浅析龙运光教授从调护脾胃入手辨治强直性脊柱炎的临床经验

江 瑶 ，蒋 总 ，唐 芳* ，龙运光，兰维娅，李 婷，陆 婷，刘才木

（1·贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2·贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

强 直 性 脊 柱 炎（Ankylosing Spondylitis，AS） 属于风湿免疫性疾病，是一种临床常见的慢性进行性炎症性疾病，以中轴关节慢性炎症为主，病变主要累及骶髂关节和周围软组织。临床以脊柱和骶髂关节处僵硬、疼痛为主要表现，最终可发展为脊柱强直畸形[1]。本病发病机制目前尚未明确，但有研究表明其与白细胞介素-17(InterLeukin-17，IL-17)、白细胞介素-23(InterLeukin-23，IL-23)有关[2]。目前尚无根治办法，相关治疗药物主要是通过控制症状和炎症、防止渐进性结构损伤来提高患者生活质量。西医现有的治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、TNF 抑制剂、靶向单克隆抗体以及改善病情抗风湿药（DMARDs）等[3]，临床上取得了一定的疗效，但是有复发率高、副作用多及价格较为昂贵等缺点，因此临床应用相对受限。中医药治疗本病运用整体观念，通过中药内服调整患者体质，改善机体内环境，以达到控制病情进展，改善患者生活质量的目的。中国古代医学对AS 并无记载，但与AS 相似的临床症状及表现在古籍中常被提及。AS 被归为“痹证”范畴，临床上多以“补肾强督”为治疗原则。龙运光教授结合时代特点，认为脾胃虚弱是其基本病机，在AS发病的全过程中均有脾胃亏虚， 痰瘀阻络的表现。因此治疗中宜健脾益气，祛痰化瘀。笔者有幸跟随龙运光教授学习，现将其对AS 独到的诊疗经验介绍如下。

1 病因病机

AS属于中医学“历节”“脊强”“竹节风”“龟背”“尪痹”等范畴，龙运光教授认为正气存于体内，邪气不能侵犯机体。正如《素问·刺法论》所言：“正气存内，邪不可干”，痹证是因为正气亏虚，外邪如风、寒、湿等入侵人体肌腠，致使经络壅滞不通，不通则痛，人体气血运行受阻，造成腰背部疼痛、僵硬、关节肿大。正气不足是发病的内在根据，人体正气来源于先天和后天之精，先天之精为肾中精气，后天之精为水谷之精微物质；水谷之精微物质的运化主要依赖脾胃，脾主运化水谷的功能，胃主受纳腐熟水谷功能，共同化生水谷之精微物质，脾胃运化功能失司，导致正气生成不足，则外邪易入侵人体。正如《素问·评热病论》所说：“邪之所凑，其气必虚。”脾胃将水谷精微运化，以生成营卫气血，若脾胃虚弱，气血生化乏源，致使营血虚，血虚则气血阻滞，全身的筋骨、肌肉以及关节失于濡养，发为痹证。营卫虚，卫外不固，风寒湿邪易侵犯人体，则发为痹证。龙运光教授认为，痹证的发病机制包括两种：不通则痛与不荣则痛，这两种机制都和脾胃有密切的联系。痹证病人长期服用多种药物，最易伤及脾胃，导致脾胃虚弱，水谷运化不利，水液停滞，阻滞气血运行，不通则痛；脾胃虚，则脾气无力推动气血运行，四肢肌肉失于濡养，不荣则痛。因此，龙运光教授强调在治疗痹证的同时要重视脾胃的调护。

1·1 脾胃为致病之本

《素问·经脉别论篇》中说：“饮入于胃……上归于肺。”饮入于胃里，运行水谷至脾，化而散精，脾主运化水谷之精微，胃主受纳水谷；脾主升清，胃主降浊；脾通过运化精微物质，化生血液和体液来濡养全身。故脾胃被称为“后天之本、气血生化之源”。《素问·太阴阳明论篇》中说：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……皆无气以生，故不用焉[4]。”脾胃气虚，无法运化水谷精微使四肢充盈，故形体消瘦、肌肉萎缩。脾气不足，全身气血生化乏源，水谷精微不能输布全身，四肢关节不得濡养，故有“不荣则痛”的表现。脾在人体中焦位置，在人体水液代谢中起着重要的枢纽作用，龙运光教授认为脾虚不能运化水液，水液停滞，湿气壅盛，湿盛则肿，因此，AS 关节肿胀等临床症状与脾胃虚弱相关。龙运光教授在治疗痹证的同时更加注重调护脾胃，常以白术、山药、茯苓等药物配伍，可起到健脾祛湿的作用。

1·2 痰瘀阻络为标

《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾者土也，治中央。”脾胃居中焦，以灌溉四旁。若脾气虚弱，脾脏的升降功能失常，则运化水谷失调，水湿停聚于体内，聚湿生痰。内生痰湿之邪，阻碍气机运行，导致气血壅滞，又兼挟外湿，湿邪缠绵难去，日久则痰瘀互结，痹阻经脉及脊柱关节，不通则痛，故导致腰背部疼痛、脊柱僵硬及变形。由于久病致瘀，痹阻于经络，不通则痛，导致AS 多表现为夜间疼痛、皮色暗沉等。脾主统血，脾气虚弱，则脾不能统血，营血逸于脉外，气不统摄营血，血不行而致瘀。《难经·四十二难》有云：“脾主裹血，温五脏。”脾在五志主思，思则气结，气结则易致气郁，郁久则亦多有瘀血；脾为生痰之源，水湿停滞，瘀而成痰；同时，脾胃病多有食积，亦为瘀之证候[5]。

脾胃虚弱以致营卫虚弱，风寒湿三邪侵入人体，一则脾胃虚弱，失于布化，不能推动阴精濡养四肢骨节，不荣则痛；二则复伤脾胃，内外湿邪相合，湿气更重，使气机运行受阻，血瘀于脊柱关节，不通则痛。故认为脾胃虚为致病之本，瘀血夹杂为标。

2 用药经验

李东垣在《脾胃论》中说道：“善治病者唯在调理脾胃”，现代研究也表明，健脾治法能有效减轻AS 相关临床症状，降低炎症因子水平[6]。宋子怡等[7]发现肠道菌群紊乱可通过调控淋巴细胞亚群的数目和功能来影响AS 疾病活动度，并参与AS 的病程进展。龙运光教授认为AS 病位在脾胃，当以健脾益气、祛痰化瘀为治法，调护脾胃应贯穿治疗的始终，临证时常以参苓白术散、四君子汤、平胃散等方剂化裁应用。龙运光教授强调：使用补益药的同时配伍行气药，如厚朴、枳壳之类，可使补而不滞，避免补益药过于滋腻，妨碍胃气；久病多瘀，痹阻经络，在补虚的同时要配合祛痰湿、化瘀血，注意在补益的同时使用少量活血药如蜈蚣、红花等（充分体现了“祛瘀生新”的治则）。由于AS 患者长期服用药物，药物毒性会损伤脾胃，脾胃运化水液功能失常，停滞为湿，故需添加祛湿药，如茯苓、黄连等，使湿邪去而痹病好转。龙运光教授结合几十年的临床用药经验，强调临证时要结合患者的症状、体征制定方药，灵活运用。治疗痹病要标本同治，既要顾护脾胃，又要兼顾祛痰化瘀，调和气血。

3 医案举隅

叶某某，男，40 岁。因“反复腰骶部疼痛僵硬7+年，复发加重1 周”于 2022 年 12 月 2 日初诊。患者1 周前无明显诱因出现腰骶部关节疼痛僵硬，活动后疼痛可缓解，晨起脊柱僵硬感明显，平卧翻身困难。刻下见∶ 关节皮色不红，皮温不高，伴少气懒言、腹胀，无低热、盗汗，无胸闷、胸痛，病来精神一般，纳差，睡眠尚可，小便调，大便溏。舌淡胖、苔白腻，脉濡缓。

西医诊断∶ AS。中医诊断∶ 脊痹(脾气虚弱证) 。治法∶健脾益胃，祛寒除湿。初诊处方∶ 太子参30 g、茯苓30 g、炒白术15 g、山药15 g、炒鸡内金20 g、猫爪草15 g、黄连8 g、独活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、细辛10 g、制草乌（先煎）6 g、路路通30 g、雷公藤10 g、徐长卿15 g、防风15 g、蜂房15 g。12 剂，水煎服，日1 剂，分3 次服。

二诊(12 月15 日)∶ 脊柱僵硬疼痛及腰骶部疼痛症状较前减轻，仍感乏力，腹部仍有饱胀感，纳差，大便软，舌淡紫、苔白腻，脉濡缓。前方加黄芪30 g、党参15 g、鸡血藤25 g、当归6 g。12 剂，水煎服，日1 剂，分3 次服。

三诊(12 月30 日)∶ 食后腹部稍有胀满不适，大便成形。前方加厚朴15 g、薏苡仁15 g。12剂，水煎服，日1剂，分3 次服。

按语：患者以“反复腰骶部疼痛僵硬”为主症，龙运光教授辨病为“脊痹”，患者腰骶部关节疼痛僵硬，纳差，小便少，大便溏。舌淡胖、苔白腻，脉濡缓，属脾气虚弱之证。患者久病脾虚，龙运光教授运用“顾护脾胃”的思想诊治，观其症，与舌脉相结合，可辨证为脊痹脾气虚弱证，病性属本虚标实。一诊时，龙运光教授以参苓白术散加减益气健脾，祛风除湿；以太子参、山药、茯苓、炒白术、炒鸡内金健脾益气，和胃祛湿；以独活、桑寄生、秦艽、细辛、制草乌、路路通、雷公藤、徐长卿、防风、蜂房祛风除痹、舒筋活络；辅以猫爪草化痰散结、黄连清解食积所化之热。纵观全方，扶正与祛邪兼顾，使扶正不敛邪、祛邪不伤正。二诊时脊柱僵硬疼痛及腰骶部疼痛症状较前减轻，仍感乏力，腹部仍有饱胀感，纳差，大便软，舌淡紫、苔白腻，脉濡缓。患者久病气虚血瘀，故在一诊原方基础上加黄芪、党参、鸡血藤、当归益气活血，气行则血行，瘀血自散。三诊时，诸症好转，但食后腹部稍有胀满不适，此为脾虚不足以运化水谷所致，故在二诊处方基础上加厚朴、薏苡仁以加强健脾化湿。

综上所述，全方以健脾为根本大法，使脾胃功能调和，痰瘀自除，痹痛改善。后续复诊在原方基础上加减，对症处理，标本兼治，疗效良好。本例患者的治疗重在脾胃功能的恢复与重建，循序渐进，症状明显改善。服药期间，龙运光教授建议患者适当进行功能锻炼；选择五禽戏适当锻炼，同时注重患者心理变化，时常让患者保持心情愉悦。

4 小结

《脾胃论》曰∶“百病皆由脾胃衰而生。”雷骏轩等[8]发现脾胃与AS 之间的联系密切。目前有研究发现健脾类中药具有保护肠黏膜屏障、维持肠道微生态平衡的作用[9]。曹芳等[10]指出，健脾方药可通过减轻肠道炎症、影响肠道相关IL-23/Th17/IL-17 通路治疗AS。综上可知，从脾胃论治AS 不但可以减轻炎症反应、调节骨代谢，还能通过改善肠道菌群影响AS 发展过程。因此，从脾胃入手论治AS不仅能丰富中医学对AS发病机制的认识，也为中医治疗AS 提供了新的思路。龙运光教授认为，脾胃位于中焦，是人体五脏六腑气机升降的枢纽，亦是运化水谷精微的枢纽，脾胃运化功能正常，则五脏六腑和，水液运化调和。脾胃与AS 的关系主要体现在两个方面：一是脾胃功能虚弱，卫外不固，导致外邪入侵机体而发病；二是脾胃运化水谷精微失司，痰瘀互结，滞于骨节导致病情缠绵难治，加重AS 症状。

龙运光教授提倡“顾护脾胃”的治疗原则，认为引起AS 的病因病机复杂多样，可归纳为正气不足，外邪侵袭机体，疾病初期治疗应以恢复脾胃功能为主，中期治疗应以健脾益气祛瘀为主，后期治疗应以补益脾胃、调养气血脏腑功能为主。用药上更要配合行气、除湿、祛痰、化瘀等治法。同时，龙运光教授还注重调和阴阳气血，病证结合，根据患者的体质情况，配合锻炼身体等综合治疗。