同的食物达到预防及治疗疾病的目的。根据体质的不同类型及特殊人群（老年人、小儿及孕妇等），列出了饮食宜忌，如阴虚内热者忌食姜、大蒜、辣椒、丁香等，火燥津枯之体宜食柿等，阴虚内热及便燥者宜食天花粉等，下部火盛者忌食羊石子（羊外肾）等，上焦火热者忌食荔枝等，脾胃虚弱者忌食紫苏叶、苦菜、李子、柑橘、荸荠、猪肠等，虚弱人忌食佛手柑、山楂、槟榔等，虚弱人宜食千里脯（冬季晾干发酵的猪肋肉）、羊脬等，有痰饮者忌食橘子等，平人勿食猪肝等，特殊人群如小儿忌食杏、枣、猪腰等，老年人及小儿皆宜食龙眼等，妇人宜食乌贼等，孕妇忌食田鸡、龟、鳖等。

3.2 辨体施灸 艾灸作为一种古老的中医外治法，具有温经散寒、活血行气、防病保健的作用。不同体质人群对于艾灸的使用宜忌，王孟英在张仲景“有微数之脉，慎不可灸之训，正以艾火大能伤阴也”的理论基础上提出了“阴虚之体忌灸火”，认为“阴虚之体，内热自生，灸之以艾，火气内攻……阴何以堪”[1]。阴虚质之人本自有内热，如若灸之，势必会火上浇油，不堪重负。因此，提示后人运用艾灸也应做到辨体施灸。

3.3 辨体进补 王孟英不仅在治病的过程中考虑患者体质，用药“量体裁衣”，且在调养的过程中也十分注重改善偏颇体质，因体施调。王孟英所处时代，世人多好补，闻补则喜。更有病者欲常服补药，王孟英则提出：“人如欹器，虚则欹，中则正，满则覆。”告诫世人切勿过服补剂，否则易招致盈满之灾。正如现代人多食肥甘厚腻，糖尿病、高脂血症的发病也都与此有密切联系。使用补法也应辨体进补，在王孟英医案中即有体现，如“体属阴亏，以高丽参易沙参，善后而康”[1]，“施瀛洲体丰色白”[1]，“中气固虚”，其为气虚质，故在补法的应用上采用“宣清升降补运兼施之法”，切“不可佐滋腻以滞中枢，而助其溜下之势；又不宜杂燥热以煽风阳，而壮其食气之火”，予“参、芪、术、苡、升、柴、苓、泽、香、连等味”尤良。

4 小结

综上所述，王孟英的体质思想涵盖对体质基本原理的认识、辨体论治、体质养生调理3 个方面，极大丰富了体质学中关于不同地域人群体质差异的认知、不同年龄人群体质差异的认知、不同体质人群临床辨体论治的思想以及日常辨体调养方法宜忌等内容，具体包括指出了南部地区人群禀赋薄弱，用药宜清淡、剂量宜轻浅；不同年龄体质各异，如小儿容易化热、成年人多为阴虚体质、“老年火衰，蒸变无权”；不同体质特点的差异性，根据体型（如体丰色白、骨瘦如柴等描述）、面色（如阴虚火炎者，面赤常如饮酒之态等描述）、舌苔（如平素有痰，必有舌苔等描述）、平素情志表现（如素多郁怒者有“情怀悒悒”等描述）等特点判别体质；根据不同体质调体法则各异，用药也别具特色，如阴亏者可选用西洋参、百合、麦冬、石斛等，气郁体质加莲藕以舒郁怡情，气虚者调补宜用“宣清升降补运兼施之法”，可用“参、芪、术、苡、升”等。王孟英每每在患者病愈后，仍用调体之药为其调理数月，体现了其善用辨体善后的思想。以上观点和用药，对于现代中医体质学说的理论研究仍然具有深刻的指导意义。