简析唐芳教授基于《伤寒论》扶阳思想治疗硬皮病的经验

陆 婷，唐 芳，兰维娅，蒋 总，李 婷，江 瑶

（1·贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2·贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

《伤寒论》可称为杂病之先祖，是辨证论治的先驱，为东汉张仲景在《黄帝内经》《汤液经》等医籍的基本理论上，继承前人的理论思想及个人的经验总结成书，因原著部分遗失，故为后人整理著成。书中理法方药齐备，开辨证论治之先河，是我国传统医学的瑰宝。《伤寒论》所创立的六经辨证体系阐述了疾病的传变规律，其中扶阳思想始终贯穿全文。硬皮病作为免疫介导的风湿性疾病，其特点是微血管改变，免疫系统紊乱，结缔组织中大量沉积胶原和其他基质物质[1]。本病的病理生理学十分复杂，涉及早期内皮细胞损伤、炎症浸润和由此产生的纤维化反应，有较高的发病率和致死率，进一步理解方能对疾病进行更好的管理[2]。唐芳教授为博士研究生导师，从事风湿免疫领域科研、教学及临床工作，中医临证经验丰富，精于风湿性疾病的治疗，善于运用《伤寒论》扶阳思想治疗硬皮病各阶段的病证，积累了丰富的临床经验，现将唐教授治疗硬皮病的临证经验简析如下。

1 扶阳思想与硬皮病

阳气是诞生和维持人体生命的基本物质之一，不仅是人的立命之本，更是生命活动的根本动力，在人的生命和活动中起着至关重要的作用。人的生命活动得益于阳气的推动，所谓“得阳者生，失阳者亡”。“阳气”越充足，驱邪能力越强，机体越康健。阳气不足，易被邪气侵袭，阳气殆尽则生命终止。阳气卫外而固也，外可温煦机体、补益卫气，防御外邪侵袭，内可宣通气机，通达脏腑，维持脏腑功能有序运行。阳气虚则易致阴病，外有风寒湿侵袭腠理疏松，内有阳虚水停、痰湿凝滞等导致脏腑功能亏虚。阴阳思想源于《易经》，认为“一阴一阳之谓道”。“道”中有阴阳，阴阳即为道，认为阳气在机体运行中起主导作用。《黄帝内经》在阴阳关系中提出“凡阴阳之要，阳密乃固”，又云“阳气固……弗能害也”。阳气固护，邪气不能生，病无从安生，即如能固护阳气，则邪之所凑，其气必虚。《灵枢》指出：“朝则人气始生……邪气独居于身，故甚也。”说明人体阳气对机体的护卫作用，即使病有始生，但随着阳气充裕，也会导致邪气渐衰。《伤寒论》是扶阳经方的集大成者，是扶阳学说的根基，早在《经籍籑诂》中就有关于“扶”的释义，可概括为扶助、调理、治理的意思，而扶阳则是指通过温通、温中、温化、祛寒、除滞使机体阳气宣畅和复常[3]。中医认为疾病的发生和传变不外乎阴阳失衡，因此调理阴阳、扶正祛邪乃治疗之总则，其中尤以扶阳最为重要。硬皮病在中医学中被称为“皮痹”“肌痹”“血痹”等，亦属于痹证的一种，最早见于《素问·痹论》：“……以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。古代医者对皮痹的临床特征进行了详细描述，与现代医学的描述几乎一致，如隋·巢元方在《诸病源候论·风湿痹候》中说：“风湿痹……或皮肤顽厚”，对皮痹的临床特征进行了详细描述。《备急千金要方》（唐·孙思邈）和《外台秘要》（唐·王焘）中均提到“气极”，认为其与皮痹密不可分。宋代《圣济总录·皮痹》中指出皮痹不只侵犯机体皮肤，也可使肢体与脏腑受累。清代《张氏医通》中提出皮痹就是寒痹。大多医者认为本病的发生不外乎内外二因，外因多为风、寒、湿三气侵袭肌腠，内因多为营血亏虚、脾肾阳虚，卫外不固，风寒湿邪阻滞，致经络气血痹阻而为病[4]。

2 对硬皮病病机特点的认识

唐芳教授认为硬皮病的病因多为外邪侵袭、邪气客卫、卫外不固、肌腠不密，风寒湿三气侵袭，凝滞于肌表腠理之间，血行不畅，致使营卫不和，气血瘀阻，经脉失疏，蕴久则生痰、瘀等病理产物，使血脉痹阻，脏腑功能失调，筋脉肌肤失濡。先天不足和后天失养致使素体虚弱、阳气受损，再生他证。因此，唐教授认为本病的病机主要为初起外邪侵袭，蕴久而脾肾阳虚，再生痰、瘀，失治误治则气血虚弱。

3 诊治思路与经验

硬皮病主要以皮肤肿胀、硬化、萎缩等为表现，主要影响皮肤结缔组织、内脏和血管壁[5]。唐教授认为本病病因病机复杂，病程较长，在临证时不能一概而治，应审证求因，病证结合，在考虑局部的同时，更要兼顾整体。在确定基本方的原则上随证加减，中药内服的同时需配合中药外用，内服与外治相合共达扶阳之功。同时，更强调对患者的健康宣教，注意保暖，避免皮肤受伤，注意皮肤护理，适当进行肌肉的功能锻炼，从而改善肌肉萎缩情况。根据多年临床经验，唐教授将本病主要分为寒湿痹阻证（肿胀期）、脾肾阳虚证（硬化期）、气血亏虚证（萎缩期）三型，而三型中亦可合并他证。

3·1 寒湿痹阻证（肿胀期）

此期常表现为皮肤紧绷而肿，摸之坚硬，肤冷肢寒，遇寒加重，遇热减轻，皮肤呈蜡样光泽，手捏不起，伴关节冷痛，屈伸不利，舌淡苔白，脉紧等。《伤寒论》中云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦……桂枝附子汤主之。”表明身体的疼痛已远超表证所引起的疼痛，当取桂枝附子汤的温阳散寒、通利血脉之功。《伤寒论·太阴病篇》中记载桂枝加芍药汤主治太阴经络不和所致的腹痛，主要以桂枝汤通阳和络，炮附子散寒除湿止痛，诸药合用共达通阳除痹之力。《伤寒论·厥阴病篇》曰：“手足厥寒……当归四逆汤主之。”四逆汤中当归、芍药补血养血，桂枝、细辛温阳散寒，通草通利血脉，甘草、大枣补中益气以生血，诸药相合共达通脉养血、散寒温经之力。肝主筋、藏血，肝血不足，筋脉失养，寒邪侵袭，与湿邪共同阻滞筋骨经络，导致四肢关节疼痛。当归四逆汤可直入厥阴经以发挥温经散寒之力，养血通脉共奏扶阳之功。唐师以扶阳思想为基准，在此期巧用《伤寒论》中经方，同时不拘于经方所限，临证加减，予麻黄汤、甘草附子汤、茯苓桂枝白术甘草汤、小建中汤等配合加减以达散寒护阳、扶阳宣痹、扶阳温里之效。在此期还可配合我科协定方寒痹汤（青风藤、透骨草、肿节风、大蓟、豨莶草等20 味中药组成）熬制后予布浸泡进行外敷或在患处外洗、浸泡以散寒祛湿，使药达局部病所，温阳通络，临床应用效果较好。

3·2 脾肾阳虚证（硬化期）

此期初起皮损处水肿，皮肤坚硬而皮薄如纸，并逐渐变硬萎缩，四肢厥冷疼痛，甚至活动受限，腰膝酸软，腹胀纳呆，舌胖质淡，苔白，脉沉细无力等。《伤寒论》云：“少阴病……附子汤主之。”本方重用炮附子以温经散寒，人参温补、壮肾阳，白术、茯苓健脾除湿，芍药和营血而通血痹，诸药相合温肾以扶真阳之本，寒湿邪退，痹证得解。《伤寒论·太阳病篇》云：“太阳病……振振欲擗地者，真武汤主之。”心肾阳虚，寒水不化，虚阳不能温养筋脉肌肉，以真武汤温阳利水。又云：“太阳病……遂漏不止……四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”其中“遂漏不止……四肢微急”乃严重伤阴迹象，仲景不予滋阴，反添附子扶阳，体现了仲景紧抓“表阳虚”之主要病机，扶阳以助阴的“助本”思想。同时配合外用方：生川乌、海桐皮、生草乌、千年健、杜仲、酒续断、炒桑枝等随证加减，抑或配合我科协定方寒痹汤以外敷或外洗。如合并痰瘀阻滞，可予阳和汤、桃红四物汤、当归四逆汤、鳖甲丸、黄芪桂枝五物汤，并临证加减，共奏化痰祛瘀、宣通阳气以达扶阳之功。

3·3 气血亏虚证（萎缩期）

此期多为无全身症状之硬皮病，可见皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，伴硬化部位色素沉着等，伴随疾病进展皮肤逐渐变软，变为正常皮肤，同时可伴多器官受累情况。《传信适用方》云：“人发寒热不止……日渐瘦恶。”随着皮痹病症的发展，皮肤逐渐萎缩变薄，伴肢端动脉痉挛，面色晦暗，口唇紫绀，口干不欲饮等。《伤寒论·少阳病兼变证篇》云：“伤寒六七日……外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”小柴胡汤虽能调达气分，但对血分之痹阻则未有其效。因此，张仲景用小柴胡汤以疏通气机，加桂枝汤以通血络，也说明柴胡桂枝汤除了能解太少之邪，还可理气调血通痹。唐师在此基础上强调，临证可予人参、白术、鹿角片、地龙、丝瓜络、路路通、党参、龙眼肉、巴戟天、肉苁蓉、川芎、黄芪、熟地黄、桂枝、羌活、独活、姜黄、鸡血藤、当归、赤芍等药随证加减以补益气血，使气血得复，阳气以生，以达扶阳之力。亦可配合我科外用协定方使药力直达病所。此期应积极配合其他西药如糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物、扩血管药物等联合治疗，还需调整心态，积极配合医生制定治疗方案。

4 验案举隅

患者李某，女，47 岁，初诊：2022 年3 月28 日，以“全身皮肤硬化6+月，加重1+月”为主诉。6 月前患者因触碰冷水后肢端出现苍白、青紫，遇热后症状逐渐缓解，患者未予重视及系统诊疗。1+月前无明显诱因患者感上症复发加重，伴双手指肿胀呈腊肠样，双下肢凹陷性肿胀、全身皮肤紧绷感，遂就诊于我院。症见：面色欠华，全身皮肤变硬，双耳、颈部、腰背部、四肢皮肤尤甚，四肢肿胀，皮肤紧绷感，双手远端指尖皮肤增厚、硬化，舌淡，苔白腻，脉沉紧，二便调。辅助检查：自身抗体：抗丙酮酸脱氢酶抗体弱阳性（+-），抗丝着点抗体弱阳性（+-），抗线粒体M2 亚型抗体弱阳性（+-），抗PM-Scl 抗体强阳性（+++），核仁型1∶640，血沉：27 mm/h，二便常规、血常规、肝肾功、C反应蛋白（CRP）、胸部CT、心电图未见异常。西医诊断：硬皮病。中医诊断：皮痹（寒湿阻痹证）。治法：温经散寒、祛湿通络。方药：桂枝附子汤合当归四逆汤加减：桂枝10 g、制附片10 g（先煎）、姜黄20 g、炙麻黄10 g、细辛10 g、茯苓15 g、羌活10 g、白芍10 g、黑骨藤10 g、雷公藤20 g、车前子15 g、白术10 g、萆薢10 g、当归12 g。共14 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚口服。外用方：肿节风10 g、制没药10 g、青风藤20 g、重楼15 g、透骨草20 g、千里光15 g、海风藤10 g、桑寄生10 g、鸡血藤10 g、牛膝15 g、麸炒枳壳10 g。7 剂，水煎外用（洗或敷），每2 日1 剂。

二诊：2022 年4 月10 日，患者全身皮肤及紧绷感较前改善，四肢肿胀明显消退，双手远端之间皮肤仍厚，硬化较前明显好转，舌脉同前。继予上方14 剂，煎服法同前，外用方同前。三诊：2022 年5 月5 日，患者症状消退，四肢无肿胀，手足受凉后易感关节疼痛，无其他不适。上方去车前子，加肉桂10 g、黄芪20 g、防风15 g，14 剂，煎服法同前，外用方同前，嘱患者注意保暖。2022 年6月10 日随访上述症状改善，继续于门诊予中药调理，临证加减，病情平稳无特殊，随访1 年未见复发。

按语：本例患者发病初期因素体虚弱，正气亏虚，易感受风寒湿邪，侵袭皮肤，留滞经络，筋脉痹阻，气血阻滞，皮肤失养，故见全身皮肤硬化，四肢肿胀、紧绷感，舌淡，苔白腻，脉沉紧，此均为寒湿痹阻之征象。故用桂枝附子汤合当归四逆汤加减，方中予制附片、炙麻黄、细辛、桂枝以温里散寒，予羌活、黑骨藤、雷公藤、姜黄以疏风通络、除湿止痛，予当归、白芍以补益营血，使气血运行得畅，予茯苓、萆薢、白术、车前子、通草以利水消肿。本例患者为外邪阻滞，故以疏导邪气以达温扶阳气为主，症状消退后受凉易感关节疼痛，故予肉桂、黄芪、防风以温阳益气固表。在散寒温阳法总则上诸药合用，随证加减，药证相应，标本兼治，故得获效。

5 小结

《伤寒论》作为划时代的医学巨著，在不断实践探索中形成了丰富而完善的扶阳思想理论体系。唐芳教授认为硬皮病临床表现多样，但在整个病程中以寒湿痹阻证、脾肾阳虚证、气血亏虚证为主，亦不能忽视他证。唐师在治疗硬皮病时喜用扶阳理论为基础，随证加减，内外同治，每获良效，其临证经验值得借鉴及推广。