LC+LERV与LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果比较

陈庆，王春斐，何彦安，严超，何永红

1.江油市人民医院 肝胆外科，四川 江油 621700；2.潍坊市人民医院 消化内科，山东 潍坊 261000

胆囊结石发病率为10%～15%[1]，是临床上的常见病、多发病，其发病率随着人民生活水平提高、饮食结构的改变不断攀升。研究表明，约10%～20%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[2]。胆总管结石易引起中重度急性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症[3]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经成为治疗胆囊结石的首选方法，与此不同的是，针对胆囊结石合并胆总管结石目前国内外尚无统一的最佳治疗方案。本研究前瞻性地对比LC+腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopic rendezvous，LERV）与LC+腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究前瞻性收集2021年12月至2023年5月江油市人民医院和潍坊市人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，所有患者术前均经过彩超、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），了解胆总管结石大小、数目和胆总管直径。本研究获得江油市人民医院伦理委员会审批（批号：JY-2022-0002），患者及家属术前均签署手术知情同意书和临床研究知情同意书。

病例纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）胆囊结石合并胆总管结石；（3）胆总管直径≥0.8 cm；（4）无相关手术禁忌证。排除标准：（1）合并肝内胆管结石；（2）怀疑胆管恶性病变；（3）合并重症胆管炎；（4）合并重症胰腺炎。

1.2 研究方法

采用随机、对照、平行实验设计，随机数字表法抽取病例样本。按照Ⅱ期临床试验1∶1 对照，20%脱落计算，按照非劣性实验设计原则，假定LC+LERV与LC+LCBDE的成功率均为90%，非劣性界值为10%，期望的把握度为80%，容许误差为0.05。将研究对象分为LC+LERV组（n=54）和LC+LCBDE组（n=56），统一制作样表，客观准确收集数据，进行统计学分析比较。纳入本研究的两组患者术前一般情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1 两组术前一般情况比较

1.3 手术方法

1.3.1 LC+LERV组 术前禁食8 h、禁饮2 h，仰卧位，气管插管全麻下三孔法行LC。游离胆囊三角后夹闭胆囊动脉并离断，夹闭胆囊管近胆囊侧，将胆囊从胆囊床游离，靠近胆总管侧剪开胆囊管少许，沿切口置入一次性十二指肠乳头切开刀，抽取少许胆汁送培养后行胆道造影，透视下再次确定胆总管结石大小、数目和胆总管直径。经切开刀置入导丝于胆总管内，并通过十二指肠乳头。主刀医师再次经口腔通过十二指肠镜至十二指肠乳头处，用一次性息肉摘除器圈住导丝拉至十二指肠镜钳道外，根据胆总管结石大小选择行十二指肠乳头球囊扩张或者十二指肠乳头切开+球囊扩张。经导丝置入取石球囊或取石网篮，取净胆总管结石后再次行胆道造影，确定无胆总管结石残留后置入鼻胆管。再在腹腔镜下夹闭胆总管侧胆囊管，切除胆囊后取出，于温氏孔放置腹腔引流管。收集患者每天引流液，计量并检查引流液胆色素，术后2～3 d复查彩超、胆道造影，无结石残留、胆漏、术后出血及腹腔感染等相关并发症后，拔除腹腔引流管及鼻胆管。

1.3.2 LC+LCBDE组 术前禁食8 h、禁饮2 h，仰卧位，气管插管全麻下四孔法行LC。脐部建立气腹后穿刺套管置入腹腔镜，并在剑突下、右侧肋缘下、右腋前线建立操作孔，分离胆囊三角，游离出胆囊动脉、胆囊管后常规切除胆囊。打开胆总管前壁浆膜，穿刺抽出胆汁送培养并证实为胆总管后电钩纵行切开，根据胆总管结石大小一般切开1～2 cm，用胆道镜探查胆总管，采用推挤、冲洗、胆道镜网篮取石等方法取净结石，再次胆道镜探查肝内外胆管，确定无结石残留。若符合胆总管一期缝合的适应证[4-6]：（1）胆总管直径≥8 mm，（2）术中取净胆总管内所有结石，（3）术中胆道镜探查胆管炎症不严重或Oddi括约肌仅轻度炎症或水肿，且无远端狭窄、堵塞情况，则行胆总管一期缝合；若不符合上述条件，则放置T管。胆总管一期缝合及T管均采用可吸收缝间断缝合，确定无胆汁渗漏后，取出胆囊标本，温氏孔放置腹腔引流管。收集每天引流液，计量并检查引流液胆色素，术后2 d复查彩超，无结石残留、胆漏、出血、脓液引出等相关并发症后，拔除腹腔引流管。若有T管，术后1周复查胆道造影，无结石残留、胆漏后夹闭T管，术后6～8 周再次行胆道造影或经窦道胆道镜探查，若胆总管下段通畅无狭窄、无结石残留，拔除T管。

1.4 观察指标

手术成功率（采用预定手术胆总管取石成功并切除胆囊的患者数/入组总患者数）；术中出血量，手术时间，留置引流管时间（鼻胆管、腹腔引流管、T管，取最长时间）；并发症发生总例数及各项并发症发生例数：结石残留（术后随访2个月），术后出血（腹腔出血、消化道出血、胆道出血），胆漏[7]，腹腔感染[8]，术后胰腺炎[9]，急性胆管炎[10]；术前，术后6 h、1 d、3 d、出院日的VAS评分[11]；住院总时间，住院总费用。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LC+LERV组胆总管取石成功并切除胆囊者47例，LC+LCBDE组56例，总体手术成功率LC+LERV组低于LC+LCBDE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LC+LERV组手术时间比LC+LCBDE组更长，平均住院费用比LC+LCBDE组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。LC+LERV组均为鼻胆管+腹腔引流管；LC+LCBDE组有6 例放置了T管，其余50 例为胆总管一期缝合+腹腔引流管；两组比较，LC+LERV组留置引流管时间明显比LC+LCBDE组要短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组在术中出血量、平均住院时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后出血、胆漏、腹腔感染、急性胰腺炎、急性胆管炎等单项并发症发生率，以及总体并发症发生率比较，差异均无统计学意义（LC+LERV组vsLC+LCBDE组总并发症发生率：3/54vs5/56，χ2=0.231，P=0.631）。VAS评分方面，LC+LERV组和LC+LCBDE组术前、术后6 h、术后1 d及出院日差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d LC+LCBDE组高于LC+LERV组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术中术后情况比较

3 讨论

随着微创技术的发展，目前胆囊结石合并胆总管结石的手术方法主要有以下两种：（1）LC+LCBDE，（2）LC+内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内镜下乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）。LC+LCBDE术式可一次性解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，更符合微创理念，相关研究通过对比LC+ERCP/EST，认为LC+LCBDE是治疗胆囊结石合并胆总管结石的最佳方式[12-14]。近年来又出现了LC+术中ERCP“一步法”以及LC+LERV法[15]。有些学者认为LERV相较LC+ERCP/EST“两步法”以及LC+术中ERCP“一步法”更优，手术成功率高，可以缩短手术时间和术后住院时间，并减少术后并发症发生率[16-18]。但关于LC+LERV与LC+LCBDE临床疗效对比，国内外文献报道少，两者孰优孰劣仍有争议[19]。本研究通过前瞻性对比LC+LERV和LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果，以便为临床决策提供参考。

3.1 手术有效性

本研究中，LC+LERV相比LC+LCBDE手术成功率要低（87.04%vs100%）。LERV技术存在一个难点：导丝通过胆囊管螺旋瓣（Heister瓣）或因嵌顿的结石，导致导丝无法通过胆囊管插入胆总管，从而使手术失败。LC+LERV组有4例因此原因手术失败，另有3例因胆总管结石过大（直径≥15 mm）手术失败。为了降低Oddi括约肌EST后相关并发症[20]，研究团队对于胆总管结石直径＜10 mm者采用内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD），对于≥10 mm、≤15 mm者采用联合小切口EST（sEST）的内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）。通过筛选病例（MRCP提示胆囊管无结石嵌顿、胆总管结石直径≤15 mm），可提高LC+LERV手术成功率。上述7例改为LC+LCBDE顺利完成手术。

本研究中，LC+LERV组手术时间比LC+LCBDE组更长，分析原因LC+LERV组以下三个步骤时间较长：（1）LERV组导丝通过胆囊管进入胆总管时间；（2）导丝通过Oddi括约肌到达十二指肠时间；（3）取石时间。另外手术时间也与手术医师操作技术有关。

3.2 手术安全性

本研究中两组均未发现结石残留，笔者总结相关经验：（1）术前结合MRCP明确结石数量、大小、位置，术中胆总管取石要与术前MRCP检查情况相对应；（2）胆道镜检查时应详细探查胆总管下段及左右肝管，明确结石清除干净；（3）胆道造影确定无结石残留后再次冲洗胆道，再次行胆道造影检查。

本研究中，两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。术后LC+LERV组消化道出血1例（1.85%），表现为黑便，大便隐血阳性，经保守治疗（抑酸、生长抑素）出血停止；LC+LCBDE组无术后出血情况。

LC+LCBDE组胆漏3例（5.36%），均为胆总管一期缝合过程中出现，其中A级胆漏2例，B级胆漏1例。A级漏经温氏孔引流管引流4～6 d后自行痊愈，复查腹部彩超腹腔未见积液，给予拔除引流管；1例B级胆漏连续2 d引流胆汁大于100 mL，给予内镜下鼻胆管引流12 d，痊愈后拔管。LC+LERV组无胆漏病例，分析原因：（1）胆总管一期缝合未放置T管，部分取石术后Oddi括约肌痉挛水肿，导致胆道内压力升高，引起胆漏；（2）缝合技术不过关，边距不佳，打结不紧或松脱；（3）术中胆道壁热损伤未及时发现处理；（4）术中未发现迷走胆管，电凝离断后未予结扎。笔者总结预防措施：（1）严格执行胆总管一期缝合的适应证，不符合指征的给予胆道引流（T管、鼻胆管）；（2）胆总管缝合时黏膜对黏膜，针距边距合适；（3）术中操作细腻，解剖结构清晰，逐层薄层切凝，避免大块组织切凝。本组研究中，LC+LCBDE组出现腹腔感染1例（1.79%），系B级胆漏患者，表现为局限性腹膜炎、白细胞升高、发热（最高体温38.5 ℃），经鼻胆管引流、胆漏控制后患者症状体征逐渐缓解、痊愈。

本研究中，LC+LERV组出现急性胰腺炎1 例（1.85%），为水肿型胰腺炎，经抗炎、抑酶治疗5 d后痊愈。LC+LERV组和LC+LCBDE组各出现急性胆管炎1例，主要表现为腹痛腹胀、发热伴有黄疸，LC+LERV组病例在术后第2天发生，鼻胆管无胆汁引出，考虑原因是造影剂细菌带入、Oddi括约肌水肿、鼻胆管引流不畅或脱落等所致，后造影证实系鼻胆管脱落；LC+LCBDE组病例为术后第3天出现，为A级胆漏患者，考虑是胆总管一期缝合、胆汁浑浊、Oddi括约肌痉挛水肿等原因所致。2例患者均通过保守治疗（抗生素、松弛Oddi括约肌药物等）痊愈。笔者认为预防术后急性胆管炎，胆道通畅引流至关重要，对于LC+LERV术后常规放置鼻胆管并防止脱落，对于LC+LCBDE应严格掌握胆总管一期缝合指征，并减少对胆总管下段刺激导致的Oddi括约肌充血水肿。

3.3 术后舒适性

本研究中，LC+LCBDE组留置引流管时间明显长于LC+LERV组，原因分析：（1）研究中对于6例不符合胆总管一期缝合的病例，放置了T管引流，其引流管留置时间42～49 d;（2）LC+LCBDE组有3例胆漏，引流时间分别为5 d、7 d、14 d；（3）LC+LCBDE组手术医师“害怕胆漏”，引流管存留时间偏长。

本研究中，两组术后VAS评分均呈下降趋势，术前、术后6 h、术后1 d及出院日两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但术后3 d VAS评分LC+LCBDE组高于LC+LERV组（P＜0.05），考虑原因，LC+LERV组术后3 d时大部分患者已拔除引流管、舒适性明显改善，而LC+LCBDE组患者拔除引流管例数较少、舒适性改善欠佳。

3.4 经济效率性

本研究中，两组平均住院时间差异无统计学意义；但住院费用方面LC+LERV组明显高于LC+LCBDE组，考虑系昂贵的一次性耗材所致。本课题研究期间另有10余例患者符合入组条件，但术前告知因LC+LERV费用较高而选择LC+LCBDE入组。

综上所述，在治疗胆囊结石合并胆总管结石方面，LC+LCBDE和LC+LERV安全性上表现一致，LC+LERV术后舒适性更佳，但LC+LCBDE在有效性、经济效率性方面更好，且LC+LCBDE可作为LC+LERV插管或取石失败后的补救术式。根据具体病情个性化选择手术方式，有利优势互补，可获得最佳治疗效果。