高流量湿化氧疗与无创正压通气序贯撤机在机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的应用效果

贺婷，赵友兰，叶敏，李微，张永根

萍乡市人民医院 （江西 萍乡 337000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）高发于老年人群，因患者各项机能减退，极易出现呼吸衰竭，加重通气功能障碍。若未予以及时有效的治疗，可导致残疾，增加病死风险，预后较差[1]。临床为改善COPD 合并呼吸衰竭患者的预后，多予以机械通气治疗，甚至进行气管切开辅助通气，以恢复患者的正常通气功能，改善临床症状[2]。当患者达到肺部感染控制窗（痰液减少、痰液转为稀薄、体温下降、白细胞计数下降、影像学上感染灶好转）时需拔除气管插管，但拔管后患者易出现肺部感染、咳痰能力差、肌力较弱等问题，影响预后。因此，如何帮助患者顺利渡过此阶段是当前临床研究的重点和难点[3]。当前临床最常用的无创氧疗方法即无创正压通气（non invasive positive pressure ventilation，NPPV），可改善氧合功能，纠正高碳酸血症，应用效果确切；但氧疗需长时间使用，且随着时间增加患者会出现痰干、误吸等不良事件，影响舒适度，因此NPPV的临床应用具有一定局限性[4]。近年来，人们健康意识不断增强，更加重视医疗体验感，且提升患者舒适度也是临床的目标之一。因此，临床对无创氧疗方法进行更新改进，高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HHFNC）应运而生。HHFNC 提供的吸入气体均经过充分的加温加湿处理，有利于缓解患者的不适感，提升舒适度[5]。本研究旨在探讨机械通气治疗的COPD 合并呼吸衰竭患者应用HHFNC 与NPPV 序贯撤机的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2023 年3 月于我院进行机械通气治疗的75 例COPD 合并呼吸衰竭患者，以随机数字表法分为3 组，每组25 例。试验A 组男17 例，女8 例；年龄56～80 岁，平均（68.65±4.76）岁；体质量42～87 kg，平均（71.48±6.73）kg；COPD 病程3～19年，平均（11.83±2.18）年。试验B组男16例，女9 例；年龄58～79 岁，平均（68.95±4.52）岁；体质量43～85 kg，平均（71.79±7.22）kg；COPD病程3～20年，平均（11.98±2.34）年。对照组男18例，女7 例；年龄57～81 岁，平均（69.35±4.89）岁；体质量42～86 kg，平均（71.25±6.41）kg；COPD病程3～21 年，平均（12.31±2.72）年。3 组性别、年龄、体质量、COPD 病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：均进行机械通气治疗；出现肺部感染控制窗，可拔除气管插管；各脏器功能均正常。排除标准：不耐受本研究撤机方案；有上呼吸道手术史；患有严重内分泌疾病；患有严重感染疾病。

1.2 方法

对照组拔除气管插管后行NPPV：将呼吸机（北京易世恒电子技术有限责任公司，国械注准20193081971，型号：SH200A）模式设置为双水平气道内正压通气，后备呼吸频率为12～16 次/min，初始吸气压力为10～12 cmH2O，呼气压力为4～6 cmH2O，吸入氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）为30%～40%，维持血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）在92%～98%。上述操作均在专业呼吸科医师指导下进行，干预期间视患者病情调整各项参数，待患者出现脱机指征[意识清楚、气道有自洁能力，氧合指数＞250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），pH＞7.35，动脉血二氧化碳分压达到基线水平，血流动力学稳定等]后，进行脱机。

试验A 组拔除气管插管后采用HHFNC：将呼吸机模式设置为HHFNC，合理选择鼻塞，设置吸气流速为30～60 L/min，FiO2为30%～40%，维持SpO2在95%以上，氧疗时间＞16 h/d。干预期间视患者病情、主观感受合理调节参数、温度，待患者出现脱机指征后脱机。

试验B 组拔除气管插管后采用HHFNC 与NPPV序贯撤机：8：00—20：00 采用HHFNC（操作同试验A 组），20：00—8：00 采用NPPV（操作同对照组），待患者出现脱机指征后脱机。

1.3 观察指标

比较3 组干预12、24、48、72 h 后的氧合指数、呼吸频率，干预48 h 后的撤机成功率及干预3 d 后的舒适度。其中，舒适度采用舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）[6]评估，包括生理、环境等内容，总分112 分，评分与舒适度呈正相关。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，3 组比较采用单因素方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组氧合指数比较

干预12、24、48、72 h 后，试验B 组氧合指数高于试验A 组和对照组，且试验A 组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组氧合指数比较（mmHg，±s）

表1 3 组氧合指数比较（mmHg，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与试验组A 组比较，bP＜0.05

组别例数 干预12 h 后 干预24 h 后 干预48 h 后 干预72 h 后对照组25 258.49±15.42 294.73±17.95 323.41±18.58 391.54±21.54试验A 组 25 279.87±16.06a 318.95±18.23a 378.22±19.15a 427.42±21.11a试验B 组 25 291.54±17.25ab 334.45±18.96ab 411.58±20.45ab 445.34±22.45ab F 26.56129.641131.52139.818 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 3 组呼吸频率比较

干预12、24、48、72 h 后，试验B 组呼吸频率低于试验A 组和对照组，且试验A 组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组呼吸频率比较（次/min，±s）

表2 3 组呼吸频率比较（次/min，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与试验组A 组比较，bP＜0.05

组别例数 干预12 h 后 干预24 h 后 干预48 h 后 干预72 h 后对照组25 32.12±3.3729.58±2.9326.43±2.3522.68±1.89试验A 组 25 28.91±2.65a26.72±2.12a22.15±1.71a19.26±1.42a试验B 组 25 26.45±2.37ab 23.41±2.05ab 21.45±1.69ab 17.51±1.25ab F 25.26741.37648.22872.521 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 3 组撤机成功率比较

干预48 h 后，试验B 组撤机成功率为96.00%（24/25），试验A 组撤机成功率为84.00%（21/25），对照组撤机成功率为64.00%（16/25）。试验B组撤机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验A 组撤机成功率与试验B 组和对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 3 组舒适度评分比较

干预3 d后，试验B组舒适度评分为（101.34±5.84）分，试验A 组舒适度评分为（98.45±5.67）分，对照组舒适度评分为（81.54±7.93）分。试验B 组舒适度评分高于试验A 组和对照组，且试验A 组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

COPD 是一种慢性呼吸系统疾病，会损害患者的肺功能，且随着病情进展易发生呼吸衰竭，威胁患者的生命安全[7]。COPD 合并呼吸衰竭患者病情严重，应给予及时有效的治疗，以维持正常呼吸功能，挽救患者生命。治疗过程中常使用紧急气管插管行机械通气治疗，改善患者的意识障碍、高碳酸血症，通气期间需密切监测患者病情变化，动态调整治疗方案，实时评估撤机指征，尽可能缩短机械通气治疗时间，降低肺部感染发生率[8]。但机械通气治疗患者易出现呼吸机依赖，伴有通气、换气功能不全，拔除气管插管后需予以高效的无创通气干预，帮助患者顺利渡过撤机阶段。

NPPV 是临床最常用的无创通气手段，可用于气管插管拔管后缓解患者对呼吸机的依赖，减少并发症的发生，减轻患者痛苦，帮助其彻底脱机[9]。NPPV 的有效性已得到临床认可，但其通气效率低、呼吸不同步等弊端也日益凸显，且治疗过程中无法进食、饮水、说话，长时间固定易导致鼻周疼痛，舒适度较低，影响患者的依从性及耐受度，整体效果有待提高。HHFNC 是一种新型无创氧疗方法，其氧浓度更加稳定，鼻咽部死腔较NPPV 减少，有利于肺泡开放，改善黏膜清除功能[10]。HHFNC 相较于NPPV更有利于改善患者的气道湿化效果与呼吸功能，减轻痰液黏稠，促进痰液排出，降低再感染的发生。

本研究结果显示，干预12、24、48、72 h 后，与试验A 组和对照组相比，试验B 组氧合指数更高（P＜0.05），呼吸频率更低（P＜0.05）；干预48 h 后，试验B 组撤机成功率高于对照组（P＜0.05）；干预3 d 后，试验B 组舒适度评分高于试验A 组和对照组（P＜0.05），且试验A 组高于对照组（P＜0.05）。以上结果表明，机械通气治疗COPD 合并呼吸衰竭患者撤机过程中，HHFNC 的效果优于NPPV，但HHFNC 与NPPV 序贯撤机更有利于改善患者的氧合指数与呼吸频率，可提高撤机成功率与患者舒适度。卓越等[11]研究显示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者撤机过程中序贯采用HHFNC 与NPPV 可提高患者的氧合指数，减少炎性因子释放，改善呼吸困难症状，降低呼吸频率及院内感染率，缩短无创治疗时间。有研究结果显示，HHFNC 可将气体温度维持在31～37℃，保持适宜湿度，可满足患者吸氧量需求，且具有产生气道正压、复张肺泡、改善氧合及充分湿化气道等优势；同时，HHFNC 对气道的刺激较小，可避免发生气道痉挛，且加湿功能可提高患者的舒适度，避免发生气道阻塞，与NPPV 序贯进行可有效提高撤机效果，加快患者脱机[12]。本研究纳入样本量较少可能导致研究结果存在一定的局限性，未来需扩大样本量进行更深入研究，进一步验证研究结果的准确性。

综上所述，机械通气治疗COPD 合并呼吸衰竭患者撤机过程中，HHFNC 的效果优于NPPV，但HHFNC 与NPPV 序贯撤机更有利于改善患者的氧合指数与呼吸频率，提高撤机成功率与患者舒适度。