白及散保留灌肠治疗溃疡性直肠炎的疗效观察

贵照旺，魏旭凤，张 莹

（濮阳市中医医院，河南 濮阳 457003）

溃疡性直肠炎（UP）是溃疡性结肠炎（UC）中病变仅累及直肠的一种分型，病情轻重程度不等，常反复发作，需长期用药，中医学将之归为“痢疾”“便血”“肠澼”等范畴。自2020 年5 月至2022 年4 月，我们对濮阳市中医医院肛肠科收治的63 例溃疡性直肠炎患者以自拟中药白及散保留灌肠进行治疗，取得了满意的效果，现报告如下：

1 临床资料

共观察患者63 例，所有病例均为我院肛肠科就诊患者，所有病例均符合2017 年《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》中的诊断标准。排除标准：（1）存在重要脏器功能不全的患者；（2）因患有心脑血管疾病及其他疾病而需要口服阿司匹林、氯吡格雷等预防血栓形成药物的患者；（3）依从性差或存在精神智力障碍，不能严格配合治疗的患者。入组后均停用美沙拉嗪，只给予睡前中药白及散煎剂保留灌肠。所观察的63 例患者中，男性29 例，女性34 例；年龄22 ～72 岁，平均年龄46·6 岁；病程3 ～15 年，平均6·5 年。

2 治疗方法

2·1 方药组成及用法

白及散：白及10 g、青黛6 g、苦参10 g、三七粉6 g、马齿苋10 g、五倍子10 g，日一剂，浓煎成药液100 mL，睡前保留灌肠（每次50 ～100 mL）。

2·2 保留灌肠方法

睡前采用白及散浓煎剂进行保留灌肠治疗。治疗前嘱患者排空大小便，以保持直肠相对清洁，避免治疗后过早排解大小便，以确保药物保留及吸收。将药液加热至40 ℃左右，用50 mL 注射器抽取药液后连接直肠给药管，排出给药管内空气；嘱患者取左或右侧卧位，充分暴露肛门，嘱其张口呼吸，使肛门括约肌放松；在直肠给药管上涂适量耦合剂或利多卡因凝胶，左手持针管，右手持给药管前端约3 cm 处，先经肛门插入直肠，插入约5 cm 后改向脊柱方向继续插入约8 ～10 cm。根据患者病变范围广泛程度，缓慢注入药液50 ～100 mL，每日1 次，每次注药时间不少于2 min，注药完成后嘱患者采取膝胸位或俯卧位30 min，使药物充分覆盖黏膜，并避免过早走动导致药物下移至直肠末端，引起便意。10天为一疗程，3 个疗程结束后判断疗效。

2·3 注意事项

灌肠前润滑肛管一定要充分，注意插入方向，避免直接插入，损伤直肠黏膜；药液注入宜缓慢操作，避免注入过快刺激直肠，引起排便反射；注意对灌肠液温度的控制，灌肠液温度过高可能引发肠蠕动增强，导致如厕排便，药物不能保留，甚至可因药液过热而直接烫伤直肠黏膜，加重病情；灌肠过程中，如个别患者因肠心反射而出现心慌气急、面色苍白等症状，应立即停止操作，并及时进行处理。

3 疗效评判标准及结果

3·1 疗效标准

参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》中的单项疗效评定标准，并结合结肠检查结果将疗效分为以下等级：患者的临床症状消失，且结肠镜检查结果显示黏膜恢复正常或大致正常，则评为完全缓解；患者临床症状好转，结肠镜检查结果显示黏膜有轻度炎症，则评为有效；患者临床症状和结肠镜检查结果无改善，则评为无效。

3·2 治疗结果

经治疗，63例患者中，完全缓解22 例，有效38 例，无效3 例，总有效率达95·2%，治疗过程中患者未出现不良反应。

4 讨论

溃疡性直肠炎（UP）属于炎性肠病，是溃疡性结肠炎（UC）中病变仅累及直肠的一种分型。其约占溃疡性结肠炎的30%[1],指发病于直肠的慢性非特异性炎症，病变主要累及直肠黏膜层及黏膜下层，以黏膜充血糜烂、溃疡形成为特征，临床表现为大便频繁、黏液脓血便、腹痛及里急后重，少数患者以便秘、脓血便为主要表现，需经过电子纤维结肠镜检查及黏膜组织学诊断确诊。其病情轻重程度不等，常反复发作。西医对其病因及发病机制尚未完全明确,目前认为可能与精神心理因素、遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等因素有关[2]。溃疡性直肠炎的治疗方法主要包括局部应用美沙拉嗪和激素、口服美沙拉嗪等,如果无法控制症状，则需要进行全身性激素治疗。但是大约有三分之一的溃疡性直肠炎患者经常规治疗（美沙拉嗪和激素）无效[1]，且其长期服用美沙拉嗪等氨基水杨酸类药物可能出现皮疹、胃肠道反应、肾功能障碍、肝功能损伤、粒细胞减少等不良反应。

中医学依据溃疡性直肠炎的临床特点，将之归为“休息痢”“痢疾”“便血”“肠澼”等范畴。《黄帝内经》早有“肠澼”“赤沃”的记载。《素问·太阴阳明论》中说：“饮食不节，起居不时，阴受之。……入五脏则䐜胀，下为飧泄，久为肠澼。”《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜。……呕烦躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”《难经》称之为“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，数至囿而不能便。”《伤寒杂病论》亦有“便脓血”“下利”之记载，并记有白头翁汤、乌梅丸等有效方剂沿用至今。中医学认为其发病机理多为外感时邪、情志失调、饮食不洁（节）、损伤脾胃、运化失司，湿热或寒湿内蕴，邪滞肠腑、腐浊搏结、气血壅滞、脂络损伤、血肉腐败所致[3]。

中药保留灌肠疗法起源于《伤寒论》的“导法”，距今有2000多年的历史。张仲景在《伤寒杂病论》中记载，通过竹管将猪胆汁、陈醋等从肛门灌入，后逐渐演变发展改进，至今应用范围已扩展至内外妇儿诸科，技术成熟，疗效确切。韩捷教授[4]认为，溃疡性直肠炎患者采用中药保留灌肠可提高直肠部位的血药浓度，延长药效持续时间,促进肠黏膜愈合,减轻直肠炎症和溃疡,从而恢复直肠功能。

根据溃疡性直肠炎的中医病因病机，结合我科魏旭凤主任医师多年临床经验，总结出经验方白及散，对溃疡性直肠炎患者采用睡前给予白及散浓煎剂保留灌肠的方法进行治疗，取得了良好的治疗效果。方中白及性味苦、甘、涩，微寒，归肝经、胃经，其质极黏腻，功能收敛止血，敛创生肌,可用于治疗体内外诸血证；《本草求真》中说：“（白及）味苦而辛,性涩而收,微寒无毒……”现代药理学研究提示白及煎剂可明显缩短出血和凝血时间，可抗菌、抗炎、止血、改善免疫、促进胃肠黏膜修复等，对胃肠黏膜损伤有明显的保护作用，溃疡抑制率可高达94·8%[5-6]。青黛性寒、味咸，归肝经、肺经、胃经，功能清热泻火，凉血解毒，主治热毒发斑、吐血等症，外治疮疡；《本草经疏》中说：“青黛，……古方多有用之于诸血证者。”《本经逢原》中说：“青黛，……治温毒发斑及产后热痢下重。”《本草求真》中说：“青黛，……主发斑、吐血、咯血、痢血等症。”现代药理研究表明青黛可以抗志贺痢疾杆菌、炭疽杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌和白色葡萄球菌等多种病原微生物；青黛及其有效成分治疗溃疡性结肠炎的药理作用机制比较广泛，在抗炎、促进黏膜愈合、调节肠免疫稳态以及调节肠道菌群方面发挥多重作用,能促进抗菌肽的表达,增加益生菌，并减少有害菌丰度，促进损伤的修复,以多种机制协同作用改善溃疡性结肠炎[7]。苦参归肝、肾、大肠、小肠经，性味苦寒，功能清热燥湿、杀虫止痒、凉血止血，治热毒血痢，肠风下血；《别录》中说：“（苦参）除伏热肠澼。”《日华子本草》中说：“（苦参）治肠风下血并热痢。”《滇南本草》中说：“（苦参）凉血，解热毒，肠风下血，便血。”现代药理研究发现苦参碱对多种细菌有明显的抑制作用，如痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、乙型溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等，苦参碱及苦参水液均有显著的抗炎作用；苦参碱具有抗氧化、抗炎和免疫调节作用，从而可起到调节胃肠道运动和抑制结直肠推进运动的作用,达到防治腹泻、结肠炎及溃疡的效果[8]。马齿苋归大肠、肝、脾经,性寒味甘酸，为药食同源之品，功能清热祛湿、散血消肿、凉血止血、解毒止痢，善治热痢脓血。《生草药性备要》中说：“（马齿苋）治红痢症，清热毒。”《本草纲目》中说：“（马齿苋）散血消肿，利肠滑胎，解毒通淋……。”现代药理研究发现马齿苋提取物有抗炎、抗肿瘤、抗菌、提高机体免疫力和组织修复愈合能力的作用；张海艳等[9]的实验研究发现马齿苋可对痢疾杆菌、大肠杆菌等多种菌起到抑制作用；张政洋等[10]的实验发现马齿苋水提液用30%乙醇洗脱后能抑制小鼠肠运动，起到固肠作用；冯澜等[11]发现马齿苋能够抑制致炎因子的表达，提高抗炎因子水平，增加肠道有益菌，从而缓解肠道局部炎症，因此对炎性肠病具有良好的疗效。三七性温、味甘微苦，归肝、胃、大肠经，入血分，有止血化瘀、消肿止痛、化腐生肌之效，功能止血、散瘀、消肿、定痛，治吐血、咯血、衄血、便血、血痢等，且具有止血不留瘀的特点。《本草纲目》中说：“（三七）止血，散血，定痛，……主吐血，衄血，下血，血痢。”《本草新编》中说：“三七根，止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效。”现代药理研究表明三七具有良好的止血功效，能明显缩短出血和凝血时间，既能促进血液凝固，又可使血块溶解，起到止血化瘀双重作用，并具有显著的镇痛、抗炎等作用；张国华等[12]研究发现三七、白芨汤剂灌肠对溃疡性结肠炎患者黏液血便的疗效较好；陈思羽等[13]研究发现三七-马齿苋配伍可能通过调控多信号通路来抑制炎症反应，从而起到对溃疡性结肠炎的治疗作用。五倍子归肺、胃、大肠经,味酸、性平，功能敛肺涩肠、止血解毒；《本草拾遗》中说：“（五倍子）治肠虚泄痢。”《本草纲目》中说：“（五倍子）酸咸寒凉，能生津止渴，解热毒、酒毒，治喉痹、下血、血痢诸病，……其气寒，能散热毒疮肿；其性收，能除泄痢湿烂。……敛溃疮、金疮，收脱肛、子肠坠下。”现代药理研究发现五倍子所含没食子酸对组织蛋白有沉淀作用，没食子酸与皮肤、黏膜的溃疡面接触后，组织蛋白被其凝固，形成一层被膜而呈收敛作用，从而可减轻肠道炎症，止腹泻；体外试验显示五倍子煎剂对绿脓杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、肠炎杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型链球菌及肺炎球菌均有抑制作用；其化学成分在体内外均有抗菌、止血、止泻、促进伤口修复、抗氧化等广泛的生物活性[14]。

上述诸药配伍，既遵循中医针对溃疡性直肠炎病因病机采取的清热燥湿、解毒消肿、凉血止血之治疗原则，又符合溃疡性直肠炎西医病理生理学机制，现代药理学研究显示上述诸药均有明显的抗菌、消炎、止血、止泻、促进肠道黏膜修复等作用，故应用于临床可以明显改善患者的症状，其止血效果尤为明显，无明显不良反应，操作简便，值得在基层或社区医院推广应用。