超声乳化联合人工晶状体植入术在高度近视合并白内障患者中的效果

张桂铭 庄林淋 厦门医学院附属第二医院眼科,福建省厦门市 36000; 厦门大学附属第一医院眼科

白内障是一种以眼轴拉长、巩膜壁变薄等为特征的视觉障碍性疾病,好发于中老人群[1]。当患者合并高度近视时两种疾病相互作用,可增加患者黄斑变性及出血风险,进一步加重患者近视程度。超声乳化联合人工晶状体植入术是治疗白内障的首选方法,具创伤小、操作简单、愈合快速等优势。但在合并高度近视时,超声乳化联合人工晶状体植入术是否也可作为治疗的重要手段,现临床尚无统一定论。研究认为白内障合并高度近视时,由于患者眼球壁结构及眼轴发生改变,导致术前屈光度测量准确性欠佳,影响人工晶状体度数的选择,造成术后屈光误差,进而影响患者术后视觉恢复质量[2]。但在柳维艳等[3]的研究中指出,超声乳化联合人工晶状体植入术应用于高度近视合并白内障患者中可使患者视力获益,且安全性高。本研究为进一步验证上述结论,纳入了高度近视合并白内障的患者,探讨其临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2019年9月—2022年9月于我院就诊的207例白内障患者为研究对象,根据患者是否合并高度近视分为高度近视组和对照组,其中高度近视组104例(右104眼),对照组103例(右103眼)。对照组男59例,女44例;年龄45～75岁,平均年龄(59.23±10.74)岁;眼压14～19mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均眼压(16.60±2.36)mmHg。高度近视组男67例,女37例;年龄45～75岁,平均年龄(61.34±11.83)岁;眼压14～19mmHg,平均眼压(16.76±2.12)mmHg。纳入标准：(1)符合《2017 NICE指南：成人白内障的管理》[4]中关于白内障的诊断标准;(2)屈光度≥-6.0D,眼轴长度≥26mm;(3)眼压正常、房角开放;(4)超声乳化联合人工晶状体植入术均由同一组医生完成;(5)晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级;(6)患者和(或)家属签署知情同意书者。排除标准：(1)存在眼部手术既往史,外伤史等;(2)合并糖尿病眼部并发症者;(3)合并其他眼部疾病,如青光眼、视网膜脱离者;(4)合并严重肝肾等重要组织或器官疾病者。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法 手术方法：(1)术前检查：所有患者完善术前检查,包括眼轴长度、眼压、角膜曲率、最佳矫正视力、屈光度、黄斑中心凹厚度、并根据SRK-T计算公式计算患者人工晶状体屈光度。(2)手术步骤：术前使用复方托吡卡胺滴眼液(邯郸康业制药有限公司,国药准字H20044926,规格：5mL)3～5 滴散瞳,使用2 %盐酸利多卡因注射液(华北制药股份有限公司,国药准字H20044620,规格：5mL：0.1g)进行表面麻醉。完成后于10点到11点角巩膜缘处做3.0mm巩膜隧道切口,向前房注入黏弹剂Duovisc[美国,Alcon 公司,国食药监械(进)字2009第3220515号],注射时尽量靠近患者房角处。环形撕前囊膜1周(直径5.5～6.0mm),后进行常规水分离,并在3点角膜缘做透明角膜辅助切口。完成后,使用美国MTP全自动超声乳化仪乳化晶状体核,吸除皮质,在前房及囊袋注入Duovisc,囊袋内植入人工晶状体,调整至位置后吸除残余Duovisc,水密切口。术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(ALCON CUSI s.a.,注册证号H20030664,规格3.5g)包扎。术后随访3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 最佳矫正视力：分别于术前及术后1周、1个月、3个月采用日本TopconKR800 全自动验光仪进行测量。

1.3.2 眼压及黄斑中心凹厚度：分别于术前及术后3个月使用Topcon CT-80A非接触式眼压计(日本,Topcon 公司)测定眼压;使用Spectralis光学相干断层扫描仪(德国,Heidelberg Engineering 公司)测定黄斑中心凹厚度。

1.3.3 前房角、前房深度：分别于术前及术后3个月使用Pentacam眼前节分析诊断系统测量患者前房角、前房深度。

1.3.4 角膜内皮细胞受损情况：分别于术前及术后3个月使用角膜内皮细胞显微镜测定角膜内皮细胞计数、六角细胞比例,测量3次,取平均值。

2 结果

2.1 两组最佳矫正视力比较 与术前比较,两组患者术后最佳矫正视力均显著改善(P<0.05),但高度近视组最佳矫正视力LogMAR 值低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者最佳矫正视力比较

2.2 两组眼压及黄斑中心凹厚度比较 与术前比较,两组患者术后眼压均未显著改变(P>0.05),但黄斑中心凹厚度高度近视组高改变量高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者眼压及黄斑中心凹厚度比较

2.3 两组前房角、前房深度比较 与术前比较,高度近视组术后前房深度、前房角显著增高(P<0.05),对照组改变不明显(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者前房角、前房深度比较

2.4 两组角膜内皮细胞受损情况比较 与术前比较,术后两组患者角膜内皮细胞计数及六角细胞均显著改善,且术后高度近视组角膜内皮细胞计数低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者前角膜内皮细胞受损情况比较

3 讨论

高度近视合并白内障时患者视力损伤较单纯白内障更明显。超声乳化联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的最有效手段之一,可有效恢复患者视力,且具散光小、恢复快等优势[5]。但在高度近视的患者中,患者存在眼球壁结构、眼轴改变,还常伴玻璃体液化、悬韧带松弛及巩膜葡萄肿等病变,超声乳化联合人工晶状体植入术是否也可获得显著疗效,临床尚存争议。

本文结果显示,术后两组患者视力均改善,但高度近视组患者视力改善情况不及单纯白内障患者。提示超声乳化联合人工晶状体植入术可改善高度近视合并白内障及单纯白内障患者视力,但前者不及后者。可能为高度近视的白内障患者,伴广泛眼底改变、眼轴增长及视网膜变性,同时存在脉络膜、血、视网膜屏障功能受损,导致患者眼球后壁变性、后极部眼球壁缺陷,最终导致视网膜上皮变形,脉络膜血管硬化,促使眼底新生血生成,影响高度近视合并白内障患者视力恢复[6]。同时本文结果还发现,术后高度近视组患者黄斑中心凹厚度均高于对照组,进一步证实高度近视合并白内障术后眼底改变较对照组明显,黄斑变性更显著,对术后视力恢复的影响也更明显。

既往研究认为,高度近视合并白内障患者由于受眼部解剖的影响,超声乳化联合人工晶状体植入术后更易发生眼压升高[7]。本文中,经超声乳化联合人工晶状体植入术治疗后,两组患者眼压均未发生显著改变,与既往研究观察结论相悖。具体机制尚不清楚,推测可能与本研究纳入的研究对象均未合并青光眼有关。本文结果还发现,前房深度及前房角更高,可能为高度近视合并白内障患者虹膜隔前移,晶状体厚度增加,而术后人工晶状体厚度较薄,对虹膜的支持减小,导致虹膜后移,最终导致房角加宽、加深[8]。

本文结果显示,术后高度近视组患者角膜内皮细胞计数及六角细胞比例低于对照组。提示超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视合并白内障较单纯白内障对患者角膜细胞的损伤更重。分析认为,高度近视合并白内障患者自身存在视网膜变性,且较单纯白内障明显,术中超声乳化的能量需求更高,故导致患者角膜细胞损伤更重,使角膜内皮细胞计数及六角细胞比例降低[9]。在张静[10]的研究中也指出,近视的患者与非近视患者相比,近视患者超声乳化联合人工晶状体植入术后视网膜损伤更严重。

综上所述,超声乳化联合人工晶状体植入术可使高度近视合并白内障患者术后视力获益,但效果不及单纯白内障患者;对患者黄斑中心凹厚度及角膜细胞的影响也较单纯白内障患者高。本研究的不足之处在于,研究过程中未对高度近视患者进行分层分析,也未对患者角膜内皮功能进行分析,后期需开展进一步完善上述不足。