腹腔镜下胃切除术中Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合术的应用效果研究

姚敦陆，姚 乐，黄国勋，马 竣，许 明

（黔东南州人民医院胃肠外科，贵州 黔东南 556000）

胃癌在临床上的发病率较高。统计数据显示，近年来胃癌的发病率在全世界范围内不断升高。目前，得益于医学的进步以及医疗水平的提高，胃癌的治愈率有所提升，死亡风险有所下降[1]。胃切除术是临床治疗胃癌的有效方法，术中需要将十二指肠残端封闭，再于远端将胃残余部分与一段空肠吻合，能够帮助胃癌患者获得较好的预后[2]。临床上，Billroth Ⅱ式远端胃切除术较为常用，在手术过程中，需要将幽门切除，患者彻底丧失括约肌的收缩功能，易使胆汁、胰液、十二指肠等混合液进入胃中，导致胆汁反流性胃炎的发生[3]。临床研究显示，Billroth Ⅱ式远端胃切除术后易发生反流、吻合口瘘等并发症，影响患者术后康复[4]。有研究提出，在Billroth Ⅱ式远端胃切除术中联合布朗式吻合术，能够有效降低相关并发症的发生风险[5]。在以上研究背景下，本次研究筛选84 例胃癌患者，分析了腹腔镜下胃切除术中Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合术的应用效果。

1 资料与方法

1·1 一般资料

从我院收治的胃癌患者中随机筛选84 例进行研究，时间2020 年8 月至2022 年7 月，随机分为对照组和观察组，各42 例。纳入标准：经胃镜检查、活检及术后病理学检查确诊胃癌；临床资料完整；胃癌无远处转移或器官浸润；满足腹腔镜下胃切除术指征；对本研究知情，并同意参与。排除标准：合并其他严重疾病者；有手术禁忌证者；存在认知或精神异常者。观察组年龄42 ～68 岁，平均（53·8±3·3）岁，组内男25 例，女17例。对照组年龄44 ～67 岁，平均（54·3±3·7）岁，组内男23 例，女19 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0·05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1·2 方法

两组均行腹腔镜下胃切除术（远端胃癌根治术），其中观察组术中采取Billroth Ⅱ式伴布朗式吻合术，手术基本流程：全身麻醉后于仰卧位下行5 孔腹腔镜手术，建立气腹并置入手术器械。在腹腔镜下探查腹腔情况，将胃结肠韧带、大网膜向左右分离，直至胃网膜左、右血管处。夹闭血管（使用钛夹、生物夹）后用超声刀离断，以肝动脉为界，将胃右血管根部夹闭（使用生物夹）后离断，使肝门得以暴露。打开十二指肠韧带，经动脉向肝下缘一直游离小网膜至贲门右侧，再向下游离小网膜至病灶下5 cm 处。裸化切缘，切断十二指肠，开展胃上部切缘平面切割处理（使用切割闭合器），将胃壁、远端胃、大网膜置于标本袋中取出。开展Billroth Ⅱ式吻合术，提起横结肠，定位屈氏韧带下10 ～15 cm，使用直线切割闭合器行Billroth Ⅱ式吻合，将残胃及空肠侧吻合。在吻合口40 cm 处行布朗式吻合，于侧方吻合口上10 cm 输入袢处行肠管结扎。拔出吻合器，行间断缝合及浆肌层包埋，加固后留置引流管，彻底冲洗腹腔。对照组术中仅实施Billroth Ⅱ式吻合，操作方法同观察组。

1·3 观察指标

1·3·1 手术及术后恢复指标 包括手术时间、消化道重建耗时、术中出血量、术后排气时间及住院时间。

1·3·2 术后早期并发症 包括腹泻、反流、吻合口瘘、胃瘫综合征、肠梗阻等。

1·3·3 远期疗效 时间为术后6个月，通过Visick分级评估，Ⅰ级：营养状况恢复正常，无胃肠道不适反应；Ⅱ级：有轻微胃肠道不适反应，控制饮食可缓解；Ⅲ级：有明显胃肠道不适反应，通过服药可缓解；Ⅳ级：出现疾病复发及明显术后并发症。

1·4 统计学方法

2 结果

2·1 两组手术及术后恢复指标的对比

观察组的手术时间为（149·6±40·3）min，对照组的手术时间为（145·8±36·8）min，二者相比差异不显著（t=0·451，P=0·653）；观察组的消化道重建耗时为（18·5±5·6）min，对照组的消化道重建耗时为（16·8±5·4）min，二 者 相 比 差 异 不 显 著（t=1·416，P=0·161）；观察组的术中出血量为（55·7±12·0）mL，对照组的术中出血量为（55·2±12·9）mL，二者相比差异不显著（t=0·184，P=0·855）；观察组的术后排气时间为（2·2±0·7）d，对照组的术后排气时间为（2·4±0·9）d，二者相比差异不显著（t=1·137，P=0·259）；观察组的住院时间为（7·8±2·5）d，对照组的住院时间为（8·0±2·7）d，二者相比差异不显著（t=0·352，P=0·726）。

2·2 两组术后早期并发症发生率的对比

术后早期并发症情况统计：腹泻，观察组2 例（4·76%），对照组8 例（19·05%），二者相比差异显著（χ²=4·087，P=0·043）；反流，观察组1 例（2·38%），对照组7 例（16·67%），二者相比差异显著（χ²=4·974，P=0·026）；吻合口瘘，观察组1 例（2·38%），对照组2例（4·76%），二者相比差异不显著（χ²=0·346，P=0·557）；胃瘫综合征，观察组1例（2·38%），对照组5例（11·90%），二者相比差异不显著（χ²=2·872，P=0·090）；肠梗阻，观察组1 例（2·38%），对照组7 例（16·67%），二者相比差异显著（χ²=4·974,P=0·026）。

2·3 两组远期疗效的对比

术后6个月，Visick分级Ⅰ级：观察组25例（59·52%），对照组15 例（35·71%），二者相比差异显著（χ²=4·773，P=0·029）；Visick 分级Ⅱ级：观察组13 例（30·95%），对照组16 例（38·10%），二者相比差异不显著（χ²=0·198，P=0·657）；Visick 分级Ⅲ级：观察组4 例（9·52%），对照组8 例（19·05%），二者相比差异不显著（χ²=1·556，P=0·212）；Visick 分级Ⅳ级：观察组0 例（0·00%），对照组3 例（7·14%），二者相比差异不显著（χ²=3·111，P=0·078）。

3 讨论

胃癌是临床多发的恶性肿瘤，对患者的生命安全及生活质量威胁极大。胃切除术治疗胃癌较为常见，随着腹腔镜的应用，手术愈发满足微创、术后恢复快等需求。胃切除术会对消化道的完整性、连续性造成破坏，并需要进行消化道重建[6]。研究显示，胃切除术后反流、腹泻等并发症的发生与术中消化道重建质量有直接的关系[7]。为此，在胃切除术中，选择合适的消化道重建方法非常重要。Billroth Ⅱ式吻合术切除范围大，吻合效果好，可降低吻合口狭窄的发生率，是目前胃切除术中常用的消化道吻合方式[8]，但其也存在一定的不足（如对于十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力者，行Billroth Ⅱ式吻合术比较困难），因此在手术过程中，联合应用更为有效的消化道重建方式十分关键。临床研究显示，Billroth Ⅱ式远端胃切除术能够保证病灶切除彻底，且食物不会经过十二指肠，对伤口愈合的影响小，但会造成术后反流性胃炎、腹泻、肠梗阻等并发症的发生风险增加[9]。而通过与布朗式吻合术联合应用，则可降低这一风险。

本次研究通过比较两组相关指标，发现在消化道重建耗时、手术时间等方面两组差异不显著。说明单一消化道重建方法及联合消化道重建方法对患者机体造成的损伤相当，不会造成患者术后恢复进程受阻。手术过程中，使用超声刀切断血管并进行电凝止血，可有效减少出血，并通过术后腹腔冲洗，将凝血块、游离剩余组织清理干净，可避免患者的腹腔环境遭到破坏，有利于术后恢复。本次研究通过对患者的术后恢复指标进行对比分析，发现在腹腔镜的辅助下行胃切除术具有微创、患者术后恢复快等特点。本研究中对胃切除术后早期并发症的发生情况进行对比分析，发现观察组腹泻、反流、肠梗阻的发生率均显著低于对照组（P＜0·05），两组吻合口瘘、胃瘫综合征的发生率相比差异不显著（P＞0·05）。腹泻、反流、肠梗阻等并发症对患者术后近、远期生活质量的影响较大，为改善这一情况，需要在Billroth Ⅱ式的基础上联合布朗式吻合术。胃切除术中需要将幽门切除，会导致胃动力学发生改变，引起胃收缩功能障碍，当消化液反流到胃中，就会导致胃泌素减少，使胃黏膜屏障遭到破坏。将Billroth Ⅱ式与布朗式吻合术联合应用，能够将胆汁等混合液分流到远端空肠，这样就能够发挥转流的作用，这也是模拟人体正常生理解剖状态的一种手术方式，可避免胃肠吻合口受到消化液的刺激，同时即使这些消化液已经反流到残胃中，也会很快排出，不会发生潴留。另外，布朗式吻合术的实施能够减轻输入袢十二指肠残端腔承受的压力，降低该部位梗阻的发生风险，更利于胃残端的愈合。在空肠侧吻合，能够拓展胃的存储空间，保证食物在胃内潴留，避免因胃切除导致倾倒综合征的发生。同时，术中使用直线切割吻合器有助于缩短吻合时间。因此，本研究中Billroth Ⅱ式吻合操作与Billroth Ⅱ式联合布朗式吻合操作的时间相比无显著差异。在胃切除术中，开展Billroth Ⅱ式联合布朗式吻合操作较为简单，不会增加手术难度，也不会延长手术时间。但在操作过程中，需要注意控制残胃与空肠侧吻合口的大小，一般为4 ～5 cm。同时，在消化道重建的过程中，需要注意控制胆汁反流，以避免术后反流性胃炎的发生。研究发现，将Billroth Ⅱ式与布朗式吻合术联合应用，能够降低吻合口瘘的发生率。吻合口瘘的发生与远端胃切除后肠管缺血、张力大等有关，单独实施Billroth Ⅱ式吻合术容易造成远端肠管张力过大，而联合应用布朗式吻合术可有效控制远端肠管的张力，降低吻合口瘘的发生风险。本次研究中，两组术后吻合口瘘的发生率无显著差异，这与相关研究结果不符，可能与本研究中样本量较小有关。将胃切除后，会导致迷走神经离断，使残胃的神经支配能力丧失，胃壁肌肉收缩功能受阻，引发胃排空延迟，导致呕吐的发生。本研究结果显示，两组术后胃瘫综合征的发生率均较低，且组间比较无显著差异，说明两种吻合方式均不易造成胃瘫综合征。本研究中，术后6 个月观察组中Visick 分级Ⅰ级患者的占比显著高于对照组（P＜0·05）。说明在腹腔镜下胃切除术中联合应用Billroth Ⅱ式与布朗式吻合术对改善患者的远期预后有积极意义。

综上，腹腔镜下胃切除术是临床治疗胃癌的有效手段，术中通过开展Billroth Ⅱ式吻合能够重建消化道，达到有效提升残胃功能的目的，可模仿人体正常的生理解剖功能，促进患者术后恢复。在此基础上，联合布朗式吻合术，有助于将胆汁等消化液更好地分流、转流，从而降低术后反流、腹泻、肠梗阻等并发症的发生风险，有利于患者术后胃肠功能的恢复。