体格检查为指征的双胎妊娠宫颈环扎临床疗效的回顾性队列研究*

杨丹林 张 钧 潘 勉 福建省妇幼保健院,福建省福州市 350005

多胎妊娠自发性早产的发生率更高,因此围产期发病率和死亡率也随之增高[1]。 根据以往的文献,11.3% 的双胎妊娠在 32 周前分娩,56.5% 在 37 周前分娩,导致新生儿近远期并发症比单胎高 5 倍[2]。据了解,新生儿并发症随着胎龄 (GA) 的降低而增加。

因此,已经尝试了许多干预措施来预防自发性早产,但其中大多数都被认为疗效有限[3]。 尽管已有文献表明宫颈环扎是宫颈机能不全的单胎妊娠可接受的治疗选择[4],但多胎妊娠中环扎的适应证和有效性仍不明确[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为我院2015—2019年在孕中期无症状宫颈缩短或扩张的双胎妊娠的回顾性队列研究。共纳入研究对象62例,根据是否采用宫颈环扎分为环扎组(n=31)和对照组(n=31)。纳入标准：宫颈扩张、胎膜膨出至宫颈外口但胎膜完整、宫颈口松,屏气用力或宫底加压后可见胎膜膨出。排除标准：规律的子宫收缩、未足月胎膜早破(PPROM)、活动性子宫出血、绒毛膜羊膜炎、胎儿严重的先天发育异常、双胎输血综合征(TTTS)或双胎贫血—红细胞增多症序列(TAPS),多胎妊娠>14周减为双胎的病史,母体或胎儿的医源性 PTB 指征(严重的先兆子痫、胎儿窘迫或前置胎盘),因病史或超声指征而进行的环扎术。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究方案经医院伦理委员会批准(FMCH2019—014)。

表1 环扎组和对照组孕妇人口统计学特征[n(%)]

1.2 方法 术前评估宫缩情况、宫颈分泌物、阴道出血及宫颈管消退等情况。当胎膜达到或超过宫颈外口时,对胎膜的张力、完整性和宫颈消退情况进行严格评估,以确定环扎术的可行性。如果胎膜的表面张力较大,围手术期给予吲哚美辛。术前观察48h,以排除治疗难治性子宫收缩或绒毛膜羊膜炎。如母体发热>38.0℃、子宫体压痛、分泌物异味、母体心动过速、胎儿心动过速和母体白细胞增多和CRP升高等。环扎组患者由同一主任医师进行的标准McDonald环扎术。患者取头低脚高膀胱截石位,术中麻醉方式为常规硬膜外麻醉,麻醉生效后常规导尿,并取宫颈管分泌物及尿液送细菌培养及药敏试验。无齿卵圆钳轻夹扩张宫颈11点处,于宫颈外口上方,宫颈膀胱附着位下方0.5cm处,用圆针10号双丝线分别于宫颈1点、10点、7 点、4点进针,间断缝合宫颈,间隔放置裁剪至1cm长的一次性输液延长管防止丝线撕裂宫颈组织,对羊膜囊突出者,助手持鼠齿钳钳生理盐水纱布轻触羊膜囊将其充分回纳至宫颈内口上方,环形缝合宫颈后,迅速退出鼠齿钳同时收紧两端缝线,打结固定。

术后均接受了预防性抗生素(头孢美唑或阿奇霉素),对于存在不规则收缩的患者,围手术期使用宫缩抑制剂。对照组采用保守治疗的方法,指导患者卧床休息,关注其生命体征变化。告知患者定期产检的重要性和测量宫颈长度的必要性。如果有收缩,则除了卧床休息外还进行抑制宫缩治疗,并根据血象、宫颈分泌物培养结果决定是否使用抗生素。

1.3 统计学方法 连续变量采用为平均值±标准差或中位数表述,采用连续t检验或 Mann-Whitney分析;分类变量被描述为数字和/或百分比。 采用连χ2检验或Fisher精确检验分析。 使用多变量分析比较主要和次要结果的结果,并在调整了统计学上不同的混杂因素后,以 95%CI计算调整优势比,P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠和分娩结局比较 环扎组的分娩孕龄明显晚于对照组;环扎组<34周、<32周和<28周的SPTB发生率显著降低;环扎组从诊断到分娩的时间间隔显著延长;环扎组的剖宫产率增加;环扎组的出生体重较高,围产期死亡率较低,出生5min Apgar评分<7分比例更低(P<0.05),见表2。

表2 环扎组与对照组妊娠和分娩结局

2.2 两组新生儿结局比较 在环扎组中,NICU 入院率、NICU住院时间和新生儿并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 新生儿结局[n(%)]

3 讨论

迄今为止,双胎妊娠宫颈环扎的作用及其适应证仍未明确且存在争议。大多数研究显示,环扎术延长多胎妊娠疗效与保守治疗的病例相比没有显著差异[5]。临床实践指南不建议在没有其他危险因素的情况下对多胎妊娠进行选择性宫颈环扎[6]。 双胎妊娠的宫颈环扎术缺乏明确性,主要是由于不确定哪一组患者将真正从中受益。

妊娠中期宫颈扩张与超过90%的SPTB发生率和较差的围产期预后相关[3]。 相关研究显示,环扎组从诊断到分娩的时间间隔明显长于对照组,围产期死亡率和发病率显著降低[7]。 有研究结果显示65名妇女中18 名接受了援救性环扎,随后妊娠延长。中位剩余宫颈长度为 4mm(范围 0～11mm),中位宫颈口扩张为 2 cm(范围 0.5～5mm)。 分娩时的中位孕龄为27.7周(范围 24.9～37.9周),中位孕周延长为48d(范围5～106d)[8]。 然而这项研究没有将这些结果与期待治疗组的结果进行比较。

相较单胎,双胎妊娠的早产风险显著增加[9]。如何预防双胎妊娠的自然早产一直是国内外专家学者的研究热点。近半个世纪以来,子宫颈环扎术被用于延长妊娠时间和预防早产相关的发病率和死亡率[10],但子宫颈环扎术在双胎妊娠预防早产上目前尚无明确的定论。本文结果显示,环扎组分娩孕周明显晚于对照组;环扎组<34周、<32周和<28周SPTB发生率显著降低;且环扎组从诊断到分娩的时间间隔增加,改善了围产期结局。Roman等结果显示,子宫颈环扎显著降低早产<34周早产率,环扎组妊娠时间显著延长(P<0.001)。Adams 等[11]的研究显示,子宫颈长度(CL)<15mm 的双胎孕妇实施子宫颈环扎术显著降低早产<35周的风险。Li等[12]Meta 分析显示,对 CL<15mm的双胎妊娠进行子宫颈环扎显著延长妊娠时间,平均差异为3.89 周,显著降低了早产<34周早产率。Houlihan等[13]研究表明,环扎双胎孕妇的早产<32周显著降低。在本研究中,新生儿NICU入院率、NICU住时间和新生儿并发症发生率显著降低(P<0.05),有效改善了新生儿结局。因此,对于无手术禁忌证的需行宫颈环扎的双胎妊娠患者可积极采用该方法。

综上所述,以体检为指征的双胎妊娠宫颈环扎是有益的,可以改善妊娠与新生儿结局。虽然环扎手术均由同一位主任医师进行,避免了因手术操作不同带来的偏移。但样本量相对较小,未来研究中我们将会收集更多的样本。