妇科腹腔镜手术围手术期镇痛药物及镇痛方法的研究进展

蓝 书，陈嘉文

（佛山市三水区妇幼保健院麻醉科，广东 佛山 528100）

近年来，子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、宫颈癌等妇科疾病的发病率不断升高，严重威胁女性的健康及生命安全。手术作为临床上治疗妇科疾病的一种有效方式，可以去除病灶，延缓疾病进展，有效改善患者预后。腹腔镜技术应用于妇科手术中，相较于传统开腹手术，患者住院时间更短、术后恢复更快、并发症更少，近年来在临床上得到了广泛应用。大量资料显示，妇科腹腔镜手术后48 h 内患者存在明显的疼痛情况[1]。同时，相较于男性患者，女性患者更容易出现焦虑、恐惧等负性情绪[2]，对其预后产生不良影响。在妇科腹腔镜手术后选择合理的镇痛药物及镇痛方法，能够提高患者术后的舒适度和生活质量，促进术后康复。现阶段，临床主要以保障患者安全、快速发挥镇痛作用、有效减轻术后疼痛等作为术后镇痛原则。本研究就妇科腹腔镜手术围手术期镇痛药物及镇痛方法的研究进展进行综述，以期为此类手术的术后镇痛和临床相关研究提供参考依据。

1 妇科腹腔镜手术的临床应用

1·1 妇科急腹症

现阶段，腹腔镜手术技术持续优化，其在妇科疾病治疗中的应用逐渐增多。临床上常见的妇科急腹症有异位妊娠、黄体破裂、卵巢蒂扭转等。针对此类妇科急腹症，腹腔镜手术能够直观地确定发病部位及疾病进展情况，为患者争取救治时间，进一步提高临床治疗效果。

1·2 子宫内膜异位症

对于子宫内膜异位症来说，腹腔镜手术突破了以往常规开腹手术的局限性，使用数个小切口暴露手术视野，有效提高了患者的治疗安全性和有效性。有研究将子宫内膜异位症患者随机分为两组，一组采用腹腔镜手术治疗，另一组采用开腹手术治疗，结果表明，腹腔镜手术组患者的止血效果与术后恢复情况均明显优于常规开腹手术组患者，同时，腹腔镜手术后患者可以在短时间内实现肛门排气，从而有效缩短了患者的术后恢复时间，提高了术后妊娠率[3]。

1·3 妇科良性肿瘤

对于妇科良性肿瘤来说，腹腔镜手术的开展能够减轻对患者机体的损伤与侵袭程度，减少术中出血量，促进患者术后恢复，缩短住院时间，具有显著的优势。相较于传统开腹手术，腹腔镜手术能够在获得显著治疗效果的同时减轻手术创伤，进而可减少住院费用，缩短住院时间，使患者能够尽早恢复正常生活与工作[4]。

1·4 妇科恶性肿瘤

对于早期妇科恶性肿瘤患者来说，手术是最有效的治疗方式。开腹手术切口大、术后恢复慢，腹腔镜手术切口小、术后恢复快，因此将腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤的治疗中具有显著优势。相关研究指出，采用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤时应严格掌握手术适应证，充分应用无瘤技术，从而提高手术的安全性[5]。

2 妇科腹腔镜手术围手术期镇痛的必要性

2·1 减轻生理、心理应激反应对围手术期的影响

近年来在妇科疾病的治疗中，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术数量逐渐增加，适用范围也逐渐扩大。腹腔镜手术虽然比开腹手术创伤小，但仍会导致患者出现不同程度的生理、心理应激反应，不利于后续治疗的开展以及患者术后的恢复，同时也可能对最终的治疗效果造成影响[6]。通过开展有效的围手术期镇痛，能减轻患者的生理、心理应激反应，促进其术后恢复。

2·2 减轻腹腔镜手术的切口与非切口疼痛

腹腔镜手术患者术后除了切口疼痛外，还容易出现肩部酸痛和膈下、肋间、腹部胀痛等非切口疼痛，其中肩部疼痛最为多见，多发生于术后48 h 内。这是由于腹腔镜手术体位常采取头低足高位，并在人工气腹下进行，腹腔膈下容易聚集二氧化碳（CO2），术后残余CO2与水反应变为碳酸，可刺激膈神经，导致肩部疼痛[7]。腹腔镜手术后的切口与非切口疼痛可显著影响患者的恢复速度[8]。通过开展有效的围手术期镇痛，能够减轻患者术后的切口与非切口疼痛，促进其恢复。

2·3 减少术后并发症的发生

术后疼痛会导致患者对镇痛药物的需求不断增加，进而可增加药物不良反应的发生风险。同时，术后疼痛还可能引起其他一些并发症，增加患者的痛苦，影响其术后康复进程。此外，术后疼痛严重者还会产生抑郁、焦虑等负面情绪[9]，增加其心理负担。术后多种不良情况的出现可能导致短期疼痛向术后慢性疼痛转化，影响患者的预后，并在一定程度上增加患者的治疗费用和入院次数，同时也会增加临床治疗与护理的难度。通过开展有效的围手术期镇痛，能够减轻术后疼痛，降低并发症的发生率，促进患者早日康复。

3 妇科腹腔镜手术患者围手术期镇痛药物的选择

3·1 阿片类镇痛药物

阿片类镇痛药物是通过来源于神经末梢的乙酰胆碱的大量释放，造成膜电位超极化，减少神经递质的释放，对神经冲动传递进行阻断，进一步对中枢神经系统产生作用，从而有效发挥镇痛作用。但长时间使用阿片类镇痛药物会产生依赖性，且出现药物不良反应的概率较高。不合理使用阿片类镇痛药物会对患者的呼吸功能、胃肠道运动产生不同程度的抑制，同时也可能出现心动过缓、恶心呕吐等不良反应。此外，联用其他吸入性麻醉药或静脉麻醉药可能加重血压下降、呼吸抑制的程度。本文主要分析了阿片类镇痛药物地佐辛在妇科腹腔镜手术围手术期的镇痛作用。地佐辛是一种人工合成的阿片受体激动-拮抗剂，可激动κ 受体，对于μ 受体来说，激动、拮抗作用同时存在，但未对δ 受体产生激动作用，因此可大幅度降低恶心呕吐等不良反应的发生率，但长时间用药会产生药物依赖性。现阶段，围手术期剧烈疼痛、晚期癌痛患者多选择地佐辛来缓解疼痛。相关研究显示，地佐辛复合舒芬太尼可提高镇痛、镇静效果，减轻应激反应[10]。同时有学者提出，在妇科腹腔镜手术中应用地佐辛进行超前镇痛，可以有效缓解术后疼痛，进一步减少患者拔管过程中的躁动、呛咳次数，降低不良反应发生率[11]。

3·2 非 甾 体 类 抗 炎 药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）

NSAIDs 主要是作用于外周部位而发挥相应的镇痛作用。此类药物无法对不同类型创伤产生的剧烈疼痛、内脏平滑肌绞痛等产生效用，但可以有效缓解头痛、关节肌肉疼痛等多种慢性疼痛[12]。当肌肉组织产生损伤或发生炎症时，前列腺素E1（PGE1）、前列腺素E2（PGE2）与前列腺素F2α（PGF2α）等致痛物质就会随之产生与释放，且女性对致痛物质具有较高的敏感性，会在一定程度上放大疼痛效应。临床研究显示，NSAIDs 可以发挥以下镇痛作用[13]：（1）对机体内前列腺素的合成进行有效抑制；（2）对机体内淋巴细胞活性、T 淋巴细胞分化进行抑制，尽量避免刺激传入神经末梢；（3）对伤害性感受器产生直接影响，能够有效避免致痛物质的产生与释放。NSAIDs 包括的药物种类较多，本文主要研究分析其中的氟比洛芬酯。氟比洛芬酯通过脂质微球扩散，在靶部位水解后转化为氟比洛芬，从而发挥镇痛作用。临床上常使用氟比洛芬酯联合阿片类药物作为术后镇痛方案。相关研究显示，氟比洛芬酯2·0 mg/kg 联合纳布啡2·0 mg/kg 的镇痛方案是妇科腹腔镜手术后自控镇痛的适宜配伍方案，不仅镇痛效果较好，且不良反应较少[14]。也有学者比较了在妇科腹腔镜手术麻醉诱导时和手术结束时应用1 mg/kg 氟比洛芬酯的镇痛效果，发现术前给药优于术后给药，提示氟比洛芬酯具有超前镇痛作用，可以较大程度地减轻术后早期疼痛，同时避免出现不良反应，提高手术安全性[13]。

3·3 局部麻醉药物

临床上多将布比卡因、罗哌卡因作为围手术期镇痛的局部麻醉药物。布比卡因具有药效持续时间长、费用低等优势，特别是在术后镇痛中效果显著，但大剂量使用会损害患者的中枢神经系统、心脏组织，因此需要谨慎选择剂量。罗哌卡因在正常镇痛药物浓度下可减弱对运动神经的阻滞作用，表现出明显的“分离阻滞”现象。同时，罗哌卡因的副作用小于布比卡因，术后镇痛效果更为理想。在硬膜外自控镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）中复合使用罗哌卡因、阿片类药物，可以有效提升镇痛的安全性和有效性。联合用药可以减少罗哌卡因的用量，从而降低不良反应发生率，在发挥有效镇痛作用的同时提高了安全性[15]。

4 妇科腹腔镜手术患者围手术期镇痛方法的选择

依据妇科腹腔镜手术类型与特点的不同，临床麻醉医师在围手术期常采用以下方式进行镇痛。

4·1 多模式镇痛

多模式镇痛的应用突破了选用镇痛药物时所遵循的传统“降阶梯”原则。随着术后镇痛理念的不断发展，在多种药物联合应用的基础上合理采用镇痛技术，可以实现以最小剂量的药物发挥最佳的镇痛作用，能够有效减少因药物剂量过大而导致的多种不良反应，从而提高镇痛的安全性。如无任何禁忌要求，阿片类药物与NSAIDs 联合使用是当前多模式镇痛中效果较理想的配伍。研究表明，与舒芬太尼相比，围手术期使用纳布啡的患者术后疼痛评分更低[16]。此外，在加速康复外科理念方面，联合使用超前镇痛、神经阻滞、术毕镇痛及术后镇痛等多模式镇痛途径，镇痛效果显著，可减轻患者的手术应激，加速术后康复[17]。

4·2 自控静脉镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）

PCIA 能够有效保障以接近最低有效浓度的镇痛药物发挥较为显著的镇痛作用。PCIA 具有操作简单、适用范围广及镇痛效果显著等一系列优势。针对性用药可以大幅提升患者的术后舒适度与恢复质量，使其能够早日恢复正常的机体功能。PCIA 既适用于术后镇痛，也在临床癌痛的治疗方面发挥了较为显著的作用，现阶段其适用范围逐渐扩展至妇科开腹手术、腹腔镜手术等多种类型手术的术后镇痛中。镇痛泵内可单一用药，也可以多种药物联合使用。临床研究显示，联合用药作为常用的镇痛方式，可以在满足镇痛需求的基础上减少镇静过度、恶心呕吐等不良反应的发生[16]。开展PCIA 时，一般情况下由麻醉医师在单次负荷剂量注入后与镇痛泵进行连接。目前，临床上多采用电子镇痛泵、一次性镇痛泵等作为常用镇痛泵类型。

4·3 PCEA

PCEA 可以在保障患者获得有效镇痛效果的同时降低镇痛药物的血药浓度。该镇痛方式的应用可以提高镇痛效果，延长镇痛时间，降低恶心呕吐等不良反应的发生率。PCEA 多用于术中采用椎管内麻醉患者的镇痛管理中。由于PCEA 的镇痛效果主要作用于机体胸背以下区域，而妇科腹腔镜手术患者因建立CO2气腹的原因，肩部、季肋部疼痛感较强烈，因此PCEA 较少应用于妇科腹腔镜手术患者的术后镇痛中，相反比较适用于开腹、阴式手术的术后镇痛。

4·4 超前镇痛

超前镇痛是一种预防疼痛的方式，其主要开展于伤害性刺激产生之前，通过利用相关手段避免中枢神经和外周神经敏化，从而在较大程度上缓解手术创伤所带来的疼痛感，有效实现减轻围手术期疼痛这一目标。此外，超前镇痛可通过使用最小剂量的镇痛药物减轻患者围手术期的疼痛感，提高其舒适度。在超前镇痛中，氟比洛芬酯、罗哌卡因较为常用，可以有效缓解患者围手术期的疼痛感，同时还能在合理范围内减少镇痛药物的使用剂量[18]。

4·5 腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞作为一种局部镇痛方式，具有针对性、有效性的特点。此方法是向腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注入局麻药物，从而有效减轻腹部手术创口的疼痛感。人体内的T7至L1神经前支可以作用于腹部皮肤、肌肉等感觉神经支配中，而这些神经均通过腹壁外侧，由筋膜平面向腹壁前侧延伸，并对腹前外侧壁各肌层进行沿途支配，同时也对沿途区域的皮肤进行相应支配。腹横肌平面阻滞的应用可以有效简化镇痛操作环节，并发挥显著的镇痛作用。相关研究指出，在妇科腹腔镜手术围手术期使用腹横肌平面阻滞技术，可以减少阿片类药物的用量，并有效缓解机体疼痛感，减少腹腔镜手术后机体炎性因子的释放，有利于患者术后疼痛的减轻，促进其康复，从而提高患者及其家属的接受度与满意度[19-22]。

5 小结

近年来随着医疗技术的发展，腹腔镜手术也随之更新与优化。妇科腹腔镜手术的开展可以在尽量减轻对患者机体损害的同时达到有效治疗的目的，但术后疼痛会对患者的身心恢复产生不利影响。选择科学有效的镇痛药物和镇痛方法可以缓解妇科腹腔镜手术患者的围手术期疼痛。目前，临床多采用阿片类药物、NSAIDs 和局部麻醉药物进行妇科腹腔镜手术的围手术期镇痛，镇痛方式主要选择多模式镇痛、PCIA、PCEA、超前镇痛和腹横肌平面阻滞等。相信随着医学的发展以及外科手术技术的进步，会出现更多更为先进的围手术期镇痛方案，从而为广大妇科腹腔镜手术患者带来福音。