从风、痰论治肾脏病的理论与实践*

祝昌昊，王耀光，赵晰，王钰涵，杨思齐，杨精华

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

肾脏病是临床常见的一类疾病，主要包括急/慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA 肾病、膜性肾病、糖尿病肾病及高血压病引起的肾损害等。在中国，肾脏病的发病率呈逐年升高趋势，因而肾脏疾病的治疗受到更多关注。随着西医在肾脏病领域研究的不断深入，中医药治疗肾脏病取得的成果逐步受到业界广泛肯定。在此背景下，关于肾脏病中医病因病机的认识涌现出许多新的学术观点，不少医家在风邪角度论治肾脏病方面已经达成一定共识[1]，但对于痰邪与肾脏病之间联系的研究略显不足。王耀光教授在西医研究的基础上，结合多年临证经验，提出从风、痰理论辨治肾脏病的观点。临床上，以风、痰为切入点辨治各类肾脏疾病，能较为全面地把握肾脏疾病的病因病机，从而总结出其证治规律，常可取得良好疗效。下文对肾脏病从风、痰论治的思路与方法进行深入探讨，阐述如下。

1 风、痰邪概述

1.1 风邪概述 《黄帝内经》最早对“风”进行了系统阐述，建立了风邪致病的理论框架。《素问·阴阳应象大论》载：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。”《素问·玉机真脏论》曰：“是故风者，百病之长也。”可见，当时对风邪的认识已经初步形成，书中的“风”既是自然界的气候变化或环境状态，同时也可作为外感淫邪之首侵犯机体导致多种疾病的发生。后世医家对风邪理论发挥甚多，相继有外风、内风之分：外风来自外界，常作为六淫之一侵袭人体；内风指体内阴阳气血变动所形成的病理状态，亦可导致疾病的发生[2]。

1.2 痰邪概述 《黄帝内经》中并未出现对“痰”的记载，但有“饮”“积饮”等相关描述。《金匮要略》首创“痰饮”一名，专设《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，详细介绍了痰饮病的病因病机及证治方药，为痰饮学说的建立奠定了基础。隋代医家巢元方所著《诸病源候论》在张仲景论述基础上将痰与饮分开讨论，列痰病病证进行单独阐述，为痰病的辨治开拓了思路。随着后世痰病学说的深入发展，历代医家在临证实践过程中将痰的概念泛化，有广义与狭义之分：视之可见，闻之有声，吐之可出者为狭义之痰；至于出入内外，随气升降，流注脏腑经络组织，是为广义之痰[3]。广义之痰在中医宏观角度下，常无形质可察，却为多种肾脏病的致病根源。

2 风、痰与肾脏病的关系

2.1 从风论肾脏病的病机 肾脏病的发生与发展和风邪联系紧密。因风邪有内外之别，故而又将其分为外风袭肾和内风扰肾两个方面，而在疾病早期以外风为多，后期以内风为主。肾脏病发病过程中最常见的临床表现为水肿、蛋白尿、血尿。发病之初，外风自口鼻及皮毛入肺，肺气宣降失常，通调水道受阻，风水相搏，水湿积聚，泛滥肌肤而为水肿；肺脏失调，气血津液运行障碍，导致水谷精微不得其道，肾失封藏，精微下陷，致蛋白尿、血尿形成。随着急性起病短期控制不佳或疾病进展迁延未愈，风邪由表传里，从而形成以下病理机制：风邪入里，成为肾风，盘踞肾络，伏机待发；肾寄相火，风扰肾水，相火妄动，形成肾中之风[4]。对于反复发作的肾脏病，多由外感风邪诱发或加重，外风侵袭，由表及里，由经入络，引动内风，内外相招，同气相求，两风相煽，因而加重或复发。

2.2 从痰论肾脏病的病机 肾脏病的进展、演变无不与痰邪密切相关。痰是由于肺、脾、肾等脏腑功能紊乱，气血运行失和，津液输布失常而产生的病理产物，同时又是一种常见的致病因素。痰邪的生成与年老体衰、饮食不节、劳逸失度等关系紧密[5]。随着年龄增长，元气逐渐亏损，脏腑功能失调，津液代谢失常，气血运行无力，气虚瘀滞津停则成痰浊，痰邪侵扰肾脏而为本病，这也是肾脏病患者以中老年人多见的主要原因。亦有食饮无度，暴饮暴食，过食肥甘，损伤脾胃健运，清从浊化，津液不布，变生痰浊，引发肾病。起居无常，劳逸失节，既可影响脏腑机能导致早衰，又易造成痰浊内盛，变生诸疾。此外，情志不畅，肝气郁结，肝失调达，疏泄失常，加之肝郁犯脾，影响津液输布，亦可内生痰浊。肾病日久，痰浊郁积，郁久化热，生湿成瘀，胶结难解，造成肾脏疾病的反复缠绵和肾脏功能的进一步恶化。总之，痰邪是肾脏病发病的始动因素之一，也是肾脏病后期加速病程进展的关键环节。

3 肾脏病风痰证的临床特点

3.1 急性起病，病种多样，证候复杂 肾脏病风痰证的临床表现兼具风邪致病与痰邪致病的特点，验之于临床，风痰所致肾脏病病证极为广泛。风为百病之长，起病急骤，且致病广泛，病种不一，《灵枢·五变》云：“一时遇风，同时得病，其病各异。”如急性肾小球肾炎和IgA 肾病，起病迅速，多由感染过后急性发作，常伴发热、咳嗽、咽痛等外感症状。过敏性紫癜性肾炎突发皮疹、出血、腹痛、关节痛，皆符合风邪善行数变的特性。肾病晚期尿毒症患者出现的眩晕、抽搐、肌肤瘙痒等表现亦与风邪相关。关于痰邪起病，中医自古便有“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”等论述，临床上多种肾脏病的病因病机与临床表现均符合痰邪致病的特征，比如糖尿病肾病、痛风性肾病、肥胖相关性肾病及肾脏淀粉样变等，这些疾病多与机体代谢相关，但疾病类型却不尽相同。从微观角度来看，肾脏病理结果中免疫复合物的形成、炎性细胞浸润、系膜细胞及系膜基质增生、新月体形成等病理改变亦与痰邪致病特点类似，其出现的病理类型多种多样，临床证候特点也相差悬殊，这一类的肾脏病包括膜性肾病、IgA 肾病、狼疮性肾炎和乙型病毒性肝炎相关性肾炎等[6]。另外，风痰之邪在发病过程中又易与他邪夹杂致病，如常与水湿、湿热、瘀血等兼夹为患，凝滞于病变局部，形成多种肾脏病的有形邪实，临床上可见肢体水肿、肾囊肿、肾结石、浆膜腔积液（胸、腹、心包）以及高血压病肾损害、肾小球硬化、肾间质纤维化等，病位极为广泛，临床表现各异，证候复杂多变，都可视为肾脏病风痰证的病理表现。

3.2 症状隐匿，病势缠绵，易趋复发 肾脏病风痰证患者多具备症状隐匿、病程绵长、容易复发等特点。多数情况下，风痰之邪，蛰伏体内，并非立即发病，往往呈现缓慢进展的漫长过程，参与多种慢性肾脏病的进程，如糖尿病肾病、痛风性肾病等。究其原因，一者因风邪入侵，伏潜于肾；二者脾肾亏虚，水泛成痰；三者痰浊阻络，风从内生。两者相互交杂，共致“风邪引动，风痰交阻”的病机特点。慢性肾炎早期大多症状较轻，临床难以及时发现，其中一种类型为隐匿性肾炎，起病更为隐匿，一般无明显临床症状，仅表现为镜下血尿和（或）少量蛋白尿，常于体检时发现。此外，痰为阴邪，痰性黏滞，胶着难解，决定了肾脏病迁延难愈的特点。痰浊久蓄，胶结难去，在肾脏病发病之后进一步阻碍气血津液运行，从而加重脏腑功能受损，又酿生痰浊，或痰浊又兼夹他邪而加重病情，导致肾脏病病程绵长，难以痊愈。而在疾病复发或加重时，风邪同样发挥重要的推动作用，风性主动，外风袭扰，与肾中伏风相合，干扰肾络气血运行，津液敷布失常，促进生湿酿痰，风痰相合，导致疾病进展恶化，造成蛋白尿、血尿加重，甚至肾功能下降。

4 从风、痰论肾脏病的治法

4.1 祛风透邪法 祛风透邪法指将外感风邪透达皮腠之外，痰邪也随之驱散，使邪有出路，避免闭门留寇。此法以宣肺为主，遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，轻宣肺气，清透肺络，常用轻扬辛散之品，解表散邪，如荆芥、防风、蝉蜕、薄荷、紫苏叶、浮萍、麻黄、桔梗、连翘等，少量轻投。如此不仅能祛风散邪，还可宣肺行水，通调水道，祛除上焦痰邪。若合并感冒，属风寒证者，用麻黄汤合荆防败毒散加减；属风热证者，用银翘散或桑菊饮加减；属湿热蕴结证者，用麻黄连翘赤小豆汤加减；属气阴两虚证者，用沙参麦冬汤，同时少佐敛肺固肾之品，代表方剂为玉屏风散；若合并咳嗽，常选用止嗽散加减；若合并咽痛，可合用桔梗汤，再配以清肺利咽之味，如玄参、沙参、射干、牛蒡子等；当合并胸腔积液、肺水肿、腹水等，需用泻肺利水法攻逐水饮，代表方剂有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、疏凿饮子等[7-8]。上述方剂用药多以治肺为主，补肺同时又可祛邪，卫表得固，肺和宣降，气血周流，则风、痰等邪尽散。

4.2 搜风通络法 搜风通络法是针对肾脏病内风为患的关键治法。此法以息风通络为主，肾病久羁，当立足叶天士“久病入络”理论，依据“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”，治以虫蚁搜剔、活血通络，以虫类药为主，常用蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。虫灵之品功善平息内风，同时辛咸之味又能入达肾络，既搜剔肾络之邪，并起引药入肾之功[9]。且与李中梓《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之说颇有相通之处。临床在使用虫蚁搜剔之品时，宜根据病情轻重分级选用，轻者用蝉蜕、僵蚕、地龙、土鳖虫，中度用全蝎，重度再加水蛭、蜈蚣、乌梢蛇，用量循序渐进，视患者体质及病情随时调整用药[10]。因虫药性专力猛，还应配合健脾益肾、益气温阳、滋阴养血等扶正之剂，切不可单独使用，以免攻伐太过，克伤正气。

4.3 健脾化痰法 健脾之法为治痰第一要义。痰饮病中，脾土虚损，导致脾气不足，脾阳不振，运化无权，痰湿内阻，故宜健运，脾健则运化有力，痰去湿散。健脾之法又包括益脾气、除脾湿、振脾阳、补脾阴4 种方法，其中常用黄芪、炒白术、党参、炙甘草等补益脾气；用茯苓、薏苡仁、芡实、扁豆等祛除脾湿；用干姜、肉桂、草果、益智仁等振奋脾阳；用山药、石斛、沙参、麦冬等补养脾阴[11]。以上诸药均为药性平和之品，可起益气健脾、调补中焦之效，同时合“治中焦如衡，非平不安”之意。健脾化痰，培土制水，犹如防洪筑堤，是慢性肾脏病病情得到控制和向愈的基石[12]。此外，痰为阴，气为阳，气行则血行，气滞则痰不化，故在健脾治痰方药中宜适当加入些许理气行滞之品，如陈皮、青皮、木香、槟榔等，可收到更好效果[13]。正如古人所言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。

4.4 散结消癥法 临床上痰、瘀常兼夹为患，宜化痰散结，活血消癥。《丹溪心法·痰饮》云：“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”明确提出“痰夹瘀血”的观点，成为痰瘀互结证治理论建立的标志。吕仁和教授提出肾脏病“微型癓瘕”的病机学说，认为人体正虚邪恋，或痰湿内留，或气结血瘀，造成气滞、血瘀、浊留，结为癓瘕，聚积肾络，即形成肾络微型癓瘕，从而导致各种肾脏疾病的发生[14]。研究表明，肾脏病患者广泛存在微炎症状态，痰瘀贯穿疾病始终，是形成肾络微型癥积的病理因素，也是肾脏病不断进展的主要因素[6]。癓瘕为病，由痰而成，初则聚散无常，并未成形，尚属易治；痰瘀互结，聚久成积不散，有形可征，难以治疗。故在重视活血化瘀的基础上，更强调软坚散结的重要性，临证选方以桃核承气汤、茵陈失笑散为基础方，联合使用虫蚁搜剔之品加三棱、莪术、山慈菇、夏枯草、浙贝母、牡蛎、鳖甲等化痰散结药物通达络脉，破除顽痰死血，以防止肾络微型癓瘕形成，避免瘕聚不断发展成为癓积。

4.5 疏利少阳法 疏利少阳法是肾脏病治疗的根本大法[15]。少阳主枢，三焦为其通路，肝之疏泄、心之行血、肺之敷布、脾之运化、肾之气化等功能无不依赖于“少阳三焦网络调节机能”，若少阳三焦枢机不利，则脏腑升降功能失常，三焦水液代谢失调，肺、脾、肾功能受损，气血津液输布障碍，出现痰饮、瘀血等病理产物[16]。疏利少阳三焦主要通过调节三焦气化功能，使气机得畅，气血得运，邪气得散，正气得复，肾脏病则易向愈。在临床实践过程中，选以肾疏宁作为基础方进行加减治疗，若尿蛋白数值较高者，加用金樱子、芡实、沙苑子、覆盆子、补骨脂等固肾涩精药物；若表现以镜下血尿为主，加用小蓟、藕节、通草、白茅根等凉血止血药物；若合并高血压病，可加用天麻、钩藤、菊花、木贼、石决明等平肝潜阳药物[17-18]。

4.6 其他治法 慢性肾脏病呈现出多脏腑损伤及病理产物兼夹为患状态，脏腑气化失常是疾病发展及演变的主要原因。肾为气之根，脏腑气化均有赖于肾之气化，因此，恢复肾之气化功能尤为重要[19]。温肾化气法是在温法基础上，结合“肾主气化”理论，以纠正“肾失气化”为目的提出的一种特色治法，在治疗肾脏病方面取得满意疗效[20]。温肾化气法主要包括温肾滋肾并举、理气燮和阴阳、治肾兼调他脏，最终达到恢复肾脏及全身气化的效果[21]。临床上应用此法能够顾护先后天之本，促进脏腑机能恢复，从而加强各脏腑气化与藏泄功能。此外，肾脏病的治疗还包含滋阴养血法、清热凉血法、利湿通淋法、泄浊解毒法等多种治法，临证时应在辨病的基础上根据患者证候表现及体质、气候等因素随证施治，选择相应的方剂并予以加减化裁，可以达到最佳临床疗效。

5 典型病案

患者男性，71 岁，2021年2月21日就诊。主诉：双下肢水肿1年余。现病史：2019年8月患者无明显诱因突发双下肢水肿，于天津某三甲医院住院治疗，期间行肾脏穿刺检查，病理报告提示：肾脏淀粉样变，予糖皮质激素、利尿剂等对症治疗后病情稍好转出院。出院后患者双下肢仍持续水肿，伴大量泡沫尿，为求中医药治疗遂来天津中医药大学第一附属医院门诊就诊。实验室检查：血肌酐53.0 μmol/L，血尿素氮5.0 mmol/L，血尿酸313.0 μmol/L，血白蛋白21.7 g/L，24 h 尿蛋白定量4.74 g。既往病史：高血压病病史1年余，最高血压180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），未规律服用降压药，血压控制尚可。刻下症见：乏力，双下肢水肿，肢体困重，脘痞腹胀，大便溏黏不畅，小便多浊沫。舌淡暗，边有齿痕，苔黄腻，脉沉弦。西医诊断：肾病综合征，肾脏淀粉样变，高血压病3 级（高危）。中医诊断：水肿病，证属脾肾气虚，风痰水瘀互结。治以健脾益肾，疏风祛痰，利水泄浊，逐瘀散结。处方：黄芪60 g，炒白术20 g，杜仲10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，瓜蒌皮10 g，陈皮10 g，白扁豆10 g，芡实10 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g，土茯苓30 g，泽泻20 g，泽兰20 g，地龙10 g，土鳖虫10 g。共14 剂，水煎服，早晚温服。西药予雷公藤多苷片，每次1 片，每日3 次。

2 诊：患者乏力缓解，双下肢水肿稍减，仍有腹胀，大便正常，小便沫多，舌脉同前。复查24 h 尿蛋白定量为4.07 g。处方：黄芪90 g，炒白术20 g，黄精20 g，当归20 g，防风10 g，蝉蜕10 g，桑叶10 g，菊花20 g，葛根20 g，泽兰20 g，车前草30 g，焦槟榔20 g，桃仁10 g，川芎20 g，地龙10 g，水蛭6 g。共14 剂，水煎服，早晚温服。调整雷公藤多苷片用量为每次2 片，每日3 次。

3 诊：患者乏力好转，双下肢水肿减退，腹胀已除，大便正常，小便泡沫减少。舌淡暗，苔薄黄腻，脉弦。复查24 h 尿蛋白定量为3.40 g。处方：黄芪90 g，炒白术10 g，补骨脂10 g，白扁豆10 g，炒薏苡仁20 g，芡实20 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g，鹿衔草10 g，丹参20 g，泽兰20 g，茜草20 g，路路通10 g，土鳖虫10 g，地龙10 g，水蛭10 g。共14 剂，水煎服，早晚温服。西药同前。

患者此后复诊均在原方基础上随症加减，经治1年后，患者诸症悉减，尿蛋白水平逐渐下降，2022年5月复查24 h 尿蛋白定量为0.98 g，期间多次复查肾功能未见异常。

按语：肾脏淀粉样变性病多见于中老年人，63.6%的患者在确诊时即表现为肾病综合征，西医对于本病尚无特殊有效的治疗方法，且患者预后较差[22]。中医根据本病的病理表现及临床特征，可从“风、痰”角度认识及治疗。本案患者为老年男性，平素体弱，脾肾不足，风袭内伏。脾虚则运化无权，蕴湿生痰；肾虚则气化无力，水泛成饮。风痰浸淫肾络，阻滞气机，殃及血运，从而导致肾之形气俱伤，水湿内停则发水肿；肾虚痰滞，风扰肾络，封藏失司，精微外泄，则见蛋白尿。病证结合，四诊合参，考虑脾肾气虚、风痰扰肾、水瘀互结为其病机关键，健脾益肾、疏风祛痰、利水泄浊、逐瘀散结乃治疗大法。方中以黄芪、炒白术、杜仲健脾温肾，益气行水；蝉蜕、僵蚕疏风透邪，内外兼顾；瓜蒌皮、陈皮、白扁豆、芡实健脾理气，祛湿化痰；冬瓜皮、车前草、土茯苓、泽泻利水消肿，清热泄浊；泽兰、地龙、土鳖虫活血逐瘀，散结消癥。全方配伍严谨，诸药配合应用，共奏扶正祛邪、调和气血、疏利少阳三焦之功。此外，雷公藤作为具有祛风通络、除湿止痛作用的中药，其制剂雷公藤多苷片被广泛应用于肾脏病的治疗，获得了公认的较好疗效[23]。患者后续复诊，处方用药均不离祛风、化痰之法，经过1年余的治疗，患者症状得到较大改善，实验室指标明显好转，临床疗效较为满意，极好地验证了从风、痰论治本病的有效性及安全性。

6 小结

综上所述，风痰理论与肾脏病的发生发展密不可分。中医药因其临床疗效突出、毒副作用小、复发率低等优点，在肾脏病的治疗方面有一定优势，同时在保护肾脏功能、延缓肾衰竭进展方面均取得可观成绩。“从风、痰理论论治肾脏病”这一观点的提出为肾脏病的中医药治疗提供了比较全面系统的理论支持，也为开展有目标性的临床研究提供了一条新思路。