目标管理护理干预模式在胰腺癌患者术前口服营养补充剂中的应用

丁玲，张晓娇，王飞通，彭胜，赵会玲，陈梦娣

徐州医科大学附属医院 肝胆胰疝外科，江苏 徐州 221006

胰腺癌是病死率全球排名第4的恶性肿瘤，患者5年生存率不足9%[1]。有研究显示，80%～90%的胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体质量丢失[2]。患者因现存或潜在的营养问题导致术后并发症增加、生存时间缩短[3]。因此，早期术前营养筛查评估、予以营养支持治疗、纠正营养风险尤为重要。口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）是经口摄入的具有特殊医学用途的食品，经济方便、并发症少，是术前营养支持治疗的首选方式[4]。有研究显示，患者对ONS依从性并不理想[5]，不依从的表现形式包括各种因素未遵照医嘱服用或服用未达到医疗专业人员推荐剂量。目标管理理论最初由彼得·德鲁克提出用以提高企业生产效益，该理论近年来被广泛用于护理领域，主要是指根据患者实际情况及需求，由患者和护士共同制定和参与目标管理，使整个护理过程更加规范、科学和明确[6]。本研究拟探讨基于目标管理理论的护理模式在胰腺癌患者术前ONS中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2022年6月1日至2022年12月18日在徐州医科大学附属医院胰腺外科诊疗的49例胰腺癌患者为对照组，2 例因病情变化转入重症医学科退出研究，对照组最终纳入47例。选择2022年12月19日至2023年6月30日在我院胰腺外科诊疗的51例胰腺癌患者为观察组，1例因病情变化转入重症医学科退出研究，1例自愿退出研究，观察组最终纳入49例。

病例纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）确诊为胰腺恶性肿瘤且计划行根治性手术；（3）术前未行放化疗等辅助治疗；（4）NRS 2002得分≥3分；（5）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）同时接受其他治疗研究；（2）术前接受管饲、肠外营养支持治疗；（3）合并严重基础疾病，或空腹血糖≥8 mmol/L；（4）患有精神障碍疾病。本研究经过医院伦理委员会审核批准（批号：XYFY2022-KL230-01）。

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 术前营养护理

1.2.1 对照组 按护理常规实施术前营养护理。（1）营养风险筛查：使用NRS 2002评分标准进行营养风险筛查。（2）健康宣教：责任护士对患者进行饮食指导，建议患者优质高蛋白饮食。讲解整蛋白配方制剂能全素（Nutrison，注册证号HJ20170172）服用时间、剂量、方法及储存注意事项。（3）医嘱执行：遵医嘱为患者提供ONS营养支持治疗，记录每日患者摄入情况及胃肠道耐受情况。

1.2.2 观察组 实施以目标管理理念为核心的精细化护理干预模式。（1）建立营养支持小组：包括胰腺外科医师1 名，营养科医师1 名，营养专科护士1名，责任护士3名，明确职责与分工。（2）患者入院2 h内，营养专科护士负责营养评估，了解患者饮食习惯及对ONS的认知态度，对其进行营养知识宣教，NRS 2002 得分≥3分，评估患者体质量、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）水平，建立营养档案，与医师沟通共同制定ONS目标执行计划。（3）制定个体化ONS目标量执行计划：责任护士从患者入院开始干预至术前6 h，干预时间至少7 d。计算目标需要能量（kJ）=理想体重×（20～25）×4.18，理想体重（kg）=身高（cm）-105[7]。根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订的3+3模式，即3顿正餐加3次ONS，采用一日3餐之间和晚餐后加用ONS；患者可根据个人进餐时间习惯进行调整，但需将每日目标需要能量平均分配到每日的3～5 餐中。ONS选用整蛋白配方制剂能全素（同对照组）。（4）ONS方案实施：发放ONS执行日记，由患者或照顾者填写每日ONS摄入量和时间、不良反应及总摄入天数。营养专科护士每日查看ONS执行日记、评价ONS执行情况及机体能量摄入情况，组织营养支持小组查房讨论、评价执行效果，调整执行方案。（5）耐受性评估与方案调整：指导患者刚开始用面汤、米汤调试，少量、多次，小口啜饮。若患者腹胀、恶心呕吐明显，指导患者增加服用间隔时间或减少每次服用剂量，加强下床活动，建议医师使用促胃动力药物。伴有腹泻者，建议医师使用益生菌及止泻药。若上述措施无效，遵医嘱暂停ONS。

1.2.3 评价指标 比较两组ONS总依从率、ONS平均达标率。“完全依从”为患者和家属理解并认同方案，谨遵医嘱；“一般依从”为患者和家属不认同方案，但通过健康宣教依旧配合；“不依从”为患者不予配合医护人员。总依从率=（完全依从例数+一般依从例数）/总例数×100%；ONS平均达标率=平均每日ONS实际摄取热卡数/平均每日目标摄取热卡数。比较两组患者术后并发症发生情况。比较两组患者干预前和干预7 d后ALB、PA、TF水平。比较两组患者术后首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以[例（%）]表示，两组比较采用χ2检验。两组有序分类资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ONS总依从率、ONS平均达标率比较

与对照组相比，观察组总依从率更高，ONS平均达标率也更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ONS依从性及平均达标率比较

2.2 两组营养护理干预前后血清ALB、PA、TF水平比较

在营养护理干预前，观察组与对照组在血清ALB、PA、TF水平的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。在营养护理干预后，观察组血清ALB、PA、TF水平均较对照组要高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组营养护理干预前后血清ALB、PA、TF水平比较

2.3 两组术后胃肠功能恢复相关指标比较

与对照组相比，观察组术后首次排气时间、首次排便时间以及首次进食流食时间均更早，差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组术后胃肠功能恢复相关指标比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

与对照组比较，观察组术后胰瘘总发生率更低（16.33%vs34.04%），胃排空延迟发生率更低（4.08%vs19.15%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，观察组ONS总依从率、ONS平均达标率均明显高于对照组，表明目标管理护理干预模式可有效提高胰腺癌患者术前ONS依从性和达标率。患者ONS依从性受自身年龄、文化程度、疾病营养知识及社会经济、医护人员多重因素的影响[8]。研究显示，部分患者因护士宣教内容与医嘱不一致或宣教力度不够，不能明确ONS每次口服量和间隔时间，不重视术前ONS营养支持治疗，导致ONS摄入量减少[9]。本研究采用目标管理干预模式充分评估患者营养状况，并根据患者饮食习惯和个体化目标需要能量，提供循序渐进的营养支持治疗，将患者的需求和护士制定的预期目标相结合进行干预，发放ONS执行日记并每日进行查看、评价及耐受性监测，调动了医护和患者、家属多方主动性，保证了患者每日ONS摄入量，从而促进目标的达成。

ALB、PA、TF是常用的监测机体营养状况的指标，本研究中，营养护理干预7 d后观察组ALB、PA、TF水平均明显高于对照组，提示合理的ONS营养支持能有效改善患者营养状况，与相关研究结果一致[10-11]。两组干预后ALB、PA、TF水平均明显低于干预前，这与手术导致患者分解代谢增加、蛋白质合成代谢抵抗、无法维持正氮平衡有关[12]。对存在营养风险的胰腺癌患者术前应尽早予以营养支持，改善机体营养状况，加强营养储备，提升手术耐受力，进一步提高患者近期疗效及远期预后。

胰腺手术是一项具有挑战性的消化道手术，手术复杂且创伤大，术后常存在腹腔感染、胰漏、出血、胃排空延迟、胆瘘等诸多并发症[13]。机体营养状况是胰腺术后并发症的重要影响因素之一[14]。本研究中，观察组胰瘘、胃排空延迟发生率明显低于对照组，表明术前早期合理的营养支持有助于减少术后并发症的发生。

ONS 是国内外指南推荐的首选营养支持方式[4，15]，ONS充分利用了患者消化道功能，促进胃肠道激素的分泌，加快胃肠蠕动，减少肠道细菌易位，有助于减轻术后胃肠功能紊乱[16]。本研究中，观察组术后首次排气时间、首次排便时间、首次进食流质时间均早于对照组，提示术前予以ONS营养支持可加速患者术后胃肠功能的恢复。

综上所述，目标管理护理干预模式能够有效改善胰腺癌患者术前ONS的依从性，提高ONS平均达标率；术前予以ONS可改善患者术后营养状况，降低胰腺术后胰瘘、胃排空延迟等并发症发生率，促进患者术后胃肠功能的恢复。需要指出的是，虽然ONS对肿瘤患者营养问题具有临床效益，但如果过度使用可能会导致一些其他问题，增加医疗负担，临床应结合患者个体情况合理使用ONS。另外，本单中心研究样本量偏少，仅进行术前ONS护理干预，未长期追踪患者临床结局，未来需要进一步开展大样本、多中心、围手术期及出院后患者居家ONS目标管理护理干预的研究。