老年菌血症发生的危险因素及血常规参数对其诊断价值

马雄剑，卓影，李步任，江莹莹，张诗颜（通信作者）

福建中医药大学附属福鼎医院 （福建 福鼎 355200）

菌血症是一种严重的全身感染性疾病，其发病机制主要是由于病原菌侵入血液系统繁殖，并释放各种代谢产物而引发全身炎症反应[1]。老年人由于免疫力低下，常伴有多种基础疾病，使菌血症的发生风险极高，且老年菌血症发病隐匿、临床症状不明显，病死率高，因此早诊断、早治疗至关重要[2-3]。 实验室血培养为临床诊断菌血症的金标准，但血培养时间较长（约5～7 d），即使培养结果阳性也要排除污染因素、培养结果阴性也不能完全排除菌血症发生的可能性，易错过最佳诊治期而延误病情。因此，临床不断寻找快速诊断菌血症的生物学标志物，如降钙素原、C 反应蛋白、白细胞介素-6 等，用于菌血症的早期诊断[4]，但因受多种因素（如诊断效能中等、长周转时间和高成本等）影响，使其临床应用受限。血常规检查易于操作，适用于基层医院，且国内外许多关于血常规参数用于菌血症的诊断和预后研究显示，其具有一定预测菌血症的价值，可以指导临床医师早期鉴别菌血症高危患者，并预测其不良后果[5]。基于此，本研究旨在探讨老年菌血症发生的危险因素及血常规参数对其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年11 月至2023 年7 月医院收治的248 例老年血培养患者，根据血培养结果分阳性组（130 例）和阴性组（118 例）。诊断标准[6]：体温＞3 8℃或＜36℃，同时伴有下列情况之一，即有入侵门户或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；收缩压＜90 mmHg（1 mm Hg=0.013 kPa）或下降＞40 mmHg；血培养中分离出病原菌（若为皮肤定植菌，需双侧或多次培养阳性），或检测到病原菌抗原物质。本研究经福建中医药大学附属福鼎医院伦理委员会批准（伦理审批号：福建中医药大学附属福鼎医院2203008）。

纳入标准：60 岁以上；均进行血培养。排除标准： 入院时有肿瘤、自身免疫性疾病、抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等使用史。

1.2 仪器与试剂

采用全自动血细胞分析仪（日本SYSMEX XN-10B1）和相关配套试剂进行检测。血培养、病原菌鉴定采用全自动血培养仪（Bio-Merieux 公司，型号：BacT/ALERT 3D），VITEK MS 全自动微生物质谱检测系统（法国梅里埃公司）。

1.3 方法

1.3.1 检测方法

取患者肘正中静脉血2 ml 送检，edta 抗凝。根据患者血常规结果的中性粒细胞、淋巴细胞及血小板，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil and lymphocyte ratio，nlr）。检测严格按照标准操作程序操作。血培养采用双侧双瓶抽取2 套，同时行需氧和厌氧培养，一侧单瓶出现血培养阳性结果，即为细菌阳性。

1.3.2 分组方法

根据血培养结果将248 例血培养患者分为阳性组130 例，阴性组118 例。

1.4 观察指标

老年菌血症血培养阳性组和阴性组的基线特征，老年菌血症阳性组和阴性组各项临床指标，包括血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）；血小板 ；血红蛋白 （hemoglobin，Hb）；红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）；平均血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）；平均血小板体积（mean platelet volume,MPV）； 白细胞（white blood cells，WBC）； 粒细胞；嗜酸粒细胞；NLR；阳性预测值（positive predictive value，PPV）；阴性预测值（negative predictive value，NPV）；阳性似然比（ positive likelihood ratio，LR+）； 阴性似然比（negative likelihood ratio，LR-）；诊断优势比（diagnostic odds ratio，DOR）。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计学软件和GraphPad Prism 8.0 软件对数据进行分析，数据正态性分布采用Shapiro-Wilk 检验，非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数M（P25，P75）表示，非参数检验采用Mann-WhitneyU检验，采用单因素和多因素二元Logistic回归分析进行危险因素分析，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析诊断效能，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年菌血症血培养阳性组和阴性组的基线特征比较

两组性别和糖尿病比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；血培养阳性组中女性患者占52.3%，高于阴性组37.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；血培养阳性组患者中33.8%患有糖尿病高于对照组中22.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组饮酒或吸烟习惯、高血压和冠心病与老年菌血症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 老年菌血症血培养阳性组和阴性组的基线特征比较[例（%）]

2.2 老年菌血症阳性组和阴性组各项指标比较

血培养阳性组和阴性组的WBC、NLR、Hb、血小板、RDW 和MPV 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 血培养阳性组和阴性组临床各项指标比较［M（P25～P75）］

2.3 单因素和多因素二元Logistic 回归分析

单因素二元Logistic回归分析结果见表3，女性、糖尿病、高WBC、高粒细胞、高NLR、低Hb 和低血小板为老年菌血症发生的危险因素。调整潜在混杂因素后，多因素二元Logistic回归分析结果见表4，女性、高NLR、低Hb 和低血小板为老年菌血症发生的危险因素。

表3 单因素二元Logistic 回归分析

表4 多因素二元Logistic 回归分析

2.4 ROC 曲线分析评估WBC、粒细胞和NLR 在预测老年菌血症的诊断效能

ROC 曲线分析评估WBC、粒细胞和NLR 在预测老年菌血症的诊断效能见表5 和图1。其中WBC的AUC为0.664（95%CI: 0.597～0.731），粒细胞计数的AUC为0.700（95%CI: 0.635～0.765），NLR 的AUC为0.716（95%CI: 0.653～0.779），NLR 显示出较高的诊断效能。

图1 ROC 为曲线分析

表5 血常规参数的诊断效能

3 讨论

本研究旨在分析老年菌血症患者感染细菌病原菌的危险因素及血细胞相关参数对其诊断价值。本研究结果显示，老年菌血症患者中，女性、低Hb、低血小板、高WBC 和高NLR 等为老年菌血症发生的独立危险因素。本研究中低Hb 为老年菌血症发生的独立危险因素，与王瑞华等[7]的研究基本一致，说明低Hb（＜100 g/L）是血流感染患者的独立危险因素。Weiss 等[8]研究结果显示，对脓毒症患者的血小板在入院当天、第5～7 天及重症监护病房出院当天进行连续评估，并通过流式细胞术、聚集术和免疫印迹法进行综合分析，所有患者的血小板功能均降低，与本研究结果一致。

本研究结果显示，女性在老年菌血症中构成比高于男性，女性老年患者更易患菌血症。最近一项关于机会性病原体脓毒症的研究显示，格氏伯克霍尔德菌引起的菌血症导致雌性小鼠死亡的数量远多于具有适应性免疫遗传缺陷的雄性小鼠，并确定与先天性免疫记忆反应（称为免疫训练）中的性别差异有关[9]。雌性免疫训练的减弱随发情周期阶段的不同而变化，并与血清孕酮有关，因孕酮本身作为一种可影响糖酵解的激素，可影响回忆抗原非特异性刺激引起的细胞因子分泌[9]。通过注射黄体酮受体拮抗剂可将进行免疫反应训练并感染伯克霍尔德菌的雌性对照组感染后的存活率提高到与雄性相似的水平[9]，说明免疫训练依赖于孕酮的性别偏差，其中雌性反应的减弱与机会性感染的存活密切相关[9]。Barter 等[10]研究显示，老年男性对脓毒症的反应更延迟或更长，而老年男性的免疫反应基因增加而有利于机体。然而，性别对严重脓毒症预后的影响是1 个有争议的问题[11-12]。Angele 等[13]研究认为菌血症中女性的性别对其具有保护作用，而男性可能由于细胞介导的免疫反应和心血管功能减弱而有害，这些结果可能是由如年龄、医院感染、随访时间和病例混合等混杂因素所致[11]。 ROC 曲线分析显示，WBC、粒细胞和NLR 在预测老年菌血症方面具有一定的诊断价值，NLR 的ROC 曲线下面积较高，表明其在老年菌血症的诊断中具有更高的灵敏度和特异度，这些结果与以往的研究结果基本相同，表明血常规参数可以作为早期诊断老年菌血症的有力工具。刘静静等[14]研究显示，WBC 预测菌血症的灵敏度为59.47%和特异度为60.43%，而本研究WBC 对于老年菌血症诊断灵敏度为50.8%和特异度为79.7%，两项研究相差不大，分析可能原因是两个研究人群不同。Karamouzos等[15]的前瞻性队列研究显示，NLR 用于诊断菌血症的AUC为0.711，NLR 灵敏度为60%，特异度为89%，而本研究NLR 用于诊断老年菌血症的AUC为0.716（95%CI：0.653～0.800，P＜0.001）， 灵敏度为57.7%（95%CI：49.1%～65.8%），特异度为78.0% （95%CI：69.7%～84.5%）；另一研究[16]NLR 用于诊断血流感染的AUC为0.618（95%CI：0.517～0.712），与本研究结果一致。

本研究具有一些局限性。首先，本研究是一项单中心前瞻性研究，可能存在选择偏倚；其次，本研究样本量相对较小，需要更大规模的研究验证。此外，本研究中的一些变量如饮酒、吸烟等因素可能受患者自我报告误差的影响。

此项前瞻性队列研究突显了女性、低Hb、低血小板、高WBC 和高NLR 等因素为老年菌血症发生的危险因素；也显示血细胞相关参数（如WBC、粒细胞、NLR、Hb、血小板）在老年菌血症预测中的潜在价值，帮助医疗人员识别高风险个体，并实施预防措施，以减少老年人群中菌血症的发生率，同时需要进一步探讨影响老年菌血症的其他因素。

综上所述，Hb 水平、低血小板、高WBC 和高NLR 等因素与老年菌血症发生的风险密切相关，且血常规参数在老年菌血症的早期诊断中具有一定的预测价值，以上这些结果为临床医师提供了一种辅助诊断和预测老年菌血症的方法，有助于早期干预和治疗。