血管内超声引导下置入药物洗脱支架与药物涂层球囊在急性冠脉综合征患者中的应用效果

施珍

湖北省英山县人民医院 （湖北黄冈 438700）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉破裂或发生病变导致心肌急性缺血坏死的综合征。目前，临床通常采用药物或手术治疗ACS，其中经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）置入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）广泛应用于临床[1]。较传统裸金属支架，PCI 置入DES 可更大程度降低患者心血管狭窄度及减少再次血运重建风险，是ACS患者首选手术方案。但血管内有金属异物残留，患者血管壁愈合速度减缓，晚期支架内易形成血栓，虽可行抗血小板治疗，然而因支架长期存在，导致患者抗血小板时间延长，可增加出血风险，不利于患者预后康复[2]。药物涂层球囊（rug coated ballloon，DCB）通过将药物涂抹于球囊表面，可运输至病变处发挥药效，患者血管内无支架残留，可减少抗血小板治疗疗程[3]。目前，2 种手术方式的治疗效果尚无统一意见。因此，本研究旨在探讨ACS患者进行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）引导下置入DES 与DCB 治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月至2022年10月我院收治的80例ACS 患者为研究对象，以随机数字表法分为试验组（40 例，49 处病变）与对照组（40 例，45 处病变）。试验组男27例，女13例；平均年龄（60.25±14.37）岁；吸烟史23 例，高血压史16 例；平均发病时间（10.78±0.65）h。对照组男25 例，女15 例；平均年龄（61.62±14.83）岁；吸烟史27例，高血压史14例；平均发病时间（10.45±0.77）h。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：诊断为ACS[4]；冠状动脉造影结果为冠状动脉内腔狭窄程度≥70%，且病变血管直径≥2.23 mm；送院治疗前，无心肌梗死治疗史。排除标准：患有心力衰竭、持续性房颤或急性心肌梗死；肝、肾功能严重不全；患有恶性肿瘤；无法接受抗血小板、抗凝药物。

1.2 方法

两组术前均行阿司匹林（永信药品工业股份有限公司，国药准字H19990212，规格：0.1 g×30粒）与氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格：25 mg×20 片）双联抗血小板药物治疗。阿司匹林300 mg/次，3 次/d；氯吡格雷75 mg/次，1 次/d。经患者桡动脉入路穿刺行冠状动脉造影定位病变部位狭窄血管，应用普通球囊对此部位进行预扩张，避免夹层现象发生。

对照组行IVUS 引导下置入DES 治疗。患者行预扩张后，按照冠状动脉造影结果选取适合患者血管尺寸的DES（雅培公司，Xience Xpediation 系列），将IVUS 导管置入病变远端处，将DES 送至病变部位，按照支架贴合血管壁情况，将压力设置为6～8 atm，维持60 s，释放药物治疗。IVUS 导管被送至血管远端后，再行冠状动脉造影，确定支架贴合情况良好，匀速撤回时收集影像。

试验组行IVUS 引导下置入DCB 治疗。患者行预扩张后，按照冠状动脉造影结果选取适合患者血管尺寸的DCB 支架（德国梅尔松根SeQuent Please，型号：B-Braun），药物为紫杉醇。将IVUS 导管置入病变远端处，将DCB 送至病变部位，并确保完全覆盖病变部位且超出2 mm 范围，2 min 内药物释放完全。在IVUS 导管被送至血管远端后，再行冠状动脉造影，确定无冠状动脉夹层出现，且TIMI 血流为3 级，结束手术。

术后两组均行12 个月双联抗血小板药物治疗。

1.3 观察指标

（1）采用定量冠状动脉造影系统测量患者术后即刻最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD），计算即刻管腔获得，术后即刻管腔获得= 术后即刻MLD-基线MLD；（2）术后6 个月，患者回院复查，同样记录患者MLD 及晚期管腔丢失，晚期管腔丢失=术后即刻MLD-术后6 个月时MLD。（3）比较两组不良事件发生情况，包括靶病变再次血运重建、再次心肌梗死、靶病变再次狭窄。其中靶病变再狭窄定义为复查时，狭窄程度＞50%。（4）比较两组术前及术后6 个月血清炎症因子水平。医护人员采集患者晨起空腹肘静脉血6 ml，以3 000 r/min 离心10 min 后，将上清液置于-20℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附法测定患者血清超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、血管细胞黏附分子（soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1）水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后即刻MLD、即刻管腔获得比较

试验组术后即刻MLD、即刻管腔获得均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后即刻MLD、即刻管腔获得比较（mm，±s）

表1 两组术后即刻MLD、即刻管腔获得比较（mm，±s）

注：MLD 为最小管腔直径

组别例数术后即刻MLD即刻管腔获得试验组492.73±0.361.96±0.37对照组452.54±0.391.65±0.32 t 2.456 4.327 P 0.015＜0.001

2.2 术后6 个月MLD、晚期管腔丢失比较

术后6 个月，两组靶病变处MLD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组晚期管腔丢失小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后6 个月MLD、晚期管腔丢失比较（mm，±s）

表2 术后6 个月MLD、晚期管腔丢失比较（mm，±s）

注：MLD 为最小管腔直径

组别例数术后6 个月MLD晚期管腔丢失试验组492.21±0.160.12±0.05对照组452.22±0.200.25±0.04 t 0.26913.973 P 0.789＜0.001

2.3 两组不良事件发生情况比较

两组靶病变再次血运重建、再次心肌梗死、靶病变再次狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组血清炎症因子水平比较

术前，两组hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平均低于治疗前（P＜0.05），但两组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组血清炎症因子水平比较（±s）

表4 两组血清炎症因子水平比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白，IL-17 为白细胞介素-17，sVCAM-1 为血管细胞黏附分子

组别 例数 hs-CRP（mmol/L）IL-17（ng/L）术前术后6 个月术前术后6 个月试验组 40 6.17±1.48 1.43±0.45a 35.56±6.75 19.74±4.38a对照组 40 6.24±1.35 1.45±0.57a 34.32±6.34 21.23±4.68a t 0.2210.0920.8471.470 P 0.8250.9270.3990.145组别 例数sVCAM-1（ng/ml）术前术后6 个月试验组 40702.45±63.53234.34±32.55a对照组 40701.67±63.77233.76±32.37a t 0.0550.080 P 0.9560.937

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势加重，ACS 患者发病率也在不断上升[5]。ACS 是在冠状动脉粥样硬化基础上，由血管壁破裂、心脏供血不足导致的心肌急性缺血，患者常伴发作性胸骨后闷痛、呼吸困难等症状，一般持续3～5 min，不超过30 min，不仅危害患者生命安全，也严重影响患者的生活质量[6]。因此，临床需研究更有效治疗ACS 患者的方法。因ACS 患者冠状动脉发生粥样硬化，血管壁厚度增加，血管管腔直径变小，导致管腔狭窄。IVUS是一种更加精确、直观的影像学检测方法，可通过导管技术将微型化的超声探头置入血管腔内进行显像，可提供血管的横截面图像，不仅可了解管腔形态，还能直接显示管壁结构，分析管壁病变性质，精确测量血管直径及横截面积，清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征，以确定其狭窄程度及病变类型，从而更精准指导临床治疗。

本研究结果显示，试验组术后即刻MLD、即刻管腔获得均大于对照组，说明DCB 改善ACS 患者术后即刻MLD、即刻管腔获得效果更好。分析其原因为，DCB 无金属支架残留，药物进入血管释放后，无残留物，术后靶病变处血管无金属支架支撑，血管弹性回缩无外压影响，恢复较快，此研究结果也与周世龙等[7]研究结果相似。本研究结果显示，术后6 个月，两组靶病变处MLD 差异无统计学意义，但试验组晚期管腔丢失小于对照组，说明DCB 对ACS 患者置入术后管腔维持方面效果更为理想。分析其原因为，ACS 患者若得不到及时治疗，病变程度加重，不仅导致病变部位管腔直径越小，管腔越狭窄，随着坏死部位的增加，晚期管腔丢失也会增加。随着时间延长，患者管壁顺应性下降程度越大，且患者因DES 在体内残留金属支架存在，血管组织长期受到异物刺激，导致管腔丢失情况无法避免，而DCB 无此缺陷，因而对抗内膜增殖治疗更具优势，患者管腔丢失情况优于DES。ACS 患者心脏供血管道被堵塞，血管管腔更加狭窄，血流运输空间减小，使心肌无法得到充足血流，缺血越严重，患者症状越重，病情危急程度加重。本研究结果显示，两组靶病变再次血运重建、再次心肌梗死、靶病变再次狭窄发生率比较，差异无统计学意义。分析其原因为，两组手术方式均可在病变处精准释放药物，DES 涂层药物依维莫司为抗血管内膜增生药物，在随裸金属支架入患者血管后，通过抑制mTOR 途径抑制内膜增生，达到治疗由平滑肌细胞过度增生引起的支架内再狭窄、血栓及靶变部位血运重建[8]；而DCB 洗脱药物紫杉醇为高浓度抗增殖药物，通过干扰细胞有丝分裂，抑制病变部位平滑肌细胞及内皮细胞增殖，同时其因强亲脂性可较快扩散到血管壁发挥疗效，又避免血管内支架植入，使双联血小板药物疗程缩短，无支架治疗不良反应[9]。临床治疗一段时间后，患者冠状动脉病变情况得到缓解，恢复血管正常运输功能。ACS 患者发病后体内炎症因子释放量增加，而炎症因子会导致促凝血因子生成增加，加快血小板血栓形成，导致冠状动脉闭塞[10]，因此控制患者体内的炎症反应程度尤为关键，同时也可用炎症因子水平反映治疗的有效性。本研究结果显示，两组术前hs-CRP、IL-17、sVCAM-1 水平比较差异无统计学意义，虽然术后6 个月，两组血清炎症因子水平均有改善，但两组组间比较差异无统计学意义。分析其原因为，两组不同手术治疗方式中药物均可释放到病变部位，依维莫司可抑制炎症反应发生，紫杉醇也可降低炎症反应发生，血管壁巨噬细胞被选择性清除，炎症因子降低，改善机体免疫力，血管内皮细胞被机体正常修复，患者病变动脉血管堵塞程度得到改善，但两者的改善程度接近，均可产生显著抑制炎症作用。

综上所述，IVUS 引导下置入DCB 在治疗ACS患者中的应用效果比DES 更有效，术后血管形态维持效果更为理想，但不影响患者不良事件发生及血清炎症因子水平。